新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”坠落事故调查报告docx

新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”坠落事故调查报告            2021年11月20日11时10分许，新疆龙腾万泰建设工程有限公司在达坂城区艾维尔沟片区停车场一水冲式平房厕所外装修时发生一起坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经达坂城区人民政府批准成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区公安分局、区人社局、艾维尔沟片区管委会组成的新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”事故调查组，对该起事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）工程情况焦煤（集团）有限责任公司厂区外公共停车场，因为没有公共厕所，造成环境污染。为方便群众，整治环境污染，焦煤集团组织新建水冲厕所工程，由焦煤集团设备工程部于2021年8月26日在欧贝-工业品供应链生态平台发布公开招标公告、竞价采购文件，参标单位有上海天德建设(集团)有限公司、中煤湖北地质勘察基础工程有限公司、新疆龙腾万泰建设工程有限公司，三家单位均符合招标文件资质要求，经评审会确定新疆龙腾万泰建设工程有限公司为中标单位，负责承担位于艾维尔沟水冲厕所的建设施工，2021年8月29日，新疆龙腾万泰建设工程有限公司与新疆焦煤（集团）有限责任公司签订项目合同，计划开工日期为2021年8月30日，合同中标金额426046.34元（税率9%），双方签订了项目安全管理协议。(二)事故相关单位基本情况新疆龙腾万泰建设工程有限公司，成立于2017年1月10日，位于新疆乌鲁木齐市头屯河区屯平南路185号（同和幸福城二期E区3号楼4号门面，注册资本5000万元人民币，法定代表人何家永，经营范围：建筑工程、市政公用工程、机电设备工程、公路工程、矿业工程、水利水电工程、炉窑工程、冶金工程的施工，节能技术的推广服务；新能源研发及推广服务；钢结构工程的承包；房屋拆迁服务；光伏、风力发电设备的销售与维修、机械设备的销售、维修、租赁；起重机安装改造维修；其他建筑金属制品制造；金属材料、建筑材料的批发零售；废旧物资回收等。新疆焦煤（集团）有限责任公司，成立于2000年12月28日，位于新疆乌鲁木齐市达坂城区艾维尔沟，注册资本87442.6281万人民币，法定代表人张伟，经营范围：煤炭的生产（仅限分支机构经营）、煤炭销售；运输服务；煤炭化工产品的生产、销售；机械加工；设备租赁；建筑材料、农副产品的销售；供热供暖；物业服务；餐饮服务；矿山技术服务。（三）事故相关个人基本情况1、新疆龙腾万泰建设工程有限公司 何家永何家永，男，汉族，现年48岁，河南省固始县人，系新疆龙腾万泰建设工程有限公司法定代表人。2、新疆龙腾万泰建设工程有限公司 李明明李明明，男，汉族，现年37岁，河南省郸城县人，系新疆龙腾万泰建设工程有限公司艾维尔沟片区停车场厕所项目现场施工技术负责人。3、新疆龙腾万泰建设工程有限公司  朱广海朱广海，男，汉族，现年47岁，河南省宁陵县人，系新疆龙腾万泰建设工程有限公司安全负责人。4、新疆龙腾万泰建设工程有限公司  梁艳群梁艳群，现年48岁，河南省新蔡县人，系新疆龙腾万泰建设工程有限公司临时工。5、新疆龙腾万泰建设工程有限公司  王少红王少红，男，汉族，现年44岁，河南省固始县人，系新疆龙腾万泰建设工程有限公司员工，在事故中死亡。（四）事发现场勘验情况根据新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”事故调查组的安排，对新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”坠落事故调查现场进行勘查，勘查情况如下：事故发生地点为艾维尔沟焦煤集团洗煤厂西侧120米预留停车场空地上一新建水冲式平房厕所，厕所长8.4m，宽5.4m，发生事故位于厕所南侧离墙边0.5m处，墙面下部甩有部分油漆。事故发生现场共有1架人字梯，一把油漆刷、一个油漆桶、一顶安全帽。二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况（一）事故发生的时间及地点1、事故时间：2021年11月20日11时10分左右（北京时间）。2、地点：达坂城区艾维尔沟片区停车场一水冲式平房厕所。（二）事件发生的经过及救援情况2021年11月20日11时10分许，新疆龙腾万泰建设工程有限公司在达坂城区艾维尔沟片区停车场一水冲式平房厕所外装修时发生一起坠落事故，造成1人死亡。事故发生时，现场进行收尾性工作，由临时工梁艳群与死者王少红搭伙，王少红负责对厕所外墙进行粉刷涂料，梁艳群在下方负责扶梯子，安全带挂在移动的人字梯上，未规范佩戴安全帽，未系帽绳，现场安全负责人朱广海在进行室内吊顶安装，未在外看守。上午11时10分左右，王少红在站在人字梯（离墙面约0.5 m处）厕所南侧对外墙外沿进行补漆时，脚踩滑未站稳，梁艳群未扶稳，王少红连人带梯子一并摔倒，梁艳群大声呼救，安全员朱广海从厕所内跑出来，立即拨打120，将王少红送往艾维尔沟卫生院，11点30分左右，王少红经抢救无效死亡。事故发生后，区政府分管领导，区应急管理局、区公安分局及艾维尔沟片区管委会先后到达事故现场了解事故经过，安排事故查处及善后工作，并按要求向上级部门汇报事故情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况：事故造成1人死亡。（二）事故造成直接经济损失：约170万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金（抚养费）等。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1、直接原因新疆龙腾万泰建设工程有限公司现场油漆工王少红，对外墙进行墙面涂料粉刷时，因操作不慎，从梯子上摔下来，且安全意识淡薄，未按操作规程佩戴好安全防护措施，导致其从梯子上坠落死亡，是导致这起事故发生的直接原因。2、间接原因新疆龙腾万泰建设工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，生产现场安全管理不到位、对员工安全教育不到位、从业人员安全意识淡薄、安全防护措施不到位，聘请不具备安全资质的人员对现场安全进行监管，安全生产管理制度落实不到位、未认真落实安全规章制度和操作规程。在王少红对墙面进行涂料粉刷时，现场无安全人员监管，是导致事故发生的间接原因。（二）事故性质经事故调查组全面调查和综合分析，认定新疆龙腾万泰建设工程有限公司“11·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任划分及处理建议（一）建议免予责任追究的人员新疆龙腾万泰建设工程有限公司油漆工王少红，违规操作，是此次事故的直接责任人，鉴于该人已在事故中死亡。建议免于追究其相关责任。（二）对事故责任单位的行政处罚建议新疆龙腾万泰建设工程有限公司：在艾维尔沟片区停车场一水冲式平房厕所外装修作业时，未落实企业安全生产主体责任，企业生产安全管理存在漏洞，疏于安全管理与检查，聘请不具备安全资质的人员对现场安全进行监管，未建立安全生产管理制度，对员工进行安全教育培训不到位，装修过程中没有监督、教育从业人员按照安全操作规程要求进行施工作业，对事故发生负有主要责任，建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”之规定，给予新疆龙腾万泰建设工程有限公司处以33万元（大写：三十三万元）的行政处罚。何家永作为新疆龙腾万泰建设工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未督促落实公司安全培训教育工作、未督促检查本单位的安全生产工作，聘请不具备安全资质的人员对现场安全进行监管，对事故发生负有管理责任。建议由达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”之规定，给予罚款24158元（大写：贰万肆仟壹佰伍拾捌元）的行政处罚（参照个人社保记录，详见案卷）。李明明作为新疆龙腾万泰建设工程有限公司现场安全负责人，未认真履行安全生产管理职责，组织落实公司新员工入场三级安全培训教育工作不到位，对现场装修员工未履行操作规程的监管不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，给予罚款18240元（大写：壹万捌仟贰佰肆拾元）的行政处罚（参照个人社保记录，详见案卷）。六、整改防范措施建议为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工企业安全生产管理，提出如下措施建议：新疆龙腾万泰建设工程有限公司要认真吸取此次事故教训，加强现场安全管理，严格落实安全生产主体责任。对公司存在的未建立规章制度、聘请不具备安全资质的人员对现场安全进行监管、未对人员进行培训教育、未及时排查安全隐患等问题，要立即建立健全安全生产管理制度，加大监督检查力度，加强职工安全培训和教育工作，加强对隐患的排查和日常教育，杜绝此类事故的再次发生。（二）各企业要严格落实主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全事故警示教育制度，将事故警示教育纳入企业安全管理的日常工作。对照事故暴露出的问题加强隐患排查治理，加强员工安全教育培训，防范各类安全事故再次发生。（三）各监管部门、单位切实加强安全生产监管责任的落实。要深刻汲取事故教训，加强对辖区企业的安全生产进行检查，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，规范企业的生产经营行为，督促企业认真落产安全生产主体责任。七、附件附件：现场勘验