南充市顺庆区美如生活超市“20201215”一般中毒docx

南充市顺庆区美如生活超市“2020.12.15”一般中毒事故调查报告                    2020年12月15日11时许，在位于顺庆区平步街的南充市顺庆区美如生活超市发生一起造成1人死亡的一般中毒事故。接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定和南充市顺庆区人民政府授权，区应急管理局会同区监察委、区公安分局、区总工会和舞凤街道办事处组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。调查组通过现场勘验和多方调查取证，查明了事故发生经过、原因和性质，提出了对责任单位和责任人的处理意见和防范整改措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况名称：南充市顺庆区美如生活超市（以下简称美如超市）类型：个体工商户统一社会信用代码：92511302MA67KBF33D经营场所：南充市顺庆区平步街18号经营者：陈超颖注册日期：2020年10月20日经营范围：烟、酒、预包装食品、散装食品、水果、日用百货。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）涉事相关人员情况名称：南充市顺庆区平步街24号至32号商铺（对外简称金鸿农贸市场）实际经营人：陈春生（身份证号513723*********979）、邓刚（身份证号码512921*********871）经查，金鸿农贸市场未办理相关资质证照，实际经营人将该市场分租给20余户自然人从事农产品销售，聘请蔡晓琪从事收取租金、水电费等日常管理工作。（三）现场勘验情况1、事故地点位于南充市顺庆区美如生活超市内的封闭仓库，该仓库长约9.8米、宽约5.6米、高约2.6米、容积约为142.7立方米，该仓库无窗户、仅有一道木制门与外部相通，仓库内无排气扇等通风设施，属于有限空间。南充市顺庆区平步街18号至32号（金鸿农贸市场和美如超市）的配电箱接口均设置在该仓库内。2、事发时使用的汽油发电机生产厂家为重庆大江动力设备制造有限公司、机电型号DF9000H、机组编号070813413、功率8.5千瓦、出厂日期2013年7月。（四）死者基本情况吴亚君，身份证号码512923*********723，南充市顺庆区人，南充市顺庆区美如生活超市经营者陈超颖的母亲，死亡原因为一氧化碳中毒。（五）相关业务发包、租赁情况1、2017年12月1日，房屋所有人王晓红将位于南充市顺庆区平步街18号至32号房屋（金鸿城南区3号楼一层，以下简称金鸿农贸市场）出租给陈春生、邓刚，双方签订《房屋租赁合同》，约定租期为2018年2月1日至2025年1月31日，房屋用途为农产品超市。2、2020年9月12日，甲方四川金风玉露农业有限公司和乙方陈超颖签订《金鸿农贸市场临街商铺租赁合同》，双方约定甲方将南充市顺庆区平步街18号至22号商铺出租给乙方陈超颖用于商业经营，该商铺套内面积370平方米，租赁期限为2020年9月15日至2028年1月31日，签订合同的甲方代表人为邓刚，乙方为陈超颖。3、2020年9月15日，甲方邓刚和乙方陈超颖签订《金鸿农贸市场临街商铺租赁合同》，该合同除甲方名称和签订日期外，其余内容与9月12日签订的合同内容相同。二、事故经过、现场处置及事故赔偿情况（一）事故经过2020年12月14日，南充市顺庆区平步街18号至32号金鸿农贸市场商户听说15日该片区要停电进行电力检修。部分商户找到金鸿农贸市场管理人员蔡晓琪，要求其租用一台汽油发电机为金鸿农贸市场供电。蔡晓琪电话请示邓刚同意后，在58同城上以每天300元的价格租用发电机一台， 于15日上午8时左右送至金鸿农贸市场外。蔡晓琪招呼金鸿农贸市场内相关商户业主将发电机抬到南充市顺庆区美如生活超市内的封闭仓库，现场一名市场商户业主和陈超颖的朋友赵鹏分别将发电机接入配电箱内为金鸿农贸市场和美如超市供电。接通电源后，上述人员均离开了美如超市，美如超市经营者陈超颖的母亲吴亚君在超市内看店。（二）现场处置2020年12月15日11时50分许，陈超颖回到超市后发现其母亲晕倒在仓库内。陈超颖立即拨打110报警电话和120急救电话，随后110出警人员和120急救人员分别到达现场，120急救人员在现场对吴亚君进行抢救，吴亚君后因救治无效死亡。2021年2月7日，陈超颖到顺庆区应急管理局指挥中心报告该起事故。（三）事故赔偿情况受害者亲属和金鸿农贸市场经营人陈春生、邓刚协商未就赔偿事宜达成一致，受害者亲属表示将通过民事诉讼程序处理相关赔偿事宜。三、事故原因（一）直接原因吴亚君吸入过量一氧化碳中毒是事故发生的直接原因。（二）间接原因美如超市经营者陈超颖和金鸿农贸市场管理人员蔡晓琪在仓库内使用汽油发动机临时发电前未进行有限空间辨识，在作业过程中亦未采取通风措施和设置安全警示标志是事故发生的间接原因。金鸿农贸市场实际经营人邓刚在同意蔡晓琪租用发电机临时发电的申请后，未要求蔡晓琪提前进行安全隐患辨识，在临时发电过程中亦未进行督促检查、发现并消除安全隐患是事故发生的又一间接原因。四、事故性质经调查认定，南充市顺庆区美如生活超市“2020.12.15”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议经事故调查组讨论、分析提出以下建议：（一）美如超市，安全生产主体责任落实不到位、主要负责人安全生产管理职责履行不到位、安全风险隐患排查整治不到位，在仓库内使用汽油发动机临时发电前未进行有限空间辨识，在作业过程中亦未采取通风措施和设置安全警示标志，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条“工贸企业应当对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”、第十九条第（二）项“设置明显的安全警示标志和警示说明”的规定，对事故负有主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。（二）金鸿农贸市场实际经营人邓刚，与陈春生共同租用南充市顺庆区平步街24号至32号商铺开设农产品市场未依法办理相关资质证照，在日常经营过程中未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对从业人员安全生产教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对租用发电机进行临时发电疏于管理，对事故负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款“有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款”的规定给予行政处罚。（三）金鸿农贸市场实际经营人陈春生，与邓刚共同租用南充市顺庆区平步街24号至32号商铺开设农产品市场未依法办理相关资质证照，对从业人员安全生产教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故负有一般领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款“有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款”的规定给予行政处罚。（四）蔡晓琪在进行临时发电前对有限空间辨识不到位，对作业现场可能产生的危险有害因素估计不足，安全生产常识匮乏，对事故负有重要直接责任。建议由金鸿农贸市场实际经营人对其进行批评教育、并作出深刻检查。六、事故防范和整改措施（一）美如超市经营者陈超颖要提高安全生产知识水平和安全生产管理能力、积极排查整治各类隐患，不违章冒险作业，确保安全生产。（二）金鸿农贸市场实际经营人邓刚、陈春生要及时办理相关证照，建立健全安全管理机构、强化日常管理，教育和监督从业人员按规操作、按章作业。（三）按照安全生产工作属地监管原则，舞凤街道办事处要开展好辖区内生产经营单位的安全隐患排查治理工作，强化监督检查，采取有力措施，确保辖区内生产经营单位安全生产主体责任落实到位。 南充市顺庆区美如生活超市  “2020.12.15”一般中毒事故调查组2021年4月9日