邹平山东民生新能源有限公司“5·4”一般火灾事故调查报告docx

邹平山东民生新能源有限公司“5·4”一般火灾事故调查报告          2021年5月4日8时左右，邹平市山东民生新能源有限公司对外出租的厂区发生一起火灾事故,造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失197.31万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，5月4日下午，邹平市政府成立了由邹平市应急局、公安局、总工会、消防救援大队等部门单位组成的山东民生新能源有限公司“5·4”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），邀请邹平市纪委监委参加，并聘请行业领域内专家参与，依法依规对事故进行调查处理。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、专家论证、询问人员、调阅资料等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。邹平市纪委监委积极参加事故调查组有关会议，根据事故调查组移交的线索，经过深入调查，依规依纪对相关责任人和责任单位提出了处理意见。一、基本情况(一)涉事单位基本情况山东民生新能源有限公司（以下简称民生新能源）成立于2009年9月17日，统一社会信用代码为：9137162669444224N,登记日期为2021年4月26日，注册资金3600万元，位于邹平市九户镇九户村，法人代表为高本能，经营范围：一般项目：新兴能源技术研发；石油制品销售（不含危险化学品）；润滑油销售；橡胶制品销售；机械设备销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；建筑材料销售；五金产品批发。该公司有南北两个厂区，两个厂区相对独立，中间隔孙章路，直线距离约500米，事故发生在北厂区。（二）事发厂区基本情况民生新能源北厂区建成于2009年9月，从成立到2010年底，主要生产硫酸镁、调和汽油，后该厂区一直处于停产闲置状态。2014年3月23日，民生新能源将北厂区租赁给来自东营的黄防个人，租赁合同约定以民生新能源营业执照核准的经营范围为准，租赁期限自2014年4月1日起至2019年3月31日。2019年3月31日到期后，又签订租赁合同，租赁期限自2019年4月1日起至2021年3月31日止，后口头约定继续租赁。2014年4月，黄防承包该厂区后，先后购置3个加温罐、4个搅拌罐、1台700KW导热油炉，生产颜色较好的润滑油基础油。2016年，因市场原因，开始生产低端的润滑油基础油。2016年底至2020年上半年，该项目基本处于半停产状态。2020年下半年至事故发生时，一直处于停产状态。（三）生产工艺流程润滑油基础油生产工艺为将减线油（指原油减压蒸馏塔产出的油，是生产润滑油的基础原料，依据沸点的不同主要分为一线到四线，沸点越来越高，闭杯闪点>100℃）加热、静置，沉淀出杂质后，制得产品润滑油基础油（2017年8月，民生新能源委托科标检测（青岛）测试中心对生产出的润滑油基础油进行检测，闭杯闪点>93.0℃，不属于易燃液体）。（四）现场勘验情况经现场勘验，压滤车间东侧2个成品卧罐过火变形损毁严重，南侧靠墙成品卧罐东侧罐口附近有大量流淌凝结的减线油。压滤车间管道泵阀门已经拆除，压滤车间至成品卧罐的管线（管道直径约80-90mm，顺南墙铺设，稍矮于南墙顶端）已经气割断开，在靠墙成品卧罐南侧附近发现气焊枪。原料罐区南侧储罐过火变形，靠近冷却水池2个储罐罐底受损变形严重。加温罐及连接管线都已烧塌，靠近加温罐的东侧车间屋顶烧毁。（五）事故发生时段天气情况5月4日8时邹平市九户镇天气情况：12℃；2分钟平均风向：西；2分钟平均风速：2.8米/秒（二级）；小时内极大风速：5.2米/秒（三级）；小时内极大风速的风向：西北；小时内极大风速出现时间：7:26。二、事故发生经过、应急救援及报告情况（一）事故发生经过为扩大生产规模，降低生产成本，黄防计划增加搅拌罐数量并对原有搅拌罐管线进行拆除改造。2021年4月30日，黄防从外地购进4个搅拌罐，准备进行装置改造作业。5月1日至3日，黄防安排工人加高了搅拌罐罐腿，拆除压滤车间搅拌罐阀门，并雇佣吊车将搅拌罐竖立于压滤车间东侧。5月4日早上7时，黄防安排张士春、黄爱民、杜华、高本友等人将连接压滤车间和2个成品卧罐的碳钢管道（位置在南墙处，稍低于墙头，直径约80-90mm,长期废置，未曾清理）拆除，张士春骑在南墙使用气割枪自西向东将碳钢管道割为每段8-9米，黄爱民、杜华、高本友负责将张士春割下的管道搬运至厂区空地，黄防在压滤车间组织工人焊接搅拌罐罐腿支架。8时左右，身在压滤车间的黄防听到“噗”的一声，跑出压滤车间后发现张士春割管道的地方起火，火势迅速增大，快速蔓延至原料罐区和加温罐区。张士春被成品卧罐爆燃产生的气浪冲击至南墙外后自行离开，在成品卧罐附近负责搬运管道的黄爱民、杜华烧伤致死，高本友烧伤后被送往九户镇卫生院简单救治，后被120救护车送往济南九六〇医院进行治疗。（二）应急处置及事故报告情况事故发生后，黄防让门卫董胜坤拨打119报警，董胜坤因紧张一直未正确拨打119，后附近群众于8时8分拨打了119、120电话。九户镇值班人员发现民生新能源北厂起火后，立即报告值班领导，随后九户镇启动应急预案，安排值班人员立即赶往事故现场，疏散附近群众，全力配合消防、公安、应急等部门开展现场救援工作。8时15分，邹平市公安局指挥中心接邹平市消防救援大队事故通报后，立即向邹平市委、市政府汇报了事故有关情况。接到报告后，市委、市政府主要领导第一时间组织应急、公安等部门赶赴现场，开展事故应急处置工作。8时32分左右，邹平市消防救援大队救援人员到达现场，先后调动14辆消防车、68名指战员，通过采取冷却降温、抑爆控火等科学施救措施，经过3个多小时的连续奋战，11点40分左右，现场明火被扑灭。9时58分，邹平市应急管理局向滨州市应急局书面报告事故情况，并随后电话直报省政府安委会办公室。滨州市政府、滨州市应急局领导接到事故报告后，立即赶到事故现场，指导开展事故抢险救援和善后处置工作。三、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的直接原因黄防组织张士春在长期废置但残留减线油的管线上从事气割作业时，高温火焰点燃残留的减线油，后窜入与管道相连的成品卧罐（内存有8-10吨减线油），导致发生爆燃着火，是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1.黄防法治意识淡薄，非法组织生产活动，盲目蛮干、冒险作业。（1）非法组织生产活动。黄防法治意识淡薄，租赁厂区后，违反合同约定（民生新能源一直未将润滑油基础油生产列入营业执照许可事项），长期非法从事润滑油基础油生产经营活动。（2）安全意识淡薄，违章指挥、冒险作业。黄防在明知管线内和成品罐内存有减线油的情况下，未进行安全风险辨识，未采取置换、设置盲板等安全防护措施，强令工人从事动火作业，对生产现场缺乏有效的安全管理，安全隐患突出。2.民生新能源安全生产主体责任不落实。（1）民生新能源将厂房出租给不具备安全生产条件的个人，未签订专门的安全生产管理协议，以包代管，长期放任承包方黄防非法从事生产经营活动。（2）执行停产指令不到位。对镇政府下达的停产指令书执行不到位、不彻底（九户镇自2019年7月9日到2021年1月13日，先后4次向该企业下达了《停产通知》，要求停止一切生产经营活动）。3.属地安全监管责任落实不到位。九户镇落实属地打非责任不力，对民生新能源北厂区非法生产行为监督检查不到位，虽多次下达停产通知，但对民生新能源落实情况督促不力，致使企业仍处于时停时开状态。落实大排查、大整治工作不到位，自2021年1月12日开始，我市对大排查大整治工作进行了多次安排部署，并针对“五一”节日期间安全生产工作进行了重点安排，但九户镇未及时检查发现并制止其改造生产设备并从事动火作业的行为。4.部门监管责任落实不到位。邹平市市场监管局，履行部门监管职责不到位，对企业经营事项监管缺失，致使民生新能源长期处于超范围生产经营状态。（三）事故性质经调查认定，山东民生新能源有限公司“5.4”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》《山东省安全生产条例》等法律法规规定，对有关单位和人员处理建议如下：（一）对有关责任人员的处理建议1.已经采取司法措施人员黄防，民生新能源北厂承租人，因涉嫌重大责任事故罪，已被邹平市公安局刑事拘留,建议司法机关追究其刑事责任。2.建议给予行政处罚人员（1）高本能，民生新能源法定代表人，未有效履行法定职责，将厂房出租给不具备安全生产条件的个人，以包代管，放任承包方非法从事生产经营活动，对承包单位的安全生产工作管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由邹平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其处上一年收入30%的罚款，并提请上级部门撤销其主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。（2）张宗山，民生新能源安全管理员，未认真履行安全管理职责，未认真定期检查本单位的安全生产状况，未及时制止和纠正黄防组织实施的违章冒险作业行为，对事故发生负有重要责任。建议由邹平市应急局依据有关规定，提请上级部门撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。3.建议给予组织处理人员（1）赵远安，中共党员，九户镇经济发展办公室副主任，对民生新能源安全监管、检查工作落实不到位，未及时发现民生新能源北厂存在的安全问题，并督促其整改到位；对落实停产情况监督不力。对事故的发生负有重要责任，建议对其作出免职处理，鉴于赵远安患病住院治疗，待其身体条件允许后再调查处理。（2）陈凯，中共党员，九户镇应急办副主任，未认真履行安全生产监督检查职责，工作浮于表面，对民生新能源非法出租及落实停产指令监督检查不到位、督促落实不力。对事故的发生负有重要责任，建议邹平市纪委监委对其给予政务记过处分。（3）张玉涛，中共党员，九户镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作，对应急办开展安全生产监督检查工作督促、指导不到位。对事故的发生负有重要责任，建议邹平市纪委监委对其进行诫勉谈话。（4）王平，中共党员，九户镇镇长，贯彻落实上级部门安全生产工作部署要求不力，对分管领导和应急办未认真履行安全生产监督职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议邹平市纪委监委对其进行诫勉谈话。（5）孙美荣，中共党员，九户镇党委书记，打非治违第一责任人，贯彻落实上级安全生产决策部署和党政同责、一岗双责的工作要求不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议邹平市委对其进行批评教育。（二）对有关责任单位的处理建议1.民生新能源安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由九户镇政府予以取缔；建议由邹平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。2.九户镇党委、政府，落实属地安全监管责任不到位，履行属地打非责任不力，对事故发生负有重要责任，责成九户镇党委、政府向邹平市委、市政府作出深刻检查。3.邹平市市场监管局履行部门监管职责不到位，对企业长期超范围生产经营活动监督检查不力，对事故发生负有重要责任，责成邹平市市场监管局向邹平市政府作出深刻检查；建议邹平市安委会对邹平市市场监管局负责人进行约谈。五、防范措施建议针对本次事故暴露出的问题，为认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任及属地监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：（一）深刻吸取事故教训，全面落实企业主体责任。各生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，要严格审查承租单位和个人的安全生产条件，将承包单位及其项目纳入本单位安全管理体系，实行统一管理，坚决杜绝非法违法转出租，严禁“一租了之”、“以租代管”等行为。生产经营单位要与承包单位、承租单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，认真开展日常隐患排查治理活动，及时消除事故隐患，保证安全生产。要严格特殊作业管理，认真审查特种作业人员证件，对作业设备、安全设施设备、个体防护设备、人员状态、现场安全状况、应急处置装备进行检查和确认后方可开展作业，要严格执行安全规程和技术措施，并安排专人进行现场监护。（二）强化责任意识，加强属地安全监管。各镇街 、开发区要进一步提高政治站位，认真履行安全生产属地管理责任，加强对安全生产工作的组织领导，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，进一步配齐配强安全生产监管队伍，夯实安全生产基层基础。要强化“打非治违”工作力度，深入摸排闲置厂房非法违法出租行为，重点对因破产重组闲置厂房出租等生产经营单位，因环保、转型升级、打非等长期停产停业但仍存在生产经营设施设备的“僵尸企业”等进行排查摸底，建立重点监管对象清单，确保无一遗漏，对合规合法的生产经营单位加强监管，对非法的生产经营单位采取断水、断电、清原料、清设备、清场地等强力措施督促其退出市场。（三）增强安全红线意识，坚守安全底线。全市各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，狠抓部门安全生产监管职责落实，切实做好行业领域安全监管工作，以安全生产大排查大整治、百日攻坚行动为抓手，拓展安全生产三年专项整治行动广度深度，扎实开展集中整治行动，加强对外包企业安全管理的执法检查力度，严查无照无证和超许可范围生产经营行为，对发现的非法违法行为，依法依规严肃处理，切实将安全生产管理责任履行到位，确保安全生产形势稳定。 山东民生新能源有限公司“5·4”火灾事故调查组          2021年8月20日