云城区冯xx在建厂棚触电生产安全事故调查报告docx

云城区冯xx在建厂棚触电生产安全事故调查报告 2017年4月1日12时许，位于云城区河口街道初成工业区冯xx在建厂棚发生一起触电生产安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币60万元。接到事故报告后，云浮市云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安监局、市公安局云城分局、区建设局、河口街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2017年4月3日,成立了云城区冯xx厂棚搭建触电生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”）并下发了相关文件，事故调查组由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区建设局、区安监局、市公安局云城分局、区法制局、区人力资源与社会保障局、区总工会、云城供电局、河口街道办、河口派出所、河口街安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和相关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况冯xx，男，汉族，51岁，广东省云浮市云城区云城街道西花岗村人，在建厂棚的业主。余xx,男，汉族，51岁，广东省云浮市云安区都杨镇降水村委茅咀村人，现从事承接钢结构厂棚搭建工程，没有取得合法资质。梁xx，男，汉族，49岁，广东省云浮市云安区都杨镇新地村人，现从事承接钢结构厂棚搭建工程，没有取得合法资质。陈xx（死者），男，汉族，36岁，广东省云浮市云安区都杨镇人。是梁xx聘请的搭棚工人，未取得相关特种作业资格。（二）在建厂棚工程情况发生事故的厂棚占地面积约1200平方米，厂主是冯xx，没有土地使用证。冯xx将该厂棚钢结构工程以包工包料的方式承包给余xx，双方于2016年12月29日签订了《钢结构厂棚施工协议》（详见附件），随后余xx又将钢结构厂棚工程交由梁xx带领的厂棚搭建工程队施工建设，余xx与梁xx没有签订书面合同，仅口头上商定由梁xx负责聘请工人施工建设和现场安全管理。梁xx聘请了陈xx、郭xx、林xx和伦x四名工人。二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况（一）事故发生经过2017年4月1日，梁xx带领陈xx、郭xx、林xx和伦x四名工人在冯xx在建厂棚工地施工，当日还有2名砌砖工人在现场施工。上午11时40分左右，接近下班时间，梁xx从工地离开去为工人们准备午饭。约12时左右，工人们陆续从约10米高的棚架上返回地面，陈xx想从紧靠邻厂变压器一侧的槽钢处下来，突然不慎碰触到变压器上的高压线，从棚架上坠落到厂棚围墙外的变压器底部的地面上，棚架上的工人马上大声呼救，并返回地面施救，其中一名搭棚工人和两名砌砖工人从在厂棚的二层工作台面，把一张长竹梯放到厂外变压器底下的地面，一起将伤者陈xx抬出来。当时伤者满头是血，右手手掌位置明显灼伤，衣服已被弄破并闻到很浓的肌肉烧焦气味，身上没有佩戴任何安全绳和安全帽等劳动防护用品。然后，搭棚队的工人拨打了120急救电话并通知了负责人梁xx，随后有工人开皮卡将伤者陈xx送医院抢救，途中转到了救护车上，在救护车上医生对伤者进行了急救，最后宣布陈xx死亡。（二）事故救援情况事故发生后，棚架上的工人马上大声呼救，并返回地面施救，一名搭棚工人和两名砌砖工人从在厂棚的二层工作台面，把一张长竹梯放到厂外变压器底下的地面，一起将伤者陈xx抬出来，同时搭棚队的工人拨打了120急救电话并通知了负责人梁xx。在接到工人的电话后，梁xx要求工人做好伤者救援工作，同时他赶回工地，待他赶回厂棚工地，伤者已被其他工人送往市人民医院抢救，途中经医生确诊陈xx已死亡。当时梁xx打电话将事故报告了余xx。随后余xx又将事故报告给厂主冯xx。经评估，梁xx对事故应急处置较迅速，也按时报送了事故。相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急预案，对事故的调查和善后处置工作到位有效。（三）事故造成人员伤亡情况和直接经济损失1、事故造成1人死亡，死者陈xx，男，36岁，未婚，云浮市云安区都杨镇人，搭棚工人。2、事故造成直接经济损失约人民币60万元。（四）善后处理情况事故发生后，区政府、安监、公安、人社和河口街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死伤人员家属安抚工作。经多方努力和在河口街道办人民调解委员会的调解下，2017年5月4日死者陈xx的家属与冯xx、余xx和梁xx几方已达成事故和解协议，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。三、事故发生的原因和事故性质（一）调查情况1、现场勘查情况。接到事故报告后，云城区安监局和河口街安监所执法人员、河口街供电所工作人员在现场目击工人和厂主冯xx的陪同下对事故现场进行了勘查，勘查发现：事故现场位于该在建厂棚工地东南角的槽钢下；槽钢旁边的10千伏变压器台架距离槽钢仅仅35厘米；据事故现场工人指认：出事前陈xx在距离地面约10米的槽钢上进行涂漆作业，陈xx触电后坠落在该变压器台架下的地面，变压器柱脚和旁边的围墙沾有少量血迹。2、询问情况。经询问：冯xx在建厂棚没有土地使用证，也没有依法办理报建手续；余xx和梁xx均没有取得厂棚建设施工的相关合法资质。3、其他取证情况。《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死者死亡原因是电击伤。（二）事故原因经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：1.直接原因：陈xx安全意识淡薄，冒险作业，不慎触碰到邻厂的10千伏变压器，触电后坠落地面身亡。2.间接原因：一是现场厂棚的槽钢与10千伏变压器的最短距离仅仅35厘米，远远低于《电力设施保护条例实施细则》（中华人民共和国国家经济贸易委员会 中华人民共和国公安部令 第８号）规定的1.5米的安全标准，且没有采取任何有效的安全防护措施。二是冯xx将钢结构厂棚搭建工程承包给没有取得建设施工的相关合法资质余xx，余xx又将工程转给没有取得建设施工的相关合法资质的梁xx施工队。三是余xx和梁xx安全生产管理职责履行不到位。四是陈xx未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得登高作业证。（三）事故性质经公安机关调查核实，陈xx死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是搭棚工人在上班期间，正在从事生产经营活动中由于工人施工过程中触电而导致发生的，是一宗一般生产安全责任事故。四、事故责任认定和处理建议（一）冯xx，厂棚业主，厂棚建设未依法办理报建手续，将钢结构厂棚搭建工程承包给不具有相应资质条件的单位施工建设，无视安全，厂棚与邻厂的10千伏变压器的建筑距离不符合国家安全标准，造成重大事故隐患，且未安排安全生产管理人员到施工现场进行管理。冯xx违反了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《电力设施保护条例实施细则》（中华人民共和国国家经济贸易委员会中华人民共和国公安部令 第８号）等有关规定，在事故认定上，其负有责任并存在违法行为。建议依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）和《电力设施保护条例》等有关规定，将冯xx移送司法机关处理。（二）余xx，钢结构厂棚工程承包者。其与厂主冯xx签订《钢结构厂棚施工协议》，但不具有相应资质条件承接钢结构厂棚搭建工程，对存在的安全事故隐患未采取有效防范措施，对施工现场安全管理跟踪落实不到位。余xx违反了《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》等有关规定，在事故认定上，其负有责任并存在违法行为。建议依据依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）和《电力设施保护条例》等有关规定，将余xx移送司法机关处理。（三）梁xx，厂棚搭建工程队负责人，不具有相应资质条件承接钢结构厂棚搭建施工工程，聘请的特种作业人员未按照国家有关规定取得相应资格，无证上岗作业，未对事故隐患采取有效防范措施，未能发现和制止陈xx冒险作业的行为，施工现场安全管理不到位。梁xx违反了《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》等有关规定，在事故认定上，其负有责任并存在违法行为。建议依据依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）和《电力设施保护条例》等有关规定，将梁xx移送司法机关处理。4.陈xx，搭棚工人，其本人安全意识淡簿，冒险作业，且在未取得登高作业证的情况下，从事高空作业。在事故认定上，陈xx负有责任。鉴于陈xx在事故中死亡，不再追究其责任。五、事故防范和整改措施为防范此类事故再次发生，建议国土规划、建设、安监等行业主管部门和河口街道办明确按照职责，进一步加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促各行业生产经营单位、企业主特别是发生事故的在建厂棚的厂主冯军强履行职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：1、必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面督促落实企业安全生产主体责任；2、必须加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；3、特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；4、必须认真执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。  云城区冯xx在建厂 棚触电生产安全事故调查组