辽宁电建机电工程有限公司“12•12”高空坠落docx

辽宁电建机电工程有限公司“12•12”高空坠落一般事故调查报告    2018年12月13日10时46分，辽宁电建机电工程有限公司(以下简称辽宁电建)林芃合报告“12月12日16时40分左右，位于金普新区登沙河东北特殊钢集团股份有限公司(以下简称东北特钢集团)厂区内，辽宁电建在配合高压铁塔试压试验过程中，1名工人从高处坠到地面，送医院经抢救无效死亡。              依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等法律法规，大连市人民政府成立由原市安监局、市纪委监委、市总工会、市公安局内保支队组成的“12•12”一般事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币125万元。现将事故调查情况报告如下：                         一、事故发生单位和作业现场及人员的基本情况               （一）单位基本情况               1.辽宁电建：2018年9月25日在大连市甘井子区市场监督管理局取得《营业执照》(三证合一)；法定代表人：殷国勋；成立日期：1992年11月5日；营业期限：1992年11月5日至长期；经营范围：电力工程施工（电力承装、承修、承试）；机电安装工程施工；水利工程施工；市政公用工程施工；建筑智能化工程施工；城市及道路照明工程施工；道路工程施工；管道工程施工；钢结构工程施工；通信工程施工；消防设施安装工程施工，建筑装修装饰工程施工；环保工程施工；供电技术开发及相关技术咨询服务；售电业务；工程勘察设计；工程监理；机电设备、建筑材料、五金商品的销售；机电设备现场测试、现场维修、租赁；物业管理；国内一般贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。              持有辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（辽）JZ安许证字〔2014〕2014001239），有效期自2017年8月6日至2020年8月5日；持有国家能源局东北监管局颁发的承装（修、试）电力设施许可证，许可证编号：2-1-02317-2015，有效期自2018年7月13日至2021年7月12日止；持有大连市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（统一社会信用代码（或营业执照注册号）：91210200118380627X），有效期自2017年4月14日至2021年3月18日。                         （二）12月12日施工现场及作业基本情况               12月12日，大连电力建设集团有限公司（以下简称大连电建）在东北特钢集团炼钢总降66千伏变电所10号钢管杆塔下对马炼右T线C项、A项、B项电缆分别进行耐压试验，辽宁电建负责登10号钢管杆塔，将试验连接线分别接到试验的C项、A项、B项电缆头上，配合试验。                         （三）死者情况               谢东冰，男，汉族，1976年4月12日出生，住址：辽宁省大连市沙河口区富华街24号4-7-2，辽宁电建临时雇佣人员。                         （四）合同签订及作业票办理情况               1.2018年11月30日, 辽宁电建与东北特钢集团签订了《马炼右T线电缆中间头维修》承揽合同（编号DFWA180182）。               2.2018年11月15日,东北特钢集团与大连电建签订了《66KV电缆交接试验委托试验合同》。               3.2018年12月12日,辽宁电建办理了《高处作业票》（序号：DL06-01-0），现场作业人为张德红，监护人为谢东冰，负责人为林芃合。                         （五）10号钢管杆塔情况               10号钢管杆塔为66千伏输电线塔，塔高约25米，C项横担距地面约14米。                         二、事故发生经过、救援、善后处理情况               （一）事故发生经过               2018年12月12日11时20分左右，辽宁电建配合大连电建进行电缆耐压试验，办理高空作业票后，临时雇佣的高空作业人员张德红和监护人谢东冰两人依次登上东北特钢集团炼钢总降66千伏变电所10号钢管杆塔C项横担处，张德红从软梯下到C项电缆头工作面处，把试验连接线接到C项电缆头上，两个人返回到地面。15时30分左右，大连电建进行C项电缆试验结束后，张德红和谢东冰再次登上10号钢管杆塔，张德红从软梯下到C项电缆头工作面处，将试验连接线从C项电缆头上拆除，谢东冰用长绳把试验连接线拽到A项电缆处，张德红负责连接C项电缆与线路引线。谢东冰将试验连接线往A项电缆头上接，16时30分左右谢东冰从10号钢管杆塔掉到西侧地面上。                         （二）事故救援情况               在试验现场围栏外的辽宁电建现场负责人林芃合看到谢东冰掉下后，立即让东北特钢集团动力厂供配电车间变电运行专工王仁峰打急救和报警电话，同时向辽宁电建工程部部长殷国周报告，并报安监部门。接到报告后，辽宁电建和东北特钢集团马上启动应急预案，有关领导赶到现场组织清理现场通道，开展应急处置，16时45分左右东北特钢集团厂内120急救车赶到现场，林芃合和张德红立即跟随120急救车将谢东冰送往大连市金州区第二人民医院抢救，17时左右经医院抢救无效死亡。                         （三）事故的善后处理情况               事故发生后，辽宁电建已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。                         三、事故发生的原因及性质               事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。                         （一）直接原因               谢东冰蹲在10号钢管杆塔C相横担上将试验连接线连接到A项电缆头上，起身站立时造成身体不稳，由于所佩戴的安全带未采取措施悬挂在承重物件上，不慎从10号钢管杆塔上跌下，是造成事故发生的直接原因。                         （二）间接原因               1.《高处作业票》（序号：DL06-01-0）明确谢东冰为现场作业监护人，但谢东冰违反《高处作业票》规定擅自登上10号钢管杆塔C项横担处从事接线作业，辽宁电建未及时发现并制止谢东冰违规从事接线作业。               2.辽宁电建未对临时雇佣人员张德红开展安全教育培训。               3.辽宁电建公司主要负责人未到辽宁电建在东北特钢集团施工现场进行安全检查。               4.辽宁电建未明确配备专职或者兼职的安全生产管理人员。                         四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议               （一）对事故责任单位的处理建议               辽宁电建安全管理不到位，未及时发现并制止谢东冰擅自登上10号钢管杆塔C项横担处违规从事接线作业，违反《高处作业票》（序号：DL06-01-0）规定；安全管理人员配备不足，未明确配备专职或者兼职的安全生产管理人员，违反《安全生产法》第二十一条“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”的规定；安全教育培训不到位，未对临时雇佣人员张德红开展安全教育培训，违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予辽宁电建罚款人民币20万元。                         （二）免于责任追究人员               谢东冰，安全意识不强, 作为监护人，违反《高处作业票》（序号：DL06-01-0）规定，在监护过程中未经许可擅自登10号钢管杆塔从事接线作业，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，故不予追究。                         （三）建议给予经济处罚人员               殷国勋，辽宁电建法定代表人，公司安全生产第一责任人，未认真履行《安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的职责，没有到辽宁电建在东北特钢集团施工现场进行安全检查，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予殷国勋按照上年度收入30%的罚款，即人民币17838元。                        （四）建议企业处理事故中负有责任的人员               林芃合，辽宁电建承包东北特钢集团马炼右T线电缆中建投维修项目现场负责人，现场管理不到位，未及时发现并制止谢东冰违反《高处作业票》（序号：DL06-01-0）规定，擅自登上10号钢管杆塔C项横担处从事接线作业问题，对事故发生负有责任。               依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议辽宁电建依据公司相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报大连市应急管理局。                         五、事故防范的措施建议               1.辽宁电建立即对公司人员开展事故警示教育,让全体员工深刻吸取违章作业造成事故的教训，分析事故原因，找准自身存在的不足和漏洞，举一反三，对症下药，制定有效管理办法和事故防范措施，真正做到“杜绝违章、远离事故”。               2.辽宁电建要加强安全管理机构建设，明确配备专职或者兼职的安全生产管理人员，加大安全管理力度。强化施工现场安全检查，严格落实作业票、操作规程等各项安全规定。               3.辽宁电建要加强安全培训教育，组织员工学习掌握安全生产岗位职责和行业规范标准，加大临时雇佣人员安全培训，让员工熟悉岗位安全职责，熟知作业安全规定，掌握安全操作规程，提高避险能力和事故防范意识               4.辽宁电建要认真落实“安全生产四项机制”，组织开展岗位风险辨识和隐患排查治理工作，制定切实可行的风险管控措施，确保企业生产安全。               5.辽宁电建要修订完善生产安全事故应急预案，组织员工开展预案培训和演练，加强应急知识和事故防范避险能力等应急培训，让员工在工作岗位中学会规避风险，有效应对事故险情。