昭通市镇雄县五德镇“4·10”边坡崩塌较大事故调查报告docx

昭通市镇雄县五德镇“4·10”边坡崩塌较大事故调查报告                    2021年4月10日16时10分许，镇雄县五德镇渡船坝社区鹿角坡村民组发生一起3人死亡、1户房屋损毁、3户房屋和8辆车受损、3户房屋受到威胁的边坡崩塌事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）的相关规定，昭通市人民政府及时从应急管理、住房和城乡建设、自然资源、公安、工会等部门抽调有关同志组成了事故调查组开展事故调查工作，同时邀请市纪委监委参与事故调查。调查组于2021年4月15日起依法对镇雄县人民政府、镇雄县自然资源局、镇雄县农业农村局、五德镇人民政府、五德镇自然资源所、五德镇农业农村和集体经济发展中心、五德镇渡船坝社区以及相关责任人进行了调查。目前，调查组已查明了事故原因，认定了该事故性质，提出了对相关责任单位及责任人的处理意见和防范措施建议，现将调查情况报告如下：    一、事故发生单位以及相关责任单位概况（一）康宗华，男，汉族，家住云南省昭通市镇雄县五德镇渡船坝社区，身份证号码：532128********635X，当地农民。（二）罗元德，男，汉族，家住云南省昭通市镇雄县五德镇渡船坝社区，身份证号码：532128********6412，当地农民。（三）文忠杰，男，彝族，家住云南省昭通市镇雄县五德镇渡船坝社区，身份证号码：532128********6338，系当地挖掘机经营户。（四）胡梦，男， 汉族，家住云南省昭通市镇雄县五德镇大营村，身份证号码：532128********6319，系文忠杰聘请的挖掘机驾驶员。（五）胡平，男，汉族，家住云南省昭通市镇雄县五德镇大营村，身份证号码：532128********631X，系文忠杰聘请的挖掘机驾驶员。二、事故发生的经过及事故救援情况（一）事故发生经过罗元德、罗元书户房屋位于五德镇渡船坝社区鹿角坡村民小组大桥边，紧邻“猫谢线”公路，系其父罗昭明分配的老房子。2021年春节期间，罗元书、罗元德、康宗华户协商建房问题，并达成了房屋土地置换协议，将罗元书（罗元德之兄，已在大理安家置业）户的老房屋基约80平方米跟康宗华户换罗元德老房屋基后面康宗华的土地约160平方米给罗元德建房使用，康宗华户用罗元书户老房屋基和其背后的土地与罗元德户一起建房。康宗华户（当地已有住房）以罗元书的名义申请办理相关建房手续。自2021年2月17日起，康宗华、罗元德户请当地挖掘机经营户文忠杰帮助开挖地基，商定按挖掘机作业时间350元每小时计算报酬。文忠杰先后聘请本社区村民胡平、胡梦操作挖掘机进场开挖地基，工资为每天300元，由文忠杰支付。期间，除下雨、挖掘机故障停工和镇人民政府下通知偶尔停工外，挖掘机一直在进行岩石破碎和土石铲装等作业。直至事故发生时，两户地基已基本形成，面积约400平方米。    2021年4月10日16时10分许，康宗华、罗元德开挖地基右侧发生边坡崩塌，造成1户房屋损毁、3人被掩埋、3户房屋和8辆车辆受损、3户房屋受到威胁、家电家具等生活用品受损的事故。（二）事故救援情况事故发生后，当地群众立即开展救援，五德镇人民政府立即组织救援并于17时30分许电话报告镇雄县应急管理局，镇雄县应急管理局于19时13分许书面报告到昭通市应急管理局。镇雄县人民政府于17时23分许接到报告后立即组织应急管理、卫生健康、公安、消防救援等部门80余人赶赴现场，开展紧急救援相关工作，并第一时间成立了临时指挥部，全面落实省、市领导批示指示精神，有力有序开展紧急搜救和排险工作。16时50分许搜救出1人，现场确认已无生命体征； 17时许搜救出1人送镇雄县人民医院紧急抢救无效死亡，18时许搜救出1人送医途中经抢救无效死亡。    目前3名死者尸体暂存于镇雄县殡仪馆，善后处置工作正在开展过程中，相关经济损失赔偿未到位，存在不稳定因素。对周边受威胁群众解决临时生活救助和解决租房租金进行妥善安置。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况本次事故共造成罗斗欢户3人死亡，生前租住在损毁房屋内。死者分别是：1.罗斗欢，男，身份证号码为532128********6113，家住镇雄县牛场镇牛场村；在租住房屋经营汽车修理店。2.肖文杰，女，身份证号码为530128********1243，家住镇雄县牛场镇牛场村，系罗斗欢妻子；3.罗先檬，女，生于2020年8月6日，尚未落户，系罗斗欢、肖文杰之女。（二）直接经济损失情况本次事故共造成3人死亡、1户房屋倒塌、3户房屋和8辆车受损、3户房屋受到威胁、家电家具等生活用品受损，直接经济损失510余万元。    四、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的直接原因根据云南省地质环境监测设计院2021年4月12日出具的《镇雄县五德镇鹿角村民组边坡崩塌应急调查报告》，“该崩塌成因中既包括自然因素，也有人为工程活动因素。但是，从影响程度方面判断，地质方面的不利因素早已存在，原边坡岩土体处于稳定状态，若不受外力等不利因素影响，仍不会发生崩塌；降雨因素中，崩塌发生前虽有降雨，但雨量较小，不足以引发崩塌，况且往年更大的降雨也未发生崩塌，只能说明4月6至8日的降雨影响确实轻微；而从崩塌发生时间和地基开挖时间段的关联性方面来看，地基边坡开挖的影响与崩塌发生的关联度较高，地基开挖、坡体切割扰动和施工机械振动是导致边坡崩塌的主要外力。因此，边坡区工程活动是造成边坡崩塌的主要因素，是引发此次崩塌的主要原因，属人为工程活动引发的事故”。（二）事故发生的间接原因1.五德镇渡船坝社区对罗元德、罗元书申请建房的真实性把关不严，审查不到位，以罗元书的名义申请实为康宗华建房；事故发生当天上午对边坡崩塌区右侧住户饶开友反映的挖地基导致房屋出现新开裂、屋顶漏水等情况未作深入了解，未及时向上级相关部门报告有关情况。    2.五德镇人民政府自然资源所、农业农村和集体经济发展中心对辖区内罗元德、罗元书户未办理相关建房手续仍违法开挖地基建房的行为，除发过3次责令停止违法用地行为通知书外，未采取有效措施阻止违法行为的继续发生，监管工作不到位。3.五德镇镇人民政府未针对农村宅基地审批管理工作召开专题会议部署相关工作；对罗元德、康宗华违法开挖地基建房行为，未采取其他相关措施阻止其违建行为，也未向县级相关职能部门报告。4.镇雄县自然资源局履行农村宅基地规划许可工作职能不到位，审批管理及业务指导培训力度不够。5.镇雄县农业农村局履行农村宅基地改革和管理工作职责不到位，相关制度建设滞后，指导组织开展相关工作不到位，对违法用地查处指导督促不力。6.镇雄县人民政府贯彻落实《农业农村部 自然资源部关于规范农村宅基地审批管理的通知》（农经发〔2019〕6号）《中共昭通市委办公室 昭通市人民政府办公室关于印发<昭通市农村乱占耕地建房问题遏制新增和全面摸排工作实施方案>的通知》（昭办通〔2020〕49号）文件精神有差距，指导、督促、检查工作不到位。（三）事故性质    经现场勘查、调查取证、地质专家调查分析，认定镇雄县五德镇“4·10”边坡崩塌事故为一起较大生产安全责任事故。五、事故发生单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况事故发生单位系渡船坝社区农户以及当地挖掘机经营户和挖掘机驾驶员，均没建立相应的生产安全制度规定和安全措施要求。六、有关人民政府及其部门履行安全生产监督管理职责的情况（一）渡船坝社区和鹿角坡村民：2021年2月19日渡船坝社区鹿角坡村民组召开了群众会，讨论了罗元德、罗元书（实为康宗华）的建房问题，渡船坝社区于2月20日经社区主任王尹富审核签字，随后于3月9日上报五德镇人民政府自然资源所。（二）五德镇人民政府：在罗元德、康宗华未批先开挖地基后，先后于2021年3月3日、3月26日和4月2日3次下发责令停止违法用地行为通知书。3月25日，五德镇自然资源所、农业农村和集体经济发展中心召集各村、社区相关人员进行了农村建房申报审批相关业务培训。3月26日五德镇自然资源所、农业农村和集体经济发展中心对罗元德、康宗华建房的选址情况进行现场核实，并指导办理建房相关手续。    （三）镇雄县人民政府：2020年4月17日下发了《镇雄县人民政府办公室关于规范农村宅基地审批管理的通知》（镇政办发〔2020〕23号），明确了县农业农村局、县自然资源和规划局的相关职责，规范了农村宅基地审批和建房规划规范许可管理。2020年11月2日，县农业农村局牵头，对各乡镇分管领导，自然资源所和农业农村集体经济发展中心负责人开展了农村产权制度改革工作培训。七、事故责任的认定和对事故责任单位、责任人的处理建议（一）对责任单位的处理建议1.镇雄县人民政府：在本区域发生较大安全生产事故，造成人员死亡和经济损失，社会影响较大，责令镇雄县人民政府向昭通市人民政府作出深刻检查。2.镇雄县自然资源和规划局、镇雄县农业农村局：在本部门负责的工作领域发生较大生产安全事故，造成人员死亡和经济损失，社会影响较大，同时行业监管、业务指导督促工作不到位，责令镇雄县自然资源和规划局、镇雄县农业农村局向镇雄县人民政府作出深刻检查。3.五德镇人民政府：在本区域发生较大安全生产事故，造成人员死亡和经济损失，社会影响较大，同时对辖区内违法建房问题监管工作不到位，责令五德镇人民政府向镇雄县人民政府作出深刻检查。    （二）对责任人的处理建议1.建议对罗元德、康宗华、文忠杰、胡梦、胡平5名人员移送司法机关，依法追究刑事责任。户主罗元德、康宗华未批违法开挖地基引起边坡崩塌，在办理建房相关手续过程中弄虚作假，多占土地建房；挖掘机经营户文忠杰在承包罗元德、康宗华的地基开挖业务中，未履行安全生产责任，未对开挖区域可能对周边的地质影响进行评估，未对挖机操作员进行安全生产教育培训；挖掘机操作员胡梦、胡平安全生产意识不强，对可能发生危险认识不足。罗元德、康宗华、文忠杰、胡梦、胡平5人对本次事故发生负有直接责任。2.建议镇雄县纪委监委按照干部管理权限，依纪依规对成信松、张清朝、朱曦、苏恩伟4名干部进一步调查处理。原五德镇人民政府副镇长成信松、张清朝在2021年3月19日前分别分管联系自然资源工作、农业农村和集体经济发展中心工作，在罗元德、康宗华违法开挖地基建房过程中，监管工作不到位，在违法行为发生后，没有采取有效措施制止违法行为，负领导责任。现任五德镇人民政府副镇长朱曦、苏恩伟，2021年3月19日后，分别分管联系自然资源工作、农业农村和集体经济发展中心工作，在罗元德、康宗华违法开挖地基建房过程中，监管工作不到位，在违法行为发生后，没有采取有效措施制止违法行为，负领导责任。    3、建议五德镇纪委按照干部管理权限，依纪依规对鲁伟、王尹富、陆友杰、龚晓玲4名干部进一步调查处理。原五德镇渡船坝社区副主任鲁伟分片负责渡船坝社区鹿角坡村民小组工作，在罗元德、罗元书申请建房办理手续过程中，以罗元书的名义申请实为康宗华户在修建，把关不严，审查不到位，负审查责任。渡船坝社区支书兼主任王尹富在罗元德、罗元书申请建房办理手续过程中，以罗元书的名义申请实为康宗华户在修建，把关不严，审核不到位，负审核责任。原五德镇自然资源所所长、五德镇农业农村和集体经济发展中心负责人陆友杰、龚晓玲在罗元德、康宗华违法开挖地基建房过程中，监管工作不到位，在发现违法行为发生后，没有采取有效措施制止违法行为，负有监管责任。八、事故防范措施和建议（一）镇雄县委、县人民政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，领会中央、省、市有关安全生产工作的文件、会议精神，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，强化安全生产工作。同时，要结合此次事故暴露出的日常工作存在的问题，加大对辖区内农民自建房的巡查力度，及时向上级报告辖区内违法建房情况，及时传达并落实上级文件精神，认真梳理职责，做到工作分工明确，责任到人。    （二）镇雄县人民政府要充分吸取此次事故教训，认真贯彻落实安全生产属地管理工作要求，进一步强化领导，切实加强村镇建设安全监管。要深入分析当地农房建设安全存在的薄弱环节，找准问题症结，采取有效措施，加大巡查力度，依法严厉打击自建房“未批先建”行为，严格农村居民自建房屋审批程序，坚决防止农村自建房领域发生类似事故。（三）各乡镇人民政府和各有关单位要认真吸取此起事故教训，举一反三，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，加大自建房安全隐患整治和管控力度，及时排查事故隐患，把安全生产工作落到实处。同时，各乡镇人民政府要加强对辖区内群众的安全法治教育，通过事故警示汲取教训，增强农人民群众的农房建设安全意识，提高群众守法意识，自觉抵制违规建房行为，有效防范各类事故发生。                                                            昭通市镇雄县“4·10”边坡                                                         崩塌较大事故调查组                                                                                                                                                                2021年6月10日