阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡docx

阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡事故调查报告                    2020年11月6日20时左右，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场发生一起死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失为人民币壹佰陆拾万元（¥1600000元）（以下简称“11·6”死亡事故）。       事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长李谦常带领区应急管理局、区公安分局有关负责人迅速赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求北惯镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，在全区迅速开展市政设施管理行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。       依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2020年11月11日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长李谦常任组长，区府办、区应急管理局、市公安局阳东分局、区人社局、市生态环境局阳东分局、区总工会、区纪委监察委、区检察院、和北惯镇人民政府组成的“11·6”死亡事故调查组，对“11·6”死亡事故进行全面调查。事故调查组按照有关法律法规赋予的职责，通过事故现场勘验、调查询问取证，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：       一、事故基本情况      （一）涉事单位及有关人员基本情况       1、阳江市阳东区城市管理和综合执法局，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目采购人。该部门统一社会信用代码是11441723MB2C97898A，机构性质是机关，机构地址是广东省阳江市阳东区清泉路6号，负责人是林进勇。      2、广东源立实业有限公司，是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目供应商。该公司统一信用代码是914419003149214273，于2014年9月2日成立，类型是有限责任公司（自然人独资），法定代表人是冯国玲，注册资本是人民币伍仟贰佰捌拾捌万壹仟捌佰元，营业期限是长期，住所是博罗县罗阳镇罗阳二路雍华庭14号商铺（一照多址），经营范围是产销：专用化学产品（不含危险化学品）、电子产品、机电设备；污水处理技术服务、土建工程；销售、维修、安装：通用机械设备、环保设备；生活、工业污水处理设施运营；环境工程、环保工程、环保工程专业承包、污染修复；一般固体废弃物处置技术服务，特种设备代理服务、一般工业固体废弃物处理服务、生活污泥处理服务。       3、广东台泉环保科技有限公司，是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理委托方。该公司统一信用代码是91441900759214645T，于2004年3月1日成立，类型是其他有限责任公司，注册资本是人民币肆仟万元，法定代表人是谢兵，安全生产主要负责人是李祥，营业期限是长期，住所是广东省东莞市东城街道东城光明路17号2栋，经营范围是研发、生产、销售：环保设备、环保产品、水处理设备；设计、研发、安装、维修、保养；城市垃圾处理设备；环保节能技术、固体废物综合利用技术、生化肥料技术开发；环保工程；城市生活垃圾经营（清扫、收集、运输）；城市生活垃圾处置；生态环境治理；污水处理；通用设备租赁；销售：塑料再生料；水处理技术咨询服务。该公司持有《安全生产许可证》，编号是（粤）JZ安许证字〔2019〕113359，许可范围是建筑施工，有效期是2019年10月16日至2022年10月16日。      4、深圳市北齐污水运营有限公司，是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理承包运营方。该公司统一社会信用代码是91440300MA5G701R62，于2020年5月21日成立，类型是有限责任公司，法定代表人是陈丽华，住所是深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司），经营范围包括一般经营项目（污水处理及其再生利用）；劳务服务（不含劳务派遣）；工程管理服务；社会经济咨询服务；企业形象策划；企业管理咨询；市场营销策划；财务咨询；项目策划与公关服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；国内贸易代理。）和许可经营项目（以下项目涉及应取得许可审批的，须凭相关审批文件方可经营：货物进出口；技术进出口；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。）      （二）涉事单位关系情况       2019年9月18日，阳江市阳东区城市管理和综合执法局委托广东宏正工程咨询有限公司阳江江城区分公司，对“阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目”进行公开招标采购。采购项目编号是GDHZYJ（采购）2019-005，采购方式是公开招标，采购预算是人民币4675.2912万元，运营期限是三年，运营范围是阳东填埋场处理阳东区管辖范围内11个镇产生的城乡生活垃圾和经采购人同意进场处理的生活垃圾，以及各镇生活垃圾转运站产生的污水。2019年10月1日，广东源立实业有限公司经过评标委员会评审，并经过采购人确认，确定为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目中标供应商。      2019年10月21日，阳江市阳东区城市管理和综合执法局与广东源立实业有限公司签订《政府采购合同书（服务类）》，项目名称是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目，采购编号是GDHZYJ（采购）2019-005，合同编号是20191022。合同运营范围是阳东区填埋场处理阳东区管辖范围内11个镇产生的城乡生活垃圾和经甲方同意进场处理的生活垃圾，以及各镇生活垃圾转运站产生的污水。服务采用方式是该项目渗沥液的处理优先选用广东源立实业有限公司自带的一套处理规模为200m³/d的渗滤液处理设备为主，原本的处理设备为辅的方式进行，但自带的“集装箱式两级DTRO”处理设备处理渗沥液必须达到《生活垃圾填埋场污染控制标准》（GB16889）的相关规定，且在合同期满后撤离自带的“集装箱式两级DTRO”处理设备。委托服务期间自2019年10月22日至2022年10月21日止。       2019年11月8日，广东源立实业有限公司与广东台泉环保科技有限公司签订《阳东县船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理运营服务合同》，合同编号是TQ-SLY-20191108，合同处理内容是生活垃圾填埋场渗滤液和业主方要求处理的垃圾渗滤液进行运营处理服务，处理方式是业主方制定地点就地处理，合同期是2019年11月8日至2022年10月21日。      2020年6月30日，广东台泉环保科技有限公司将阳江市阳东区船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理项目交由深圳市北齐污水运营有限公司承包运营，并签订《渗滤液设备承包运营管理合同》，承包内容包括提供满足船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理量的设备；渗滤液处理设备的合格操作；渗滤液处理设备的小型维修及保养；保证渗滤液处理设备的正常运行和污水达标排放；负责按照广东台泉环保科技有限公司要求提供合格的运营人员；运营人员的岗前培训工作以及项目运营人员安全工作的管理；提供人员需按照甲方对项目的要求完成运营任务；负责处理项目上出现的所有法律纠纷问题。合同期限从2020年7月4日至2023年7月3日止，合同期限是3年。图一：阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场涉事单位关系图                           （三）事故死亡人员情况        杨春，男，汉族，45岁，广西鹿寨县鹿寨镇人，1975年1月7日出生，身份证号是45232319750107****，是深圳市北齐污水运营公司职工。       2020年8月12日，杨春与深圳市北齐污水运营有限公司签订《劳动合同》，合同期限为三年，自2020年8月12日开始至2023年8月13日结束，试用期1个月，岗位是深圳市北齐污水运营有限公司运营部门操作岗位。2020年11月6日20时10分，杨春在作业中因硫化氢中毒经阳江市阳东区人民医院抢救无效死亡。11月10日，杨春遗体在阳江市阳东区殡仪馆火化。    （四）事故现场情况       1、事故现场勘察情况       事故发生现场位于阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场东南边的污水处理系统一号机一号曝气柜面，杨春当时倒下的位置位于一号曝气柜的西南末端位置。由于该垃圾填埋场渗滤液处理采取“集装箱式两级DTRO”处理设备，一号曝气柜由货运集装箱改装而成。该箱长12.1米，宽1.5米，高2.8米，内部储存有体积约38.25立方米渗滤液。       2、事故现场环境检测情况       2020年11月6日23时20分，深圳市北齐污水运营有限公司职工王坤手持品测PT40便携式四合一气体检测仪（制造公司：东莞市品测电子科技有限公司）到事故现场进行气体检测，检测仪显示事故现场可燃气0%LEL，氧气20.9%VOL，硫化氢294PPM，一氧化碳40PPM。依据《工业场所有害因素职业接触限值 第1部分:化学有害因素》（GBZ2.1—2019）的标准，事故当晚硫化氢的浓度超出职业接触限值最高值（10mg/m³）约45倍，一氧化碳气体未超过《工业场所有害因素职业接触限值第1部分:化学有害因素》（GBZ2.1—2019）的要求。       2020年11月7日，阳江市阳东区应急管理局依法责令将阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场立即停止使用、从危险区域撤出作业人员、停止使用相关设备、设施、立即停止作业（施工）、暂时停产停业等现场处理措施。2020年12月14日，阳江市生态环境局阳东分局委托广东贝源检测技术股份有限公司对事故现场进行环境检测，并出具《检测报告》（编号：贝环境检测MB字（2020）第11095-1号）。根据《报告》的气象要素记录表显示，检测点位位于曝气池上方，采样时间段为19：27-20：27，气温是14.8-14.9℃，气压是102.19-102.21kPa，主导风向是北风，风速是1.8-2.0m/s，天气状况是阴。根据《报告》的环境空气检测结果显示，甲烷（均值）是1.51mg/m³，体积浓度比是2.1×10-4%，总烃（均值）是3.11mg/m³，硫化氢是1.30mg/m³，氨是0.98mg/m³。由于垃圾填埋场自11月7日起呈停产停业状态，所以上述气体均未超过《工业场所有害因素职业接触限值第1部分:化学有害因素》（GBZ2.1—2019）的要求。    二、事故发生经过及应急处置情况     （一）事故发生经过       2020年11月6日20时，深圳市北齐污水运营有限公司操作员黄朱发和杨春一起上晚班（每天值班是两班倒，白班是早上8时至晚上20时，晚班是晚上20时至明早8时）并与白班工作人员进行交接后，操作员杨春未佩戴防毒面具等劳动防护用品独自一人对阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理设备进行巡查。20时10分，同样未佩戴防毒面具等劳动防护用品黄朱发去找杨春，发现杨春以仰躺的姿势已经倒在污水处理系统一号曝气柜上，其头部位置靠近在一号曝气柜开口防护网处。随即黄朱发呼叫在附近作业的主管王坤和操作员邓庭过去把杨春抬到距离一号曝气柜20米左右的配电房门口。当时杨春已经没有呼吸和心跳，王坤对杨春进行人工呼吸和心肺复苏急救，黄朱发拨打120急救电话。21时左右，阳江市阳东区人民医院的救护车以及救护人员赶到现场对杨春进行急救。21时40分左右，杨春经阳江市阳东区人民医院急救医生证实抢救无效死亡。22时左右，北惯派出所民警接报到达事故现场，并开出《死亡证明》，死亡原因是工作中硫化氢中毒意外死亡。   （二）应急处置情况       接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长李谦常立即带领区应急管理局、市公安局阳东分局及北惯镇政府等有关单位有关负责人相继赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，由常务副区长李谦常任组长，下设综合组和稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由区公安、应急、检察、纪委监察委等部门开展调查取证工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。   （三）善后处理情况事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及区应急管理局、市公安局阳东分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。2020年11月9日，杨春家属与广东源立实业有限公司、广东台泉环保科技有限公司、深圳市北齐污水运用有限公司在阳江市阳东区有关职能部门及北惯镇政府的调解下，签订了《船尾石填埋场11.6事故的一次性赔偿四方协议书》，由广东源立实业有限公司一次性垫付人民币壹佰陆拾万元（¥1600000元）给死者家属。11月10日，杨春遗体在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当，目前，“11·6”死亡事故并未在社会造成不良影响。    三、事故原因和性质   （一）直接原因       阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场一号曝气柜中的渗滤液的硫化氢气体逸出且浓度严重超标，操作员杨春没有佩戴防毒面罩等劳动防护用品确保自身安全的情况下，独自到垃圾填埋场一号曝气柜上进行日常巡查，没有按照《生活垃圾卫生填埋场运行维护技术规程》（CJJ93-2011）中的规定采取防范措施，吸入严重超标的硫化氢等气体致使中毒窒息死亡，是造成事故发生的直接原因。    （二）间接原因        1、深圳市北齐污水运营有限公司未依法全面履行安全生产管理职责。     （1）作业现场安全生产管理缺失。一是作业人员严重缺乏安全意识和安全常识，没有佩戴符合规定的劳动防护用品违规实施作业且单独作业；二是作业人员违章指挥，未严格执行《生活垃圾卫生填埋场运行维护技术规程》和操作规程，在没有对一号曝气柜有毒有害气体等因素进行测试的情况下，开展日常巡查；三是现场无安全生产管理人员制止和纠正作业人员无按照使用规则佩戴劳动防护用品和违反操作规程的行为。（2）公司安全生产管理缺失。一是无督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，只在安全会议口头告知作业人员；二是无建立生产安全事故隐患排查治理制度，并将事故隐患排查治理情况向从业人员通报，对于曝气柜上硫化氢气体等检测数据没有向操作员进行通报；三是公司对作业人员安全生产教育和培训的技术交底不细、无针对性和操作性。        2、深圳市北齐污水运营有限公司主要负责人谢秋洋未依法全面履行安全生产管理职责。一是不具备与本单位所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，没有经应急管理部门等部门安全生产教育和培训，取得相应资质；二是无督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。谢秋洋作为主要负责人没有对作业现场进行督促、检查安全生产工作，无配备专职或者兼职的安全员，只安排无相应资质的作业人员实际负责项目的安全生产工作。   （三）事故性质      经调查认定，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡事故是一起因中毒窒息导致的一般生产安全责任事故。    四、事故的责任认定及处理建议      依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 第493号)等法律法规和相关规定，提出以下处理建议:   （一）建议不予追究责任单位和人员      1、杨春，深圳市北齐污水运营公司操作员。经查，杨春严重缺乏安全意识和安全常识，没有佩戴符合规定的劳动防护用品违规实施作业且单独作业，导致吸入超标浓度的硫化氢气体导致中毒窒息死亡。鉴于杨春已在事故中死亡，建议不予追究责任。       2、阳江市阳东区城市管理和综合执法局，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目采购人。2019年10月21日，阳江市阳东区城市管理和综合执法局与广东源立实业有限公司签订《政府采购合同书（服务类）》，双方约定由广东源立实业有限公司负责填埋场内安全生产和环境卫生等运营内容。鉴于阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目的安全生产工作由广东源立实业有限公司负责，建议不予追究责任。       3、广东源立实业有限公司，是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目供应商。2019年10月21日，阳江市阳东区城市管理和综合执法局与广东源立实业有限公司签订《政府采购合同书（服务类）》，合同中对项目外包没有明确约定。2019年11月8日，广东源立实业有限公司与广东台泉环保科技有限公司签订《阳东县船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理运营服务合同》，合同编号是TQ-SLY-20191108，双方约定广东台泉环保科技有限公司负责按照国家安全生产法规和行业安全生产规范，加强安全管理，建立健全各项安全管理制度，落实安全生产责任制，确保安全生产。       广东源立实业有限公司作为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场市场化运营项目供应商，委托具备污水处理资质的广东台泉环保科技有限公司，并在合同中明确各自安全生产管理职责，鉴于阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理运营服务项目的安全生产工作由广东台泉环保科技有限公司负责，建议不予追究责任。       4、广东台泉环保科技有限公司，是阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理委托方。2019年11月8日，广东源立实业有限公司与广东台泉环保科技有限公司签订《阳东县船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理运营服务合同》，合同编号是TQ-SLY-20191108，合同中对项目外包没有明确约定。2020年6月30日，广东台泉环保科技有限公司将阳江市阳东区船尾石生活垃圾填埋场渗滤液处理项目交由深圳市北齐污水运营有限公司承包运营，并签订《渗滤液设备承包运营管理合同》，双方约定由深圳市北齐污水运营有限公司按照国家安全生产法规和行业安全生产规范，加强安全管理，建立健全各项安全管理制度，落实安全生产责任制，确保安全生产。      广东台泉环保科技有限公司作为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理委托方，委托具备污水处理资质的深圳市北齐污水运营有限公司，并在合同中明确各自安全生产管理职责，鉴于阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场渗滤液处理项目的安全生产工作由深圳市北齐污水运营有限公司负责，建议不予追究责任。    （二）建议给予行政处罚单位和人员      1、深圳市北齐污水运营有限公司。该公司未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，对阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡事故负有责任，鉴于政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对深圳市北齐污水运营有限公司依法作出相应的行政处罚。      2、谢秋洋，深圳市北齐污水运营有限公司主要负责人。该公司主要负责人未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十四条的规定，对阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡事故负有责任。鉴于政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款；”的规定，对深圳市北齐污水运营有限公司的主要负责人谢秋洋依法作出相应的行政处罚。     五、事故防范和整改措施     （一）强化安全生产“红线”意识。我区各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“11·6”死亡事故教训，结合“一线三排”工作，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、应急部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。    （二）突出抓好重点行业领域的安全生产检查工作。我区各级党委、政府及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，加强对重点行业领域的安全生产检查工作，结合安全生产三年专项整治三年行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。    （三）强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。我区各级党委、政府及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训，严格按照“谁发证，谁主管，谁负责”的原则，指导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守，强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。   （四）严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位，阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则，严格追究事故单位责任，按照相关规定向社会公布事故调查报告，接受社会监督并发挥警示作用，切实做好事故教训，促进企业主体责任的有效落实。    六、事故调查组成员意见及签名表                                                                                                                                      阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“11·6”死亡事故                                                                                                                                                         死亡事故调查组（代章）                                                                                                                                                             2021年1月19日