海淀实验中学（东校区）“102”docx

海淀实验中学（东校区）“10.2”一般生产安全事故调查报告  　　2019年10月2日11时左右，在海淀区白堆子131号海淀实验中学（东校区）游泳馆内的维保现场发生一起高处坠落事故。北京动立方体育文化有限公司（以下简称：动力方公司）雇佣的工人师**在游泳池北侧通风管道上进行粉刷披灰作业时，通风管道破裂，导致其坠落至地面，坠落高度约3.5米。现场人员立即将师**送至北京大学人民医院救治，伤者经抢救无效于2019年10月18日死亡。　　依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区教委、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时邀请区监委参与事故调查。　　一、事故基本情况　　（一）工程基本情况　　海淀区白堆子131号海淀实验中学（东校区）游泳馆产权隶属于北京市海淀实验中学（以下简称：海淀实验中学）。2013年3月26日，海淀实验中学与动立方公司签订合作协议，约定由动立方公司负责体育馆的日常维修、服务与管理工作，合作期限三年。合作协议到期后，双方通过签订补充说明，将上述合作协期限延期。事故发生时，上述合作协议有效期已延期至2020年3月31日止。　　（二）事故单位情况　　动立方公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2013年03月11日，法定代表人王**，注册资本10万元。经营范围包括：组织文化艺术交流活动，体育运动项目经营，教育咨询、体育咨询等。　　二、事故经过及抢险救援情况　　因动立方公司拟对游泳馆进行维护保养，包括游泳池的清污和顶部的油漆粉刷。2019年9月18日，动立方公司法定代表人王**将游泳池的清污交于曾合作过的白**个人承揽，并让白**找家单位承揽游泳馆顶部油漆粉刷项目。2019年9月28日，王**带领白**及其介绍的北京开元博雅装饰设计有限公司法定代表人胡*，对施工现场进行了考察，并洽谈了项目预算等内容。　　2019年9月30日上午，胡*组织工人进场施工后，于当天下午因故离开现场，其他人员继续作业。10月2日上午11时左右，工人师**在游泳池北侧通风管道上进行粉刷披灰作业时，通风管道破裂，导致其坠落至地面，坠落高度约3.5米。现场人员立即将其送至北京大学人民医院救治。10月18日，师**病情恶化，经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约55万元。　　死者基本情况：师**，河南省淮阳县人。　　经查，事故发生时，除胡*本人通过个人微信向动立方公司提供了一份未加盖公章，总价款约为8.38万元的报价单以外，动立方公司未与白**、胡*及其担任法定代表人的公司签订任何该项目施工合同以及安全协议。且动立方公司已向白**支付了0.5万元，并通过白**向胡*支付了1.5万元，作为购买材料的预付款。　　三、事故的原因和性质　　事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关提供的死者死亡证明，查明了事故原因及性质。　　（一）事故直接原因　　师**安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，登上距地面约3.5米高的通风管道上冒险作业，造成事故。　　（二）事故间接原因　　动立方公司作为游泳馆顶部的油漆粉刷工程发包单位，未与白**、胡*等承揽人签订相关合同及安全协议，未明确各自的安全职责便组织施工；施工过程中疏于对作业现场的隐患排查，致使作业现场安全管理缺失，作业人员违规登高作业，导致事故发生。　　（三）事故的性质　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因作业人员冒险作业，安全防护与安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。　　四、事故责任分析及处理意见　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人与单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：　　（一）师**安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，登上距地面约3.5米高的通风管道上冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，事故调查组据此认定师**对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。　　（二）动立方公司作为游泳馆维保项目发包单位，未按照相关法律要求，未与白**、胡*等承揽人签订相关合同及安全协议，未明确各自的安全职责便组织施工，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定；施工过程中疏于对作业现场的隐患排查，致使作业现场安全管理缺失，作业人员违规登高作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，事故调查组据此认定动立方公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定对动立方公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。　　五、防范措施　　事故调查组建议区应急管理局责成动立方公司深刻吸取事故教训，加强对本单位发包项目的管理，严格遵守先签订合同及安全协议，明确各自安全职责方可施工的规定，并加强对作业现场的隐患排查，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。