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西城区莲花池东路16号天宁1号园区“6·16”一般生产安全事故调查报告         2022年6月16日15点50分左右，西城区莲花池东路16号天宁1号园区发生一起墙体倒塌事故，造成河北恒益建筑劳务有限公司工人张某某（男，58岁，河北省唐山市迁西县太平寨镇太平寨三村人）死亡、工人张某（男，40岁，河北省唐山市迁西县太平寨镇冯庄村人）面部和肩部擦伤。接到事故报告后，区领导和区应急管理局、西城公安分局、区住建委、区文旅局、广外街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急管理局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、区文旅局、广外街道办事处等部门组成西城区莲花池东路16号天宁1号园区“6·16”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下。     一、基本情况（一）热电厂烟道情况    原北京第二热电厂位于西城区莲花池东路16号，始建于1976年，烟道及烟囱作为锅炉附属设施同期建设，使用用途作为锅炉排烟设施，结构形式为钢筋混凝土框架结构，烟道构筑物地上2层，烟道最大高度为12.26米，楼板为现浇楼板，墙身采用粘土红砖墙，水泥石灰砂浆砌筑。2008年北京第二热电厂发电机组关停，主厂房及烟道等附属构筑物一直闲置，2021年对闲置设备进行报废处理，同年11月开始拆除设备。    烟道区域构筑物经第三方检测鉴定综合安全性等级评定为Deu级，抗震能力等级评定为Dse级，不符合安全性要求，影响整体安全，存在结构安全隐患，急需加固处理。此外，烟道沉积粉尘约600立方米，散发异味，影响园区入驻企业员工身心健康，急需处理整治。另一方面烟道内遗留的粉尘在锅炉设备拆除后，原始结构密封破坏，已出现被吹散到园区的情况，严重影响园区正常运营。    2022年4月，将烟道设施交北京天宁华韵文化科技有限公司管理。（二）工程基本情况“烟道建构筑物修缮工程”是对原北京第二热电厂烟道建构筑物区域进行环境整治，构筑物修缮，消除安全隐患，合同总价3487875.99元，建筑面积约1500m2。工程范围：主要包括墙体修复；场地平整；烟道构筑物的梁、板、柱进行结构加固补强；场地内部分构件、设施拆除清理；烟道积灰和施工垃圾清运等项目。（三）相关单位情况建设单位：北京天宁华韵文化科技有限公司。信用代码：91110102344290195W。主营业务：会议及展览服务、企业管理、租赁服务（不含许可类租赁服务）非居住房地产租赁、停车场服务、物业管理等。监理单位：北京双圆工程咨询监理有限公司。信用代码:91110102633780959H。主营业务：建设项目管理咨询、工程建设咨询；工程监理；工程造价咨询（不含中介）；工程招标代理。总包单位：中煤建设集团工程有限公司。信用代码：91110101801229729E。主营业务:施工总承包；专业承包；普通货运；建筑材料试验；机电设备及起重寄机械安装维修；建筑设备及周转材料租赁；房地产开发等。    劳务分包单位：河北恒益建筑劳务有限公司。信用代码：91130203MA07T1H02Q。主营业务:不分专业施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；机械设备租赁；通用机专用机械设备、建材批发零售。2022年5月27日，北京天宁华韵文化科技有限公司与中煤建设集团工程有限公司签订《烟道建构筑物修缮工程施工合同》。2022年5月30日，中煤建设集团工程有限公司与河北恒益建筑劳务有限公司签订《劳务分包合同》。2022年6月1日，北京天宁华韵文化科技有限公司与北京双圆工程咨询监理有限公司签订《烟道建构筑物修缮工程监理服务合同》。（四）资料审核情况总包单位、监理单位和分包单位施工现场安全管理制度、施工组织设计、拆除专项施工方案、施工应急预案、安全生产管理协议书、施工安全消防治安协议书、工人安全技术交底、工人安全生产三级教育记录等资料齐全。（五）未办理施工手续经调查，建设单位北京天宁华韵文化科技有限公司考虑到：一是烟道结构存在重大安全隐患，随时可能出现险情，需快速启动修缮工作；二是本项目工程内容较少、工期短。因此按照生产设备应急检修，履行内部审批手续后，未到建设行业部门办理施工手续，就组织开展抢修工作。二、事故发生经过和事故应急处置情况（一）事故发生经过 2022年6月15日13点30分，河北恒益建筑劳务有限公司施工班组长王某某安排工人张某某带领工人张艳拆除烟道上的墙体。张某某和张某在烟道二层组装好门式脚手架后开始使用电镐自+8.75标高向上拆除12a-13轴/B轴处柱间墙（墙厚370mm），开始拆除时张某对张某某说：“这么拆除上面会有危险”，张某某说：“应该没事，这么拆试试”。至18点下班，拆除的墙体上部剩余高度800mm左右。6月16日06点50分，施工班组长王某某对现场所有施工人员进行班前安全教育后，安排张某某和张某继续使用电镐拆除烟道二层12a-13轴/B轴处柱间墙体，9点左右拆除完毕。之后转移门式脚手架开始拆除二层13-14轴/B轴+8.75标高以上柱间墙体（长*高*厚=5.6米*2.71米*0.37米），开始两人在北侧约2米范围内进行拆除，拆除高度约1米时，11点30分下班。13点30分上班后张某某在该墙体南侧拆除，张某在墙体北侧拆除，15点50分左右，正在拆除的墙体突然倾倒，张某某被倒塌墙体砸住上半身致死，张某面部和肩部擦伤。    （二）应急处置情况事故发生后，项目部立即组织人员，对压于墙体下的张某某进行施救，同时将受伤较轻的张某送至广安门医院做身体检查，并拨打了120急救电话。120急救人员到场后确认张某某已死亡。政府接到事故报告后，区领导和区应急管理局、西城公安分局、区住建委、区文旅局、广外街道办事处等单位立即赶赴现场开展指挥协调与应急处置。事故调查组认为政府各部门、事故单位在该事故应急处置过程中，领导高度重视，靠前指挥，赴现场各单位到位迅速、协同密切，及时完成了现场应急处置任务，符合应急预案规定要求。三、事故原因及性质  事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因违规作业是该起事故发生的直接原因。河北恒益建筑劳务有限公司工人张某某、张某两人在对墙体拆除时，明知违反操作规程，为加快拆除进度，对墙体根部进行掏挖，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）中5.1.1条：“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业”；5.1.3条：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”；违反了安全技术交底中的第（六）项第8条“拆除构筑物，应自上而下顺序进行”及第12条“拆除建筑物墙体时严禁挖掏墙根”的要求。（二）间接原因1、河北恒益建筑劳务有限公司施工现场无安全管理人员。2、河北恒益建筑劳务有限公司现场管理人员在班组班前会议中，没有就拆除工作进行相应安全警示，在工人违章拆除墙体时，未能及时发现或制止工人违规操作。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市安全生产条例》有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故属于一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任人员的处理意见根据《中华人民共和国安全生产法》、《北京市安全生产条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员在事故中应承担相应的责任，并进行处理：    （一）河北恒益建筑劳务有限公司施工班组长王某某在该起事故中负有直接责任，由西城公安分局以涉嫌重大责任事故罪将    王某某刑事拘留。     （二）河北恒益建筑劳务有限公司工人张某某明知违反操作规程，不听其他施工人员劝阻，带领张某按“自下而上”方式拆除墙体，对本起事故负主要责任，因已死亡，不再追究。（三）河北恒益建筑劳务有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款之规定，未配备专职安全生产管理人员，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对河北恒益建筑劳务有限公司违法行为依法给予30-100万元罚款的行政处罚。（四）河北恒益建筑劳务有限公司主要负责人李某某，负责本单位全面工作，在该事故中安全监管不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议由区应急管理局给予其处以2021年收入40%的罚款。五、整改措施（一）建设单位要严格按照《建筑工程施工许可管理办法》、《北京市建筑工程施工许可办法》等规章，根据工程的合同规模、施工内容，完善相关施工手续。（二）切实加强安全生产教育培训。要认真落实企业安全生产三级教育培训制度，加强安全管理人员、从业人员的教育和培训，对进场施工人员进行全面的安全技术交底，让每一个作业人员都熟悉岗位安全操作规程、技能及岗位存在的危险、危害因素，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业。（三）强化施工作业现场安全管理。应深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实施工方案和安全技术交底内容，定期开展安全检查，发现问题立即整改，落实安全管理责任制。（四）加大隐患排查治理力度。要加强安全监管和隐患排查治理力度，对施工现场进行一次全面安全隐患排查，建立隐患排查台账和隐患整改方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患。                           西城区莲花池东路16号天宁1号园区                 “6·16”一般生产安全事故调查组                                2022年7月13日