新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司“5·9”高处坠落事故调查报告docx

新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司“5·9”高处坠落事故调查报告 2020年5月9日下午21时许，新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司在拜城县境内博孜8井开展逃生演练时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）第十一条之规定，经行署同意，由地区应急管理局牵头，地区公安局、纪委监委、工会、人社局和阿克苏市有关人员为成员，组成地区“5·9”新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措施建议。        一、事故基本情况    （一）事故发生经过及救援情况2020年5月9日下午20时许，新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司在夜班班后会上，平台经理汪某明安排下午接班前对夜班井架工进行一次二层台逃生演练。20时50分许夜班司钻蒋某有、井架工冯某伟到达井场，平台经理汪某明、副经理黄某杰、司钻蒋某有对井架工冯某伟交代了逃生演练相关注意事项,然后在地锚处观察监控，平台副经理黄某杰负责对演练过程进行拍照。21时许冯某伟上到井架二层台，21时12分许经过检查确认，准备下滑。期间司钻、平台经理与冯某伟大喊确认已经检查完毕。当时另一名正在二层台下钻作业的白班井架工侯某也站在冯某伟后边协助检查。井架工冯某伟开始下滑,下滑速度异常（监控显示从二层台下滑开始到落地只用了4-5秒左右），井架工冯某伟顺着导向绳栽在缓冲垫上，因冲击力大，限位绳卡因受撞击下滑移动约2米,人员翻倒在地，造成重伤。平台经理汪某明立即组织现场抢救,组织医生现场采取急救措施,并联系拜城县人民医院救护车与井队值班车对接。同时平台经理汪某明向新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司汇报。井队值班车与拜城县人民医院救护车对接后，在医生进行不断抢救的情况下，第一时间将伤者送到了拜城县人民医院，经医院检查确认抢救无效死亡。    事故发生后,平台经理汪某明及时向新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司进行了报告,但公司主要负责人认为是意外事故,所以未向拜城县人民政府和拜城县行业主管部门报告。（二）死者基本情况冯某伟（死者），男，汉族，1998年9月24日出生，新疆和静县人，井架工；在BHZ90001队工作期间，先后于2019年7月15日、2019年10月14日、2019年12月12日、2020年3月7日进行过4次二层台逃生演练，均未出现过问题。（三）事故现场勘察情况据当事人叙述，井架工冯某伟在二层台逃生演练下滑过程中，起主要作用的缓降器没有连接，手动调节器没有采取制动措施，下滑无控制，速度过快，造成人员坠地受伤。事故发生后，企业负责人对缓降器进行了查验，发现手动调节器连接环和缓降器承重绳连接挂钩是分开的，正常情况下，不应该分开。    二、涉事单位及安全管理情况（一）涉事单位情况新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司，统一社会信用代码：91652801062090072W；类型：有限责任分公司(自然人投资或控股)；住所：新疆巴州库尔勒市铁克其乡迎宾路2号南航华府1栋2层03-1；法定代表人：路磊；成立日期：2013年2月6日；营业期限：2013年2月6日至2033年2月5日；经营范围：石油钻采设备安装维修服务，国内劳务承包，铁道设备维修，物业管理、仓储服务，供暖技术服务，清洁服务，园林绿化工程施工，石油钻探技术服务，装卸服务，汽车租赁，机械设备加工，房屋租赁；与石油、天然气开采有关的服务活动；石油技术服务；人力资源管理服务等。（二）企业安全管理情况。新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司：该公司安全管理制度健全，人员培训到位，管理相对规范。事故发生后，因主观认为是意外事故，所以未及时、如实上报生产安全事故，存在瞒报事故行为，违反了违反了《安全生产法》第八十条之规定。    三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因1.直接原因冯某伟在二层台逃生演练下滑过程中，没有正确使用手动调节器采取制动措施是引发此次事故的直接原因。2.间接原因新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司在实施逃生演练前，风险辨识不到位，采取的防护措施单一，对员工提醒教育和应急监护不到位，未落实双保险下滑监护措施是导致此次事故发生的间接原因。    （二）事故性质调查认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、雨雪、洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，是一起生产安全责任事故。四、对相关单位的责任认定和处理建议    新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司在事故发生后未向应急管理部门和属地报告，对事故的发生负有管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，地区应急管理局对新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司予以了100万元罚款。五、事故防范和整改措施建议新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司高处坠落事故，暴露出企业对应急逃生演练风险评估辨识不到位，安全防护措施落实不到位，事故发生后，瞒报事故，造成一定社会负面影响，教训十分深刻。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范措施：（一）新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司库尔勒分公司要加强新修订《安全生产法》和《坚决防范遏制事故安全生产严管严控36条措施》的学习，充分认识当前防范遏制事故的极端紧迫性，充分认识严管严控安全生产的极端重要性，始终坚持以人民为中心的发展思想，始终坚持把安全发展理念贯彻于经济社会发展各个方面，全过程，严守安全生产红线，确保人民生命安全放在第一位落实到位。    （二）拜城县行业主管部门要加强日常监督检查，重点对石油开采企业进行全面的摸排建档；对是否签订安全生产管理协议，是否明确安全生产管理职责进行全面的监督检查，严厉整治以包代管，包而不管等违法违规行为。  地区“5·9”新疆天翔海洋石油钻采服务有限公司        库尔勒分公司高空坠落事故调查组