淄博绿源建材有限责任公司 “5·4”坍塌事故调查报告docx

淄博绿源建材有限责任公司 “5·4”坍塌事故调查报告  2020年5月4日23时2分，位于张店区湖田街道湖罗路5号的淄博绿源建材有限责任公司发生一起坍塌事故，造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失255万元。事故发生后，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请相关专家成立专家组对事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）淄博绿源建材有限责任公司淄博绿源建材有限责任公司（以下简称：绿源公司），位于淄博市张店区湖田街道湖罗路5号，成立于2007年4月，系有限责任公司，主要从事水泥和水泥熟料的生产，法定代表人为韩吉栋。绿源公司注册资本12296.9万元，其中张店区国有资产监督管理局占98.37%，张店区中小企业局占1.63%。2011年，张店区政府对绿源公司进行资产重组，以绿源公司为主体，吸纳沣水煤矿购买的张店湖岭水泥厂的资产，组成新的绿源公司。2011年10月14日，张店区政府召开专题会议（会议纪要[2011]11号），明确重组后的绿源公司由张店矿业集团代区政府管理。之后，张店矿业集团委派韩吉栋担任绿源公司法定代表人和总经理。2017年12月，绿源公司回转窑技术改造项目完成，形成了目前年产33万吨水泥熟料、年产水泥80万吨的生产能力。公司现有职工98人，下设制成、烧成、供料、机修、铲车五个主要车间，并设有安环科、设备科、供销科、财务科、办公室等管理科室。（二）张店矿业集团张店矿业集团成立于2003年，负责管理沣水煤矿和张店煤矿。因张店矿业集团当时不符合工商注册条件，沣水煤矿出资注册了淄博乌金泰资产管理有限公司（以下简称：乌金泰公司），作为张店矿业集团公司的核心运营公司。乌金泰公司，位于张店区南定镇山泉路西首203号，成立于2003年12月，系有限责任公司，法定代表人为袁峰，注册资本2600万元，经营范围包括受企业委托对企业资产实施运营、管理，投资于煤炭开采及相关行业。依据2011年10月14日张店区政府专题会议决定，张店矿业集团代区政府管理绿源公司。（三）事故装置情况1.主要工艺设备绿源公司年产33万吨水泥熟料生产装置包括原料预均化、生料制备及均化、磨煤、预热分解、熟料烧成等生产工序，主要原料有石灰石、铝矾土、铁粉、砂岩和煤，主要设备有破碎机、辊压机、磨煤机、旋风预热器、分解炉、回转窑、篦冷机等。2.预热分解工序均化后的生料自上而下经过5级旋风预热器（每级旋风预热器有2台并列运行，自上而下分别为五、四、三、二、一级）预热后，进入分解炉。分解炉设燃料煤粉喷入装置，在分解炉内，生料中的碳酸盐在850-900℃温度下进行分解。分解炉上部出口烟气通过鹅颈管和一台旋风分离器后，进入一级旋风预热器。为清理料粉结块堵塞，鹅颈管顶部设有空气炮。分解炉建成投用于2016年12月，材质为碳钢，内衬耐火砖和浇注料，分解炉现场呈竖直布置，最大直径4米，高24米。3.回转窑烧成工序生料经过预热和分解后，进入回转窑（温度900-1500℃）进行熟料烧成。在回转窑内，分解后的氧化钙与氧化硅反应生成硅酸二钙、硅酸三钙等。熟料烧成后，经回转窑窑头下方篦冷机冷却、破碎机破碎，输送至熟料贮存库。回转窑建成投用于2016年12月，材质为碳钢，内衬耐火砖，回转窑现场呈水平布置，直径3.5米，长42米。回转窑窑头设有喷煤机，窑尾通过烟室与分解炉相连。分解炉和回转窑现场整体呈“L”形布置，分解炉上部出口鹅颈管与回转窑底部的高度差约为30米。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020年5月3日，绿源公司水泥熟料生产装置出现不正常工况，回转窑外壁温度下降、出料减少。5月4日，烧成车间主任韩作滨发现回转窑窑头出料愈发困难，随即向生产副总经理韩云亮和韩吉栋汇报。韩云亮判断回转窑内壁附着窑皮过厚，需要停车进行清理，随即下达了停车指令。5月4日10时至11时，装置各主要设备停止运行，系统开始降温冷却。11时40分左右操作人员打开回转窑窑门，期间窑尾排风机正常运行，高温风机间歇运行加快降温。5月4日19时30分，夜班班长代宗成、副班长徐勇，以及操作工梁峰、赵晶强、杲振国、刘长强接班。班前会上，韩作滨给代宗成班组布置了“打窑皮”的作业任务。22时30分左右，班长代宗成组织班组人员到回转窑窑头平台上集合，准备了风镐、木板、高温鞋、安全帽、口罩、手套等作业工具和防护用品。23时左右，韩云亮在中控室监控着装置的降温情况，韩作滨在窑尾查看主传电机等设备情况。代宗成和徐勇经过商量，二人佩戴上劳保护品进入回转窑，在窑口内6-7米的位置查看回转窑结皮堵塞情况，因窑内结皮温度还比较高，梁峰在窑口给二人铺设踩踏用木板，另外三人在窑口外进行相关辅助工作。23时2分，梁峰刚铺下一块木板，站起身的时候，装置内物料突然发生坍塌，形成的冲击波将代宗成、徐勇、梁峰3人冲出窑口。徐勇被冲击到了窑头喷煤机吊架处，当场死亡，代宗成被冲击跌落至篦冷机粉料中，被救出后经抢救无效死亡，梁峰被冲出后面部烧伤、多处肋骨骨折。事故发生后，韩作滨从窑尾跑向窑头救援，过程中摔倒并被高温烟尘灼伤面部。（二）事故应急处置及善后处理情况事故发生后，韩作滨用对讲机向韩云亮报告了事故情况，韩云亮立即组织人员对事故中受伤人员进行查找、抢救。23时20分，韩云亮将代宗成从篦冷机处救出，抢救的同时拨打了120急救电话。23时30分，接到事故报告的韩吉栋向湖田街道办事处报告了事故情况。23时41分，120救护车赶到现场，经检查，代宗成和徐勇已经没有生命体征，同时对梁峰、韩作滨进行检查治疗。市、区各级领导接到报告陆续赶到现场，组织指挥事故救援和人员抢救工作。5月5日0时10分左右，梁峰和韩作滨被送往医院治疗。事故发生后，绿源公司与死者家属商谈善后处理事宜。死者遗体分别于5月9日和5月11日在淄博市殡仪馆火化，事故善后处理工作基本结束。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因绿源公司作业人员违反安全操作规程，在没有确认预热分解系统是否有堵塞集料的情况下盲目进入回转窑，分解炉上部鹅颈管处的物料结块受系统温度快速下降影响，突然坍塌坠落，形成的高温粉尘冲击波将作业人员从窑口冲出，造成伤亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.绿源公司安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实。公司特殊作业安全管理制度形同虚设，公司安全教育培训不到位，致使作业人员安全知识匮乏、风险隐患认识不清；未办理有限空间作业审批手续，未对回转窑内的相关气体浓度进行分析检测，未对现场作业安全条件进行确认。绿源公司不执行有限空间作业有关制度和规定，是导致事故发生的间接原因。2.张店矿业集团安全生产管理责任落实不到位。张店矿业集团未正确履行对绿源公司的安全生产管理职责，对存在的安全问题疏于管理，安全生产检查和职工安全教育不到位。3.湖田街道办事处未认真落实安全生产属地监管责任。按照“属地监管与分级监管相结合、以属地监管为主”的原则，湖田街道办事处负责辖区内安全生产工作。湖田街道办事处未认真履行安全生产属地监管职责，对绿源公司落实安全生产主体责任的日常监管和检查不到位；未吸取2019年山东齐隆化工股份有限公司“11·23”事故教训扎实开展隐患排查治理工作，对绿源公司特殊作业安全管理混乱、教育培训缺失等问题失察。4.张店东部化工区履行安全生产属地监管职责不到位。由于张店区试行经济开发区体制机制改革（张办发［2019］10号），将东部化工区的安全生产、应急管理等社会事业管理工作交由所在镇（街道）负责，东部化工区专业安全生产监管力量不足。2019年山东齐隆化工股份有限公司“11·23”爆炸事故发生后，于2020年4月配置了专业监管人员，对绿源公司安全生产主体责任落实情况监管不到位。5.张店区工信局未正确履行行业领域安全生产监督管理工作职责。作为建材行业管理部门，负责该行业领域的安全生产监督管理工作。张店区工业安全生产委员会办公室设在区经信局，负责指导督促全区工业行业加强安全生产工作。区工信局对“管行业必须管安全”的安全生产监管职责认识不到位，内设机构职责不清，未将绿源公司纳入监管范围，对绿源公司安全生产监管缺失。6.张店经济开发区履行安全生产属地监管职责不到位。对所辖东部化工区安全生产工作疏于监管，未督促东部化工区认真履行属地监管职责，督促企业落实安全生产主体责任不到位。7.张店区应急管理局履行安全生产综合监管职责不到位。未督促行业监管部门认真落实安全生产监管职责，对企业特殊作业安全培训不到位，对张店经济开发区、张店东部化工区、湖田街道办事处落实安全生产属地监管职责指导不力。8.张店区政府对功能区安全生产监管力量不足问题重视不足。未按照《中共淄博市委 淄博市人民政府关于深入推进安全生产领域改革发展的实施意见》（淄发[2018]15号）“各类开发区、工业园区、风景区等功能区应按照规定要求设置安全生产监管机构，委托开展安全生产执法”要求，明确功能区安全生产监督管理机构和职能，配置专业监管力量，导致安全生产属地监管力量不足。（三）事故性质经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员1.代宗成，违反安全操作规程，在未办理有限空间作业许可证的情况下，进入回转窑作业，对事故的发生负有直接责任。2.徐勇，违反安全操作规程，在未办理有限空间作业许可证的情况下，进入回转窑作业，对事故的发生负有直接责任。（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员1.韩作滨，作为绿源公司烧成车间主任，在生产装置检维修环节未组织员工严格落实特殊作业安全管理制度，对事故的发生负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。2.韩云亮，作为绿源公司分管生产和安全的副总经理，在生产装置检维修环节未组织员工严格落实特殊作业安全管理制度，对事故的发生负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。（三）有关公职人员对于在事故调查过程中发现的地方及有关部门在履职方面的问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。（四）建议给予行政处罚的单位和人员1.绿源公司，安全生产主体责任不落实，忽视员工安全培训教育，特殊作业管理制度形同虚设，风险分级管控与隐患排查治理“双体系”建设工作流于形式，对事故的发生负有主要责任，建议依据《安全生产法》第109条之规定，由市应急管理局对其处以45万元罚款。2.韩吉栋，绿源公司总经理、法人代表，组织员工安全培训不力，未督促人员严格执行特殊作业管理制度，未扎实组织开展“双体系”建设工作，对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第92条之规定，由市应急管理局对其处以个人2019年度年收入30%的罚款。五、事故防范和整改措施为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击各类企业在有限空间、动火、临时用电等特殊作业环节的违法行为，严防各类事故发生。（二）各行业领域企业要严格按照法律法规、标准规范的要求建立完善、落实各项安全生产管理制度。要特别重视企业员工安全培训，让每一名员工真正掌握工艺设备信息、安全管理制度、安全操作规程、特殊作业规定、应急救援预案等知识和技能；从作业方案、作业审批、分析检测、安全措施、安全监护等环节加强动火、有限空间、临时用电等特殊作业的安全管理，将各环节的管理责任落实到人，严格把关、严格考核奖惩。（三）全市各乡镇（街道）以及各类开发区、工业园区等功能区要严格落实属地监管责任，完善安全生产监管体制，进一步明确安全生产监督管理机构，充实安全生产监管人员，加强安全生产执法队伍建设，强化安全生产行政执法职能，督促辖区内企业严格履行安全生产法定主体责任，建立健全自我约束、持续改进的内生机制。（四）各相关监管部门要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，认真履行安全生产监管职责，不断提高安全生产监管水平，督促各行业领域企业切实加强全生产管理，严格落实各项安全生产管理制度，严查各类生产安全事故隐患。