江苏尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故调查报告docx

江苏尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故调查报告            2020年3月12日，宿迁经济技术开发区辖区内江苏尤佳手套有限公司发生一起坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失约160万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据市政府授权，市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、市住建局、市经济技术开发区管委会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，对这起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位及有关个人情况 1．江苏尤佳手套有限公司（以下简称：尤佳手套公司），统一社会信用代码：91321300788870588M，住所：江苏省宿迁经济开发区深圳路，企业类型：有限责任公司(中外合资)，法定代表人：张伯侯，注册资本：3600万人民币 ，经营范围：生产橡塑制品，销售本公司产品；从事道路普通货物运输。自营和代理各类进出口商品和业务。（国家限定的公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。2．胡绪忠，男，宿豫区人，身份证号：3213211973****0012，尤佳手套公司一车间局部加高工程实际承包人、施工现场负责人。3．王立满，男，宿豫区人，身份证号：3208191958****2415，尤佳手套公司一车间墙体拆除及砌筑工程承包人。4．陈炜，男，浙江慈溪人，身份证号：3307191979****2316，尤佳手套公司采购部负责人，负责公司外包项目合同签订。（二）工程相关情况2020年2月25日，尤佳手套公司与胡绪忠个人签订“江苏尤佳手套有限公司一车间局部加高工程合同”，合同显示一车间加高部分长36m，宽42m，共计1512㎡，合同金额为55.166万元。2020年3月5日，胡绪忠与王立满签订工程承包协议，约定将尤佳手套公司一车间墙体拆除及砌筑工程分包给王立满个人。2020年3月10日，市经济技术开发区经济发展局向尤佳手套公司颁发“江苏省投资项目备案证”（宿开经信备〔2020〕3号）。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2020年3月12日12时40分许，王立满带领工人到尤佳手套公司一车间采用底部掏掘的方法拆除墙体，王佳如、王三利（此次事故死者，男，51岁，宿豫区人）、王立满分别在墙体（约3.3米长，2.6米高，0.26米厚，）南侧距地面70公分的位置自东向西用电镐开槽沟，开过槽沟以后，王立满在槽沟西侧墙体上打洞并将绳子穿过去，王三利把绳子系好后，王立满去打东侧的洞，打好洞以后王立满去东边拿绳子时墙体突然向南倒塌，王三利在距墙根2米左右的位置被砸倒在墙体下。（二）救援及现场处置情况现场施工人员立即停止施工作业，王立满拨打了120电话，王三利被送往钟吾医院，经抢救无效于当日死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）事故直接原因1．施工人员违反《建筑工程拆除安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.3：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”规定，采用底部掏掘的方法拆除墙体，导致墙体失去平衡直至坍塌。2．王三利未与失衡墙体保持安全距离。（二）事故间接原因1．在进行危险作业（墙体拆除作业）时，尤佳手套公司未按照规定确定专人在现场统一指挥和监督。2．尤佳手套公司未按照规定对现场作业人员进行安全生产教育和培训，施工人员安全意识淡薄，自身安全防护意识差。3．尤佳手套公司将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人。（三）事故性质经调查认定，江苏尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议（一）对事故相关责任单位的处理建议尤佳手套公司，一车间局部加高工程发包单位，安全生产管理不到位，未能有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；进行危险作业（构筑物拆除作业）时，未按规定确定专人在现场统一指挥和监督；未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；在危险作业前未向作业人员说明作业场所和工作岗位存在的危险因素、作业安全要求和应急措施并经双方签字确认；将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人，导致发生生产安全事故，尤佳手套公司对此次事故负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款的行政处罚。（二）对事故相关责任人员的处理建议1．张伯侯，尤佳手套公司法人、董事长，未认真履行安全生产管理职责，组织施工现场作业人员安全生产教育和培训不到位；对施工现场组织管理不严、督促检查安全生产工作不力，未能及时消除施工现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，导致发生事故。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以罚款的行政处罚。2．陈炜，尤佳手套公司采购部负责人，负责公司外包项目合同签订，未严格审核一车间局部加高工程承包商资质，将工程发包给无资质的个人（胡绪忠），导致发生事故。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，对其处以罚款的行政处罚。3．胡绪忠，一车间局部加高工程实际承包人，无资质（钢结构施工资质）承揽工程，导致发生事故。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依照刑法有关规定追究其刑事责任。4．王立满，一车间墙体拆除及砌筑工程承包人，违章指挥工人采用底部掏掘和推倒的方法拆除墙体，其行为违反了《建筑工程拆除安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.3规定，导致发生事故。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依照刑法有关规定追究其刑事责任。（三）对相关公职人员的处理建议1．杜雷，中共党员，企业编制，市经济技术开发区经济发展局工信处工作人员，工信处未明确负责人，具体负责企业技术改造项目备案。未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求及时对尤佳手套公司生产线技术改造项目进行安全检查，未及时发现尤佳手套公司违反“江苏省投资项目备案证”（宿开经信备〔2020〕3号）安全生产要求的行为，对事故负有直接监管责任，建议由市经济技术开发区对其进行追责，追责方式为诫勉谈话。2．邱德智，中共党员，事业编制，市经济技术开发区经济发展局副局长，分管工业和信息化工作。对工信处工作管理不到位，未及时督促工信处工作人员对尤佳手套公司生产线技术改造项目进行安全检查，对事故负有主要领导责任，建议由市经济技术开发区对其进行问责，问责方式为通报。五、事故防范和整改措施建议1．尤佳手套公司应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对施工人员的安全生产教育和培训，保证施工人员具备必要的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，增强自身防护能力；加强对生产经营项目发包的管理，保证项目承包人或单位具备相应资质；严格按照危险作业相关规定，切实履行危险作业安全生产管理职责。2．市经济技术开发区管委会要认真履行属地监管责任，扎实开展安全生产专项整治，加强对属地各领域、行业的安全生产工作监督管理力度，采取切实措施，坚决遏制生产安全事故多发势头。特此报告。              江苏尤佳手套有限公司“3·12”坍塌事故调查组     2020年7月7日