北洼路83号院“71”一般生产安全事故调查报告docx

北洼路83号院“7.1”一般生产安全事故调查报告  　　2022年7月1日14时20分左右，在海淀区北洼路83号院1号楼404室发生一起高处坠落事故。上建装饰工程（北京）有限公司（以下简称：上建装饰公司）工程设计师张*找来的外地来京务工人员赵**，在钻设油烟机排烟孔过程中，站在厨房窗外窗台护栏内使用扳手拆掉护栏顶部北侧膨胀螺栓的螺母后，随护栏一同坠落至一层平房屋面，坠落高度约7m。小区居民发现后拨打了119救援电话和120急救电话。救援人员将伤者救至地面后，急救人员将其送至304医院救治。事故造成赵**中型闭合性颅脑损伤、急性硬膜外血肿（右侧额颞）、颅骨骨折（右额、颞骨）、皮肤擦伤（多处）、肺炎、应激性消化道溃疡，目前赵**已经出院，正在进一步康复中。　　依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同区总工会、区人力社保局、区房管局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。　　一、事故基本情况　　（一）工程相关情况      　　2022年6月20日，上建装饰公司与北洼路83号院1号楼404室业主签订了北京市家庭居室装饰装修工程施工合同，工程装饰装修面积为51.36m2（套内），合同金额以实际发生为准，合同约定的工程承包方式为乙方包工、包部分材料，甲方提供其余部分材料，合同中注明张*为本工程设计师和施工队负责人。　　2022年6月30日上午，张*根据现场装修需要，向404室业主建议在厨房窗户上沿墙体上钻设油烟机排烟孔和燃气热水器排气孔，替代厨房窗户玻璃上原有的孔洞。在征得业主同意后，张*联系外地来京务工人员赵**到404室使用电钻打孔。　　（二）事故单位情况　　上建装饰公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林**（因业务经营需要，2022年6月28日上建装饰公司向房山区市场监督管理局申请将原法人蔡**变更为现法人林**，7月11日正式变更完毕），注册资本为3700万元，成立日期是2004年5月14日。　　（三）现场勘验情况　　事故地点位于海淀区北洼路83号院1号楼404室，404室正在进行室内装修、铺设相关电源线路。　　事故发生位置为西侧厨房朝西的窗户（长0.84m，高1.47m）外侧的不锈钢护栏内，厨房窗户为两扇水平推拉窗，窗户外设有混凝土窗台（宽约0.2m），窗台南侧部分外沿混凝土断裂损坏，窗台上有2个膨胀螺栓孔洞豁口（靠近窗台南北两端1/6处,如图1），孔内均无膨胀螺栓。窗外南侧墙体上有1个膨胀螺栓孔洞（下方位置），孔内无膨胀螺栓。窗外北侧墙体上有2个膨胀螺栓孔洞（上、下位置），孔内均无膨胀螺栓。窗外上方墙体南侧留存有1根膨胀螺栓，北侧有一个与室内贯穿的直径约17cm的孔洞，孔洞内残留的已经钻透的部分圆柱形墙体上存留有1根膨胀螺栓的螺杆（未见螺母）（如图2）。    　　厨房内地面放有一台装有直径约17cm钻头的水钻，并连接在电源上，厨房窗边支设有1副木制人字梯（如图3、图4）。　　伤者和不锈钢护栏（长1.1m*宽0.5m*高1.7m）一同坠落到下方一层平房屋面，平房屋面受到坠落物冲击下陷，坠落高度约7m，伤者使用的扳手也坠落至一层平房屋面（如图5）。不锈钢护栏底部边框的螺栓固定孔上留存有2个完整的膨胀螺栓，北侧边框下方螺栓固定孔上留存有1个完整的膨胀螺栓，顶部边框南侧位置螺栓固定片陈旧性断裂缺失，已无法起到固定作用。其余的螺栓固定孔上没有膨胀螺栓，螺栓固定孔完好未变形（如图6）。伤者身上未系有安全带，也未采取有效的安全防护措施（如图7）。　　    　　图片1                                                 图片2    　　 　　图片3                                                图片4　　　　图片5　　　　图片6　　 　　图片7综上所述，事故发生前，不锈钢护栏是通过位于顶部外墙北侧的1个膨胀螺栓（该膨胀螺栓与油烟机排烟孔重合），北墙下方的1个膨胀螺栓，以及底部2个膨胀螺栓，共4个膨胀螺栓固定于外墙上。　　二、事故经过及抢险救援情况　　2022年6月30日下午，赵**来到北洼路83号院1号楼404室与张*确定了钻孔位置和要求后，因现场梯子高度不够，未进行油烟机排烟孔和燃气热水器排气孔的钻孔作业。7月1日上午8时前，张*将一副木质人字梯送到404室后，因当天暂无室内装修工作，张*便将房门钥匙留在门口地垫下方，离开404室去往其他装修现场。随后赵**到达404室，取得钥匙进入房间，准备钻孔作业。赵**使用电钻在厨房窗户上沿墙体上，自室内向室外钻设直径约17cm的油烟机排烟孔时，因窗外护栏顶部北侧膨胀螺栓位置与孔径重合，钻头切割的圆柱形墙体通过该膨胀螺栓与护栏相连，无法将圆柱形墙体取出。14时20分左右，为顺利取出残留的部分墙体，赵**未采取有效的安全防护措施，站在厨房窗外窗台护栏内，使用扳手拆掉了护栏顶部北侧膨胀螺栓的螺母，致使固定护栏的北侧边框下方的1个膨胀螺栓，以及底部2个膨胀螺栓，在重力作用下从外墙孔洞内脱离，护栏整体失稳，赵**随护栏一同坠落至一层平房屋面，坠落高度约7m。小区居民发现后拨打了119救援电话和120急救电话。救援人员将伤者救至地面后，急救人员将其送至304医院救治。事故造成赵**中型闭合性颅脑损伤、急性硬膜外血肿（右侧额颞）、颅骨骨折（右额、颞骨）、皮肤擦伤（多处）、肺炎、应激性消化道溃疡，目前赵**已经出院，正在进一步康复中。目前，事故已造成直接经济损失约5030元。　　伤者基本情况：　　赵**，住址在河北省邯郸市。　　经查，2022年6月20日，张*在未告知蔡**的情况下使用上建装饰公司公章与404室业主签订了相关装修合同。截至6月30日，404现场前期拆除、水电改造和木工吊顶三项工作已完工。按照原施工计划，7月1日至2日，现场未安排施工作业，7月3日至5日计划铺贴瓷砖用的水泥、黄砂材料进场，故7月1日当天现场未安排施工人员作业，赵**进行钻孔作业时没有其他人员在场。　　事故发生后，现场有关单位和区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。　　三、事故的原因和性质　　事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合304医院出具的诊断证明，查明了该事故的原因和性质。　　（一）事故直接原因　　外地来京务工人员赵**安全意识淡薄，未采取有效的安全防护措施，站在距一层平房屋面约7m的窗外护栏内冒险拆除护栏顶部固定膨胀螺栓，导致护栏在重力作用下整体失稳，赵**随护栏一同坠落，造成事故。　　（二）事故间接原因　　上建装饰公司作为404室装修工程的施工单位，疏于对装修施工作业现场的检查和管理，未及时发现并制止现场作业人员未采取有效的安全防护措施，站在窗外护栏内拆除护栏顶部固定膨胀螺栓的冒险行为，最终引发事故。　　（三）事故的性质　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是因作业人员冒险作业、作业现场安全管理缺失而造成的一起一般生产安全责任事故。　　四、事故责任分析及处理意见　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：　　上建装饰公司作为404室装修工程的施工单位，疏于对装修施工现场作业情况的检查和管理，未及时发现并制止现场作业人员未采取有效的安全防护措施，站在窗外护栏内拆除护栏顶部固定膨胀螺栓的冒险行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定上建装饰公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对上建装饰公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。　　五、整改措施及建议　　事故调查组建议区应急管理局责成上建装饰公司深刻吸取事故教训，加强对装修施工现场的检查，安排专人对施工现场进行安全管理，及时发现并制止未采取有效安全防护措施的作业人员进行高处作业的冒险行为，避免类似事故再次发生。