曲阜市八宝山氧化钙厂“44”较大中毒事故调查报告docx

曲阜市八宝山氧化钙厂“4.4”较大中毒事故调查报告         2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省政府令第236号)等规定，济宁市人民政府立即成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、曲阜市人民政府组成的曲阜市八宝山氧化钙厂较大中毒事故调查组，并邀请济宁市人民检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，同时聘请有关专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生单位的基本情况、事故发生的原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位情况事故发生单位为曲阜市八宝山氧化钙厂，该厂位于曲阜市书院街道办事处西瓦头后村，属个体工商户，经营者孔宪君，主要从事来料生产和氧化钙销售。曲阜市八宝山氧化钙厂前身为曲阜市八宝山石灰销售部，注册类型为个体工商户，注册日期为2004年7月22日，注册号：370881600023104，原工商营业执照登记经营范围为石灰销售。2016年3月22日，其工商营业执照进行了变更，注册类型为个体工商户，注册号：370881600023104，企业名称变更为曲阜市八宝山氧化钙厂，经营范围变更为来料生产和氧化钙销售。该氧化钙厂有3个半地下土立窑，从业人员不固定，最多时有十多个职工，事故发生时该厂三口窑均处于封窑状态。根据《安全生产法》第八条第二款的规定，乡镇人民政府及街道办事处负有对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查的责任，事发地书院街道办事处应履行对本办事处辖区内生产经营单位进行安全生产监督检查的责任。2015年7月1日，曲阜市安监局对书院街道办事处安监站进行了委托执法(委托执法时限到2017年12月31日)，但书院街道办事处及安监站均没有切实履行安全生产监管责任，未组织开展对该企业的安全生产执法检查，致使该企业失控漏管，长期处于安全生产监管的盲区。二、事故发生经过和事故救援情况2016年4月4日11时35分许，该企业负责人孔宪君妻子王子爱指挥5名工人(刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文)垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。事故发生后，曲阜市八宝山氧化钙厂和曲阜市120向曲阜市政府应急办、曲阜市安监局进行了报告，曲阜市政府应急办和曲阜市安监局接报告后逐级向济宁市政府应急办、济宁市安监局和山东省安监局进行了汇报。济宁市委、市政府主要领导高度重视，立即作出重要批示，要求查清事故原因、做好事故善后工作。曲阜市委、市政府和济宁市安监局积极组织事故救援，妥善处理善后工作，确保了社会稳定和人民群众利益得到最大程度的保障。三、事故发生的原因和事故性质经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高；进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。①企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳；在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚；该企业隐患排查不到位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。②企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。③企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大(四个死者中有三个年龄超过60周岁)，且文化程度较低；企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。④企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立安全生产管理制度；未与员工签订正式劳动合同；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展职业卫生防护工作。①曲阜市书院街道办事处西瓦头后村村委会虽与书院街道办事处签订了安全生产责任书，但是未按责任书规定，安排专人负责村级安全生产工作，该村安全生产隐患排查不到位，没有在办事处组织的各项安全生产隐患排查治理活动中，排查出该企业存在的安全生产隐患和违法违规行为。②曲阜市书院街道办事处安全生产网格化管理落实不到位，没有将该企业纳入办事处网格化实名制管理范围，致使该企业长期失控漏管；在办事处组织的安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动中，也没有将该企业纳入“一镇一册”范围，致使该企业处于安全生产监管的盲区。③曲阜市安监局作为曲阜市政府安全生产综合监督管理部门，对书院街道办事处安监站安全生产网格化管理指导检查不到位，对该办事处安全生产网格化未全覆盖存在失察行为，在全市组织的安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动中，未认真组织乡镇安监站全面开展安全生产隐患大排查。④曲阜市人民政府对《曲阜市人民政府安全生产责任制规定》督导落实不到位，对部门和乡镇落实安全生产“三个必须”和“网格化”监管不到位，对小微企业和个体工商户安全生产属地监管责任落实不力。经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议孔宪君，男，56岁，身份证号：37082319601105301X，家庭住址：曲阜市书院街道西瓦头后村4巷17号，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人，组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。1.陈桂清，中共党员，系曲阜市书院街道办事处企业办主任、安监站站长，负责全镇的安全生产综合监督管理工作，在书院街道办事处组织开展的企业安全生产隐患大排查活动中，排查不细致、不彻底，没有排查到该事故发生单位，没有将其纳入安全生产监督管理的范围，对事故发生负有直接领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其记过处分。2.孔磊，中共党员，系曲阜市书院街道办事处党工委委员、副主任，分管工业经济、安全生产工作，对全镇安全生产工作监管不到位，对安监站履职情况领导监督不到位，对事故发生负有主要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予其行政记过处分。3.孔德民，中共党员，系曲阜市书院街道办事处主任，负责书院办事处全面工作，办事处安全生产第一责任人，在书院街道办事处党工委书记朱亚峰脱产到山东省财政厅挂职期间主持书院街道办事处党工委全面工作，对书院街道办事处安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予其行政警告处分。曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。建议由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚；依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，建议由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，建议曲阜市人民政府依法对其实施关闭。1.曲阜市书院街道办事处西瓦头后村，作为事故发生所在地行政村，对本村辖区内企业安全生产隐患排查不到位，没有全面履行属地安全生产监督管理责任，建议由书院街道办事处依照该村与街道办事处所签订的安全生产责任书，对该村实行一票否决。2.曲阜市书院街道办事处，安全生产网格实名制管理落实不到位，安全生产隐患排查不到位，未认真落实属地监管责任。建议责成书院街道办事处向曲阜市人民政府作出深刻检查，在全市范围内通报批评。依据《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十六条第二款之规定，取消评先树优资格。3.曲阜市安监局，负责曲阜市安全生产综合监督管理工作，在全市组织的安全生产隐患大排查、快整治、严执法活动中，安全生产隐患排查不到位，未认真组织乡镇安监站全面认真开展大排查，致使八宝山氧化钙厂失控漏管。建议责成曲阜市安监局向曲阜市人民政府作出深刻检查。4.曲阜市人民政府，作为事发地人民政府，未全面落实安全生产的属地监管责任，安全生产监管存在盲区和薄弱环节，辖区内发生较大生产安全责任事故，建议责成曲阜市人民政府向济宁市人民政府作出书面检查。五、事故防范和整改措施(一)曲阜市书院街道办事处要认真吸取事故教训。要进一步完善落实各项安全生产工作制度，认真贯彻落实安全生产法律法规和上级政府关于安全生产的工作要求，严格落实安全生产网格化管理措施，对辖区内企业包括个体工商户等开展全面排查梳理，切实做到不留死角，杜绝失控漏管问题。对构成行政处罚的企业要依法移交有关职能部门实施行政处罚，对非法和不符合安全生产条件的企业要依法组织实施关闭，督促企业切实落实安全生产主体责任，促进街道办事处安全生产形势稳定好转。(二)曲阜市人民政府要深刻吸取事故教训。要深入贯彻落实习总书记关于安全生产工作的一系列指示精神，坚持安全生产工作的红线意识和底线思维，认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”，督促部门和乡镇贯彻落实安全生产有关法律法规；要立即组织开展一次全市安全生产大检查活动，举一反三，认真排查事故隐患，彻底摸清辖区内企业底数。各乡镇要逐一排查辖区内小微企业和个体工商户，逐一登记造册，全部纳入监管范围，明确监管的部门和责任，明确重大危险因素和管理办法，坚决消除安全生产监管的盲区和漏洞。同时加大政策引导和政府支持力度，促进小微企业规范发展和转型升级。(三)全面落实企业安全生产责任制。全市各有关企业要认真吸取事故教训，认真抓好安全生产主体责任落实，认真开展隐患排查治理，扎实开展企业员工的安全教育培训，特别是加强重大危险因素知识教育培训，加强员工的事故辨识、安全防范和自我保护能力，落实重大危险因素的排查组织，做到有检查、有记录、有处理、有落实，对涉及有限空间作业的，要严格落实有限空间作业操作规程，为员工按标准配备劳动防护用品，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。(四)切实强化政府的安全监管责任。全市各级各有关部门要认真组织开展冶金等工贸行业有限空间执法大检查工作，督促企业严格落实《有限空间安全作业五条规定》。国土、环保、公安、供电等部门加强联合执法检查，特别是要针对小石灰窑、砖瓦窑等个体工商户企业的安全检查，要制定可行的检查方案，持续排查和整治安全隐患，加大对非法违法石灰窑、砖瓦窑等个体工商户的打击治理力度，确保检查取得扎实成效；各县市区、各乡镇人民政府要认真落实安全生产属地监管责任，不断强化和创新安全生产监管措施，要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，明确和强化各部门的监管范围和职责，要认真组织开展企业风险分级管理、隐患排查治理活动，加大对企业安全监管和执法力度，要确保本辖区内企业排查到位、执法到位、不留死角。