道孚县“10•26”较大非道路交通事故调查报告docx

道孚县“10•26”较大非道路交通事故调查报告          2017年10月26日下午17时许，道孚县境内色卡乡至亚卓镇路段8KM 635M处，发生一起非道路交通事故，造成6人当场死亡，2人失踪，1人受伤，车辆受损。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，州政府成立了由州安全监管局局长泽郎格西任组长，州安全监管局、州监察局、州交通运输局、州教育局、州交警支队、州总工会以及道孚县委、县人民政府等相关部门负责同志为成员的道孚县“10•26”非道路交通事故调查组开展事故调查工作。调查组下设技术调查组、责任追究组和综合协调组。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了事故防范工作建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）肇事车辆情况车辆牌号：川V46586；车辆类型：小型普通轿车；厂牌：瑞麒牌；车辆型号：SQR7100S187;车辆识别代号：LVVDB12AXAD317808；发动机号：AEAH08868；初次登记日期为2011年08月09日，检验有效期至2015年8月31日。该车初次注册登记车牌号为川AZ2P05，2012年6月3日转移登记至益西旺姆名下，车牌号更改为川V46586。该车未购置保险，该车无非法营运处罚记录。车辆核载5人，实载9人（含驾驶员）。该车有违法记录一条且未处理，（经网上查询该违法记录为丹巴县采集，违法行为乱停乱放）违法时间为2014年8月21日。经调查，益西旺姆将该车于2014年以2万元价格卖给亚卓镇容须卡村村民多甲，但未办理过户手续，双方也未签订任何买卖协议。多甲于2016年与同村村民发生纠纷死亡后，该车停放在其家中，因其父母二人不会开车，此车一直由多甲的表弟次珠使用至今。（二）疑似肇事车辆驾驶员情况次珠，男，藏族，1990年8月29日出生。家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村。身份证号码：51332619900829401X。经调查次珠无驾驶证档案，车辆从八美镇出发时由次珠驾驶。因其在事故中失踪，据车上唯一生还人员扎西汪穷陈述，事故发时车辆也是由次珠驾驶。（三）死亡、受伤及失踪人员基本信息1.死亡人员基本情况：宋龙尼玛，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：51332620100503401X。来麦让兄，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：51332619450207401X。娘拉克马，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326196502044039。呷绒拉姆，女，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326201208084025。达瓦邓珠，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326201003184030。白玛英措，女，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326200605074029。2、受伤人员基本情况扎西汪穷，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326197603024015；交通方式：乘坐川V46586号车；受伤程度：轻伤。3、失踪人员基本情况次珠，男，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：51332619900829401X。泽仁曲措，女，藏族，家庭住址：四川省道孚县亚卓镇容须卡村，身份证号码：513326200604144028。（四）事故现场道路及天气情况事故现场位于色卡乡境内的庆大桥至色卡河段林区专用公路8KM 635M处，直路，路宽3.8米，为南北走向，南为雅江县方向，北为道孚县八美镇方向，东为山体，西为色卡河。车辆由北向南行驶，路面为沙石路面，凹凸不平。经调查，该路段为林区公路，不属于《中华人民共和国道路交通安全法》道路的范畴，该事故属于非道路事故。10月26日10时至15时，天气下雪，路面无积雪。16时开始下雨，能见度：无雾视线良好。（五）事故现场勘查情况事故车辆坠河路面无痕迹，在距车辆坠河点7.2米（长1.2米、宽0.8米）的石头上有撞击痕迹（第一撞击点）；在距第一撞击点4米处（长1.9米、宽1.2米）的石头上出现第二次撞击痕迹后翻入色卡河中，前后洒落大量碎车窗及挡风玻璃碎片，河边遗留下前大灯及倒车镜的散落物。事故现场右侧路面离坠河点斜高12.9米，车辆坠河后被水冲往下游25米处，被河中石头挡停。（六）事故车辆检验鉴定情况根据《四川刚正机动车鉴定评估有限公司司法鉴定意见书》（川正刚司鉴所〔2017〕车鉴字2016号）：被鉴定牌照号为川V46586小型轿车转向系、制动系所检项目性能未见异常，未发现事故前存在安全隐患，符合GB 7258-2012《机动车运行安全技术条件》第6、7条的相关规定。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2017年10月26日9时许，道孚县亚卓镇容须卡村村民次珠驾驶川V46586小型轿车，搭乘同村村民扎西汪穷从容须卡村前往道孚县八美镇。16时左右，次珠在八美镇先后搭乘扎西汪穷的女儿泽仁曲措、侄女白玛英措，同村村民娘拉克马及其孙女呷绒拉姆，同村村民来麦让兄及其儿子达瓦邓珠、侄儿宋龙尼玛共计9人返回亚卓镇容须卡村。17时许，该车辆行驶至色卡乡至亚卓镇容须卡村路段8KM 635M处时，驶离公路右侧路面，翻入色卡河中，造成6人当场死亡，2人失踪，1人受伤，车辆受损。（二）事故应急救援及善后处置情况接事故报告后，道孚县委、县政府高度重视，迅速反应，第一时间启动应急预案。县委书记蒲永峰、分管安全工作副县长曲他等领导率相关部门负责人，立即赶赴事故现场开展应急救援、善后处理工作。成立了道孚县“10.26”较大非道路交通事故调查处理领导小组，按照“救治第一、依法处理、及时善后”的总体要求，全力做好了事故伤员救治、死者和伤者家属安抚、社会治安及网络舆情管控等事故善后处置工作。州委、州政府接到事故报告后，州委书记刘成鸣、州长肖友才先后作出重要指示，要求全力抢救受伤人员，妥善处置善后事宜，彻查事故责任，吸取事故教训，强化工作措施，坚决防止类似安全事故发生。州委常委、宣传部长相洛，州政府副州长郑天强带领州安监局、州交警支队等部门有关人员组成的联合工作组，27日凌晨1点到达道孚县指导事故调查、善后处置工作。州长肖友才随后到达道孚县指导事故调查处置相关工作。通过州、县的共同努力，事故应急救援、调查处置等相关工作稳妥推进，平稳有序，当地社会秩序稳定。三、事故原因（一）直接原因州事故技术调查组出具的《关于道孚县色卡乡“10.26”死亡6人、失踪2人的非道路交通事故调查报告》认定：肇事车辆驾驶人无证驾驶未年检车辆上路行驶、超员、行驶过程中车辆驶离右侧路面，翻坠入色卡河中，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、道孚县公安部门查处辖区内道路交通违法行为不力。（1）道孚县扎坝公安分局（辖区含亚卓镇）对辖区内的交通安全隐患排查不到位，对机动车辆未年检上路、无证驾驶的违法行为查处不力。（2）道孚县公安局交警大队八美中队对途经辖区内机动车辆未年检上路、无证驾驶以及超员的违法行为监管不到位。（3）道孚县八美公安分局（辖区含色卡乡）对途经辖区内机动车辆未年检上路、无证驾驶以及超员的违法行为监管不到位。（4）道孚县公安局交警大队组织、督促八美交警中队查处机动车辆未年检上路、无证驾驶以及超员等违法行为不力。（5）道孚县公安局对交警大队、公安分局、派出所排查交通安全隐患、整治交通违法行为督促不到位。2、地方党委、政府落实道路交通安全管理等相关管理工作不力。（1）道孚县亚卓镇党委、政府属地管理责任落实不到位，对辖区内交通安全源头宣传教育和日常管理不到位，对交通安全隐患排查不力。（2）道孚县色卡乡党委、政府履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对辖区内交通安全隐患排查不力。（3）道孚县八美镇党委、政府履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对辖区内交通安全隐患排查不力。（4）道孚县委、县政府开展交通安全管理工作、落实属地管理责任等工作领导和督促不到位，交通安全主体责任落实不到位、督查检查不到位，未能及时消除林区路段交通安全风险和隐患。四、事故性质    经调查认定：道孚县“10.26”事故是一起因驾驶人无证驾驶未年检车辆上路行驶、超员、行驶过程中驶离路面翻入河中造成的非道路交通责任事故。五、事故责任划分及处理意见根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公务员法》《四川省安全生产“党政同责”暂行规定》《甘孜州安全生产“党政同责”暂行规定》等规定，本着依法依规从严处理的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任单位和责任人提出如下处理建议：（一）疑似肇事车辆驾驶人员疑似肇事车辆驾驶人次珠，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中失踪，建议由公安、司法机关按相关规定办理。（二）建议进行责任追究人员1.高绒彭措，男，中共党员，道孚县亚卓镇党委书记。疏于管理，对辖区内交通安全源头宣传教育管理和安全隐患排查不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告处分。2.罗让珍珠，男，中共党员，道孚县亚卓镇党委副书记、镇长。对辖区内交通安全源头宣传教育管理和安全隐患排查不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。3.孙学跃，男，中共党员，道孚县亚卓镇组织员。履行安全监管职责不力，对辖区内交通安全源头宣传教育管理和安全隐患排查不到位，对村民无证驾驶机动车辆等违法行为没有及时发现并制止纠正，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。4.仁智，男，中共党员，道孚县亚卓镇政府副镇长兼人武部长、扎坝公安分局负责人兼亚卓派出所所长。对辖区内交通安全隐患排查整治不力，对辖区内机动车辆未年检上路、无证驾驶的违法行为没有及时发现并制止纠正，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。5.曲莫克拉，男，中共党员，道孚县八美镇派出所所长、八美分局副局长兼八美交警中队中队长。没有及时发现途经辖区机动车辆未年检上路、无证驾驶、超员的违法行为，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分。6. 洛绒降泽，男，中共党员，道孚县八美公安分局教导员，八美公安分局负责人。没有及时发现途经辖区机动车辆未年检上路、无证驾驶、超员的违法行为，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议给予行政记过处分。7．巴登彭措，男，中共党员，道孚县公交局交警大队大队长。对辖区内机动车辆未年检上路、无证驾驶、超员的违法行为监管不到位，对此次事故的发生负有主要监管领导责任，建议给予行政记大过处分。8.时京乔，男，中共党员，道孚县公交局党委委员、副局长兼尼措区工委主任，分管县交警大队工作。未有效指导、督促交警部门维护辖区内道路交通秩序以及开展机动车辆管理工作，对此次事故的发生负有重要监管领导责任，建议给予行政记过处分。9．曲他，男，中共党员，道孚县政府副县长、公安局长。指导、督促公安机关维护道路交通安全、道路交通秩序以及开展机动车辆管理工作不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。10.秦志华，男，中共党员，道孚县色卡乡党委书记。履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对辖区内的交通安全隐患排查不力，对此次事故的发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话。11.多登，男，中共党员，道孚县色卡乡党委副书记、乡长。履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对辖区内的交通安全隐患排查不力，对此次事故的发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话。12.登批，男，中共党员，道孚县八美镇党委书记。履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对此次事故的发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话。13.巴登彭措，男，中共党员，道孚县八美镇党委副书记、镇长。履行和落实道路交通安全属地管理职责不到位，对此次事故的发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话。14.拥吉，女，道孚县八美镇副镇长，分管安全生产工作。对辖区内交通安全隐患排查不到位，落实监管职责不力，对此次事故的发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话。15.扎多，男，中共党员，道孚县委副书记。督促乡镇、相关职能部门对交通安全隐患排查整治工作不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话。16.杨国清，男，中共党员，道孚县委副书记。县政府县长，督促相关乡镇、部门落实交通安全工作不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予批评教育。（三）责任单位1.责成道孚县交警大队、八美交警中队、扎坝公安分局、八美公安分局分别向道孚县公安局写出书面检查。2.责成道孚县公安局交警大队向州公安局交警支队写出书面检查。3.责成道孚县亚卓镇、色卡乡、八美镇党委、政府分别向道孚县委、县政府写出书面检查。4.责成道孚县委、县政府分别向州委、州政府写出书面检查。六、防范整改建议根据事故调查和原因分析，为防止此类事故再次发生，调查组提出如下整改建议：（一）建议州交通运输局、道孚县政府加强沟通协调，研究制定相关措施，有效解决林区、农村道路交通安全隐患。（二）建议道孚县公安局交警大队加大对无证、未年检、超员等交通违法行为的查处力度。（三）建议道孚县委、县政府督促各乡镇和职能部门加大对辖区内、行业内交通安全宣传教育和源头管理工作力度，不断提升驾乘人员和农牧民群众的安全出行意识，落实基层交通“两站”、“两员”建设，加大交通安全隐患排查整治力度，消除监管盲区，切实有效防范类似事故的再发生。（四）建议道孚县切实落实上级关于乡（镇）交管站建设和村交通协管力量配置的要求，进一步规范和落实乡（镇）交管站、村交通协管员职责，强化履职能力建设，健全制度，加强管理，确保乡（镇）、村交通运输监管工作真正有效落实。