东宁吉丰“310”一般菌架坍塌事故调查报告docx

东宁吉丰“3.10”一般菌架坍塌事故调查报告    2023年3月10日6时许，东宁市吉丰农业生物科技有限公司（以下简称吉丰公司）食堂西侧养菌车间3号库房发生菌架坍塌事故，共造成2人死亡、2人受伤，176平方米库房及网格架体被损毁，直接经济损失291.9万元。根据省、市领导同志的批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《黑龙江省生产安全事故调查处理工作指导意见》（黑政办发〔2020〕32号）和市政府授权，3月14日，成立了牡丹江东宁市吉丰农业生物科技有限公司“3·10”一般菌架坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。5月24日，牡丹江市政府对事故调查报告予以批复，现公布如下：    一、事故发生经过2023年3月10日早5时许，上架子领班石某新带领10名作业人员（当天作业人员共11人，3名女工、8名男工）在吉丰公司食堂西侧养菌车间3号库房进行菌袋上架子作业，10人在库房内负责搬运和摆放工作，1人负责在库房外搬卸菌筐。6时许，该库房菌架突然坍塌，造成室内4名作业人员被埋压。二、事故原因和性质（一）事故直接原因。1.事故直接原因是吉丰公司菌架没有进行专业设计计算，结构不符合安全要求，强度不够，稳定性不足，悬挂菌袋重量未经计算确认，以上多重因素叠加导致菌架整体突然坍塌。2.原因分析：（1）经调查勘验，菌架未经专业设计和施工，菌架构造链接不合理，无垂直、水平支撑，杆件长细比及稳定性不满足《钢结构设计规范》GB50017-2017要求。    （2）悬挂菌袋的横杆焊接接头未按要求错开，均布置在一条直线上。（3）菌架竖杆下端安装在地面上的槽钢内，上端与悬挂菌袋的横杆点焊链接，上下节点均为铰接。（4）菌架施工制作及焊缝质量未见检测验收资料。（5）部分悬挂菌袋的横杆焊缝开裂，强度不足，致菌架竖杆偏心受压，竖杆出现平面失稳。（二）事故间接原因。1.吉丰公司菌架未计算承载力，悬挂菌袋数量（荷载）未经计算确定。2.吉丰公司将菌架及厂房施工发包给无钢构件施工安装资质的自然人，双方未签订专门的安全生产管理协议。3.菌架及厂房建成后，吉丰公司没有履行验收程序，未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）8.2.3条进行检查、未按照《钢结构工程施工质量验收标准》GB50205-2020（5.2、8.5、10.3、14）条规定验收合格就投入使用。4.菌架及厂房施工人李某龙，无钢结构施工资质，在吉丰公司未提供施工图纸的情况下，通过咨询、实地查看其他同类企业菌架及厂房结构情况组织施工，菌架结构不符合安全要求，施工质量不合格。    （三）事故性质：生产安全责任事故。三、有关责任单位存在的主要问题（一）吉丰公司。吉丰公司未认真履行企业安全生产主体责任，存在违法违规行为，安全管理混乱。1.未构建安全生产长效机制。企业没有开展安全生产标准化建设，没有构建分级管控和隐患排查治理双重预防机制，违反了了《中华人民共和国安全生产法》第4条第1款的规定。2.安全生产教育培训严重缺失。企业主要负责人、安全管理人员没有及时接受安全生产教育和培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第27条第1款的规定；没有建立安全生产教育和培训档案，没有记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果，安全生产教育培训多为口头提醒，违反了《中华人民共和国安全生产法》第28条第4款的规定；企业没有告知上架子从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第44条第1款的规定。3.违规发包项目。企业没有审查外包队伍资质，口头协议将养菌车间项目发包给不具备钢构件施工安装资质的自然人李某龙承建，违反了《建设工程质量管理条例》第7条第1款的规定；没有签订专门的安全生产管理协议，没有约定各自的安全生产管理职责，养菌车间在施工过程中，没有对施工工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定。    4.违反建设基本程序。企业养菌车间整体没有设计，菌架未经专业设计和施工，造成菌架构造链接不合理，稳定性不满足规范要求，违反了《建设工程质量管理条例》第5条的规定；菌架及厂房建成后，吉丰公司没有组织验收就投入使用，违反了《建设工程质量管理条例》第16条的规定。（二）施工承包人李某龙。1.违规承包施工项目。施工承包人李某龙作为社会自然人，其施工队作业人员为其临时招雇人员，不具备钢构件施工安装资质，违规承包养菌车间建设项目，违反了《建设工程质量管理条例》第25条的规定。2.施工质量不合格。李某龙将食堂西侧养菌车间网格架体施工口头协议以每平方米45元的价格包给同行赵某宇负责施工。赵某宇按照李某龙口头提出的菌架尺寸、结构、用料、工艺等施工标准开始组织施工，赵某宇施工完成后，提请李某龙验收。李某龙没有提请吉丰公司组织验收，也没有对赵某宇施工质量提出异议，造成存在悬挂菌袋的横杆焊接接头未按要求错开、部分悬挂菌袋的横杆焊缝开裂等焊接质量问题，违反了《建设工程质量管理条例》第26条第1款的规定。    （三）有关监管部门。1.东宁市农业农村局履行对全市种植业等农业各产业安全生产的监督检查职责不到位，在安全生产监督检查中未发现吉丰公司建造用于农业生产的网格架体及厂房未履行正规审查批准、验收程序，用于农业生产的菌架存在安全隐患；安全生产管理工作责任落实不到位，对企业履行安全生产管理职责、从业人员培训、指导、督促检查不到位。2.东宁市自然资源局没有发现违法建设问题。3.东宁市住房和城乡建设局履行巡查、发现、上报未获得审批或者建设项目竣工验收后新发生的违法建设的职责不到位。4.东宁市城市管理综合执法局履行巡查、发现、查处在建设用地上未取得《建设工程规划许可证》建设的建筑物、构筑物或者其他设施的职责不到位。5.东宁镇政府履行全面管理东宁镇辖区内安全生产工作、违法建设行为的日常监督管理职责不到位；东宁镇安监站在履行组织开展辖区内的安全检查、排查督促整改事故隐患，对重点行业、重点领域、重点部位、重要环节、重要时段落实督促检查等职责不到位，未能发现安全隐患；东宁镇乡建办履行违法建设行为的日常监督管理不到位。    （四）地方党委政府。东宁市政府对本地食用菌行业安全发展理念及安全生产风险意识不强，对该行业安全风险分析研判和所采取的对策措施不到位，推动食用菌行业安全生产专项督查检查不到位。四、对有关责任人员和责任单位的处理（一）移送司法机关处理的人员（2人）。1.徐某福，男，群众，吉丰公司法定代表人，作为企业主要负责人未督促、检查本单位安全生产工作，食堂西侧养菌车间3号库房菌架及厂房设计、施工、验收不符合国家法律法规标准要求，其中钢结构的菌架及厂房未经结构设计，委托无钢结构施工资质自然人施工，建成后未经专业检测验收就投入使用；悬挂菌袋重量未经计算确认，菌架竖杆的长细比大于规范规定值，竖杆稳定性不满足规范要求。根据《中华人民共和国刑法》第135条的规定，其行为涉嫌重大劳动安全事故罪，移送东宁市司法机关处理。    2.李某龙，男，群众，不具备钢构件施工安装资质，违规承包养菌车间建设项目。吉丰公司食堂西侧养菌库房建成后，没有提请吉丰公司组织验收，存在悬挂菌袋的横杆焊接接头未按要求错开、部分悬挂菌袋的横杆焊缝开裂等焊接质量问题；菌架竖杆的长细比大于规范规定值，竖杆稳定性不满足规范要求。根据《中华人民共和国刑法》第135条的规定，其行为涉嫌重大劳动安全事故罪，移送东宁市司法机关处理。（二）对相关责任单位追责问责。1.东宁市农业农村局行业监管责任认定。该局相关人员履行对全市种植业等农业各产业安全生产的监督检查职责不到位，在安全生产监督检查中未发现吉丰公司建造用于农业生产的网格架体及厂房未履行正规审查批准、验收程序，用于农业生产的菌架存在安全隐患；安全生产管理工作责任落实不到位，对企业履行安全生产管理职责、从业人员培训、指导、督促检查不到位。对相关责任人员追责问责。2.东宁市自然资源局行业监管责任认定。该局负有发现违法建设的职责，对相关责任人员追责问责。3.东宁市住房和城乡建设局行业监管责任认定。该局相关人员履行巡查、发现、上报未获得审批或者建设项目竣工验收后新发生的违法建设的职责不到位；未发现吉丰公司厂房的违法建设问题，负有责任。对相关责任人员追责问责。    4.东宁市城市管理综合执法局行业监管责任认定。该局相关人员履行巡查、发现、查处在建设用地上未取得《建设工程规划许可证》建设的建筑物、构筑物或者其他设施的职责不到位；未发现吉丰公司厂房的违法建设问题，负有责任。对相关责任人员追责问责。5.东宁镇政府及相关单位责任认定。东宁镇政府相关人员履行全面管理东宁镇辖区内安全生产工作、违法建设行为的日常监督管理职责不到位，负有责任；东宁镇安监站相关人员在履行组织开展辖区内的安全检查、排查督促整改事故隐患，对重点行业、重点领域、重点部位、重要环节、重要时段落实督促检查等职责不到位，未能发现安全隐患，负有责任；东宁镇乡建办相关人员履行违法建设行为的日常监督管理不到位，未能及时发现吉丰公司厂房的违法建设问题，负有责任。对相关责任人员追责问责。（三）给予行政处罚的人员（1人）。唐某海，男，群众，吉丰公司合伙人，负责联系公司养菌车间筹建和财务工作。没有审查外包队伍资质，就口头协议将养菌车间项目发包给不具备钢构件施工安装资质的自然人李某龙承建，违反了《建设工程质量管理条例》第7条第1款的规定；没有签订专门的安全生产管理协议，没有约定各自的安全生产管理职责，养菌车间在施工过程中，没有对施工工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定。由牡丹江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款的规定处以罚款。    （四）给予行政处罚的单位。东宁市吉丰农业生物科技有限公司没有告知上架子从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第44条第1款的规定；没有审查外包队伍资质，就口头协议将养菌车间项目发包给不具备钢构件施工安装资质的自然人李某龙承建，违反了《建设工程质量管理条例》第7条第1款的规定；没有签订专门的安全生产管理协议，没有约定各自的安全生产管理职责，养菌车间在施工过程中，没有对施工工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定；企业养菌车间整体没有设计，菌架未经专业设计和施工，造成菌架构造链接不合理，稳定性不满足规范要求，违反了《建设工程质量管理条例》第5条的规定；菌架及厂房建成后，吉丰公司没有组织履行验收程序验收合格就投入使用，违反了《建设工程质量管理条例》第16条的规定。吉丰公司对这起事故的发生负有责任，由牡丹江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1项的规定处以罚款。   （五）其他处理。责成东宁市政府深刻总结事故教训，改进工作并向牡丹江市政府作出深刻检查。五、事故主要教训（一）事故企业安全生产主体责任不落实。吉丰公司安全生产法律意识不强，安全生产主体责任不清，安全管理混乱，安全教育培训流于形式，对新建、改建、扩建工程以及生产经营场所、项目的发包等经营决策没有通过安全管理机构研究，养菌库房建设项目违规发包、违反基本程序建设，没有施工设计、没有组织验收，造成此次菌架坍塌事故的发生。（二）地方政府对食用菌行业安全生产风险认识不足，摆位不够。东宁市政府一直以来很重视食用菌行业的健康发展，食用菌行业也成为东宁的支柱产业，但对该行业安全风险分析研判和所采取的对策措施不到位，没有有效推动落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，行业企业隐患排治理不到位；推动行业部门执法检查和日常监管不到位。    （三）食用菌行业安全监管体制不顺，监管不到位。安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的工作原则，实施全过程、全方位、全角度管理。农业农村、自然资源、住建、城管及乡镇政府在食用菌网格架体及厂房建设过程中存在监管缺失的问题。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，进一步强化安全发展理念。东宁市委、市政府要切实提高政治站位，严格落实安全生产法律法规规定。东宁市食用菌生产加工在吸纳就业、促进农民增收等方面发挥了积极作用，但食用菌加工业安全基础薄弱、设备设施本质安全程度不高、安全管理粗放等问题十分突出。东宁市委、市政府要深刻吸取牡丹江东宁市吉丰农业生物科技有限公司“3·10”一般菌架坍塌事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。要进一步加强领导，落实责任、明确要求，健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，积极推动安全生产文化建设、法治建设、制度建设、机制建设，保障人民群众生命和财产安全，促进经济社会健康发展。    （二）健全完善食用菌安全生产技术标准规范，持续整治食用菌行业风险隐患。东宁市政府要充分发挥食用菌行业协会作用，组织专家制定食用菌行业安全生产技术标准规范，指导和督促食用菌生产加工企业依法依规组织生产、实现岗位达标、专业达标和企业达标，切实提高食用菌加工业整体安全水平。深入落实安全生产实行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”工作原则，进一步明确监管部门安全监管工作边界，协同配合，全面履行政府部门监管责任。要组织农业农村、市场监管、消防、住建等部门依据相关标准规范，加强食用菌生产现场安全检查，持续整治食用菌行业风险隐患。自然资源、住建、城管要加强企业建设过程中的监督管理，乡镇政府及部门要履行属地监管责任，加强日常检查，全面提高事故防范能力。（三）牢固树立安全第一、生命至上责任意识，切实落实企业安全生产主体责任。食用菌加工业作为新型产业，安全管理基础和安全管理水平相对薄弱，从业人员安全文化和安全素质普遍不高。全市各食用菌加工企业要深刻总结事故教训，举一反三，查缺补漏，认真落实组织机构、规章制度、教育培训、安全管理保障等企业安全生产主体责任，深入开展安全生产标准化建设，积极构建分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强安全生产教育培训。实施新、改、扩建项目必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则，并经验收合格后方可投入使用。在项目发包上要严格审查外包队伍资质，及时签订安全管理协议，统一协调管理施工工作，坚决杜绝类似事故的重复发生。