历城区“9·13”中城合一建设工程有限公司一般物体打击事故调查报告docx

历城区“9·13”中城合一建设工程有限公司一般物体打击事故调查报告          2021年9月13日14时30分左右，中城合一建设工程有限公司在融创文化体育旅游城D10地块项目进行人工搬卸玻璃作业过程中发生一起玻璃倾覆物体打击事故，事故造成2人受伤，2人死亡，直接经济损失450余万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等有关法律法规，历城区人民政府于2021年9月14日成立由区应急管理局、济南市工程质量与安全中心、区公安分局、区总工会、港沟街道办事处参加的“历城区‘9·13’中城合一建设工程有限公司一般物体打击事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院介入调查，并聘请行业技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）相关单位情况1.建设单位：济南万达城建设有限公司（以下简称“济南万达公司”），法定代表人：陈鹏；统一社会信用代码：91370112MA3DHD0618；类型：其他有限责任公司；注册资本：贰拾亿元整；成立日期：2017年4月18日；住所：山东省济南市历城区港沟街道经十路199号港沟街道办事处院内西侧103室；经营范围：房地产开发、经营。2.幕墙施工单位：中城合一建设工程有限公司（以下简称“中城合一公司”），法定代表人：刘祥东；统一社会信用代码：91370100MA3P2X1R3L；类型：有限责任公司；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2019年1月21日；住所：山东省济南市高新区世纪大道与凤凰路交汇处海信创智谷1号楼2104-1。取得建筑业企业资质，证书编号：D237234574；资质类别及等级：建筑装饰装修工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级，有效期至2025年4月15日。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许证字[2021]015034-01；许可范围：建筑施工；有效期至2024年2月13日。3.幕墙劳务分包单位：山东聚源幕墙装饰工程有限公司（以下简称“山东聚源公司”），法定代表人：王可勇；统一社会信用代码：91370125MA3REBQE33；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：三佰万元整；成立日期：2020年1月19日；住所：山东省济南市济阳区济北街道旺旺街5号南办公楼103室；经营范围：玻璃幕墙工程、建筑装修装饰工程。4.监理单位：山东鑫华远工程咨询有限公司（以下简称“山东鑫华远公司”），法定代表人：孔凡波；统一社会信用代码：91370883706351574F；成立日期：2002年4月9日；住所：山东省济南市济阳区仁风镇西街村206号；经营范围：工程项目管理、建设工程监理。取得山东省住建厅颁发的房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E137004977-4/4，有效期至2023年3月20日。（二）融创D10地块项目基本情况1.2019年12月，济南万达公司与山东鑫华远公司签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），由山东鑫华远公司负责图纸范围内全部工程内容的施工、验收及保修维护等阶段监理及配合等相关工作。2.2020年10月，济南万达公司与中城合一公司签订《中国济南市历城区万达城项目D10地块幕墙工程合同文件》，由中城合一公司负责融创D10地块1#-8#楼、S1-S4#楼及车库图纸范围内的玻璃石材线条单元体幕墙、玻璃单元体幕墙、隐框玻璃幕墙、铝合金固定窗、石材幕墙等所有外墙外饰系统的供货及安装。3.2021年5月19日，中城合一公司与山东聚源公司签订《工程劳务承包合同》，由山东聚源公司以包清工及部分材料的承包方式负责融创D10地块幕墙项目的劳务工作。（三）事故现场基本情况事故当日，D10地块项目北门幕墙北侧道路上，D10地块项目幕墙施工队伍组织劳务人员从货车上往下搬卸玻璃施工作业过程中发生物体打击事故。二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告情况（一）事故发生经过2021年9月13日13时左右，鲁A57JK5货车司机刘凯将中城合一公司从山东一线阳光玻璃有限公司购买的三个玻璃货架（第一个货架是厚度为12毫米的4160*1295的8片、4140*1295的8片、2450*905的2片、2450*885的2片、第二个是18片长2米左右小尺寸玻璃货架、第三个是13片长2米左右小尺寸玻璃，均是融创D10地块南门、北门幕墙工程施工使用）运送到D10地块幕墙项目南门口，由中城合一公司项目经理闫浩完成验货签收，由山东聚源公司带班组长杜高峰组织人员进行搬卸玻璃施工作业。D10地块幕墙项目南门口，杜高峰组织高照峰、孙训国、李兆峰、王进田和田书冬（均未经安全生产教育和培训），利用叉车完成货车上第二、第三玻璃货架玻璃卸车作业。由于叉车货叉严重变形，无法对第一个玻璃货架上的4米幕墙玻璃搬卸作业，高照峰、孙训国、李兆峰、王进田和田书冬就采取人工方式对第一货架上4米尺寸的8块幕墙玻璃、2米尺寸的2块幕墙玻璃人工搬卸放到南门。货车第一货架上剩余4米尺寸的8块幕墙玻璃、2米尺寸的2块幕墙玻璃被运送到D10地块幕墙项目北门北侧道路上，搬卸人员直接从货车上人工搬下2米尺寸的2块幕墙玻璃放到D10地块项目幕墙北门门厅位置。14时30分左右，王进田站在货车车厢上向下放4米尺寸幕墙玻璃，高照峰、孙训国、李兆峰和田书冬在货车车厢下接玻璃。在王进田放第1块玻璃过程中，车上剩余7块4米尺寸的玻璃发生倾倒，8块玻璃（每块约为150kg）一起拍在车下四人的身上。（二）应急救援及善后处置、事故报告情况事故发生后，周围工人立刻上前施救，将倾倒的玻璃抬开，并拨打120急救电话，高照峰、孙训国两人经送省立医院东院抢救无效死亡，李兆峰、田书冬送山东省千佛山医院住院治疗。目前，死者与伤者善后处理工作已处理完毕。当日15时10分左右，区应急管理局接到此起事故报告情况。（三）应急处置评估结论事故发生后，区应急管理局启动应急响应，按规定程序上报。港沟街道办事处启动应急预案，积极做好善后赔偿协调工作，没有发生次生灾害和维稳事件。区、街道办事处、相关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法。三、事故原因和性质认定（一）直接原因幕墙玻璃搬卸施工人员采取人工冒险作业方式直接从货车上往下搬幕墙玻璃，造成装运幕墙玻璃货车重心偏移、倾斜，导致货车货架上放置的幕墙玻璃整体发生倾覆是造成此起物体打击事故的直接原因。（二）间接原因1.中城合一公司未落实安全生产主体责任。未按规定设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；公司主要负责人未督促检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定幕墙玻璃搬卸的操作规程、安全施工措施；特种作业人员（高处作业）未经专门安全作业培训，未取得相应资格上岗作业；未按规定对施工现场人员进行安全生产教育和培训（全员培训）。2.山东聚源公司作为劳务分包单位未落实安全生产管理责任。现场管理人员冒险组织人员采取人工方式搬卸幕墙玻璃；未建立健全安全生产管理体系，未落实施工人员班前教育、安全交底工作。3.山东鑫华远公司履行监理职责不到位，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作。存在未督促要求D10地块项目施工单位按要求设立项目管理机构、配备专职安全生产管理人员、未要求施工单位配备专职安全生产管理人员履行项目安全生产管理工作。4.港沟街道办事处未认真履行安全生产属地管理责任，对融创D10地块项目开展监督检查工作不深入、不细致。5.济南市工程质量与安全中心对融创D10地块项目的幕墙施工单位、监理单位生产活动的安全监管责任落实不到位、不全面，未按施工安全监督要求全面落实监督管理职责。（三）事故性质经事故调查组调查认定，历城区“9·13”中城合一建设工程有限公司一般物体打击事故，是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员（1）杜高峰，山东聚源公司带班组长，冒险组织人员采取人工方式进行搬卸幕墙玻璃施工作业，造成两人死亡的严重后果，违反了《山东省安全生产条例》第十二条第一项，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急发〔2019〕43号）第四条规定，建议司法机关立案侦查。（2）闫浩，中城合一公司融创D10地块幕墙工程项目经理（项目专职安全员离职后，又履行专职安全员职责），未按要求对新入场进行搬卸玻璃作业人员进行安全生产教育和培训工作，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款规定，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第二项、《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急发〔2019〕43号）第四条规定，建议司法机关立案侦查。（二）建议给予行政处罚的人员和单位1.建议给予行政处罚的人员刘祥东，中城合一公司法定代表人，未督促检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按规定配备专职安全生产管理人员，对事故发生负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由应急管理局对其处以上一年年度收入百分之四十（4.8万元）罚款的行政处罚。2.建议给予行政处罚的单位中城合一公司未落实安全生主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款规定、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款、第二款规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由区应急管理局对其处以80万元罚款的行政处罚。（三）问责建议1.港沟街道办事处履行属地监管责任不细致，对事故发生负有属地管理责任。建议港沟街道办事处对城市管理科科长苏景泉进行批评教育，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。2.济南市工程质量与安全中心作为市属建设项目监督管理部门，对融创D10地块项目监督管理负有责任。鉴于融创D10地块项目属于市属建设工程安全监管项目，按照分级属地和管辖权限相关规定，建议由济南市住房和城乡建设局依法进行责任追究，将处理结果报市安委会办公室，并抄送历城区人民政府。（四）其他处理建议1.山东鑫华远公司履行监理职责不到位，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作。建议由济南市住房和城乡建设局在全市建筑领域范围内予以通报批评，并依法进行严肃处理，处理结果报市安委会办公室，并抄送历城区人民政府。2.山东聚源公司作为劳务分包单位未落实安全生产管理责任。未建立健全安全生产管理体系，未落实施工人员班前教育、安全交底工作，对事故发生负有责任，建议由济南市住房和城乡建设局在全市建筑领域范围内予以通报批评，并依法进行严肃处理，处理结果报市安委会办公室，并抄送历城区人民政府。五、事故防范和整改措施为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和有关行业、部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：（一）压实部门、行业和属地监管职责。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责原则，共同筑牢行业、领域安全生产防线，营造良好安全生产氛围。（二）中城合一公司要深刻汲取事故教训，落实安全生产管理人员的管理责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》要求，履行施工单位安全生产管理职责，加强劳务分包队伍管理，按要求设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，深入开展施工现场安全事故隐患排查，针对工程特点制定操作规程、安全施工措施，强化施工人员安全教育培训工作，坚决杜绝类似事故发生。（三）山东鑫华远公司要严格按照《建设工程安全生产管理条例》要求开展施工现场监理工作。必须严格按照法律、法规和工程建设强制性标准做好施工现场监理工作，加强日常巡查、巡视，深入排查各级施工单位管理人员配备情况，及时纠正施工单位作业现场冒险施工作业行为，从源头上防止和预防类似事故发生。   历城区“9·13”中城合一建设工程有限公司一般物体打击事故调查组 2021年10月28日