江苏荣科机械有限公司“3·20”机械伤害事故调查报告docx

江苏荣科机械有限公司“3·20”机械伤害事故调查报告            2019年3月20日2时左右，江苏荣科机械有限公司轧钢车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失120万元（不包括行政处罚）。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经丹阳市政府授权，2019年3月22日成立了由市应急管理局副局长左二林担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等成员组成的江苏荣科机械有限公司“3·20”机械伤害事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现报告如下：一、基本情况：（一）事故基本情况    事故时间：2019年3月20日2时左右    事故发生地点：江苏荣科机械有限公司轧钢车间事故类别：机械伤害直接经济损失：120万元（不包括行政处罚）（二）事故单位基本情况1.事故单位基本情况单位名称：江苏荣科机械有限公司（以下简称荣科公司）    单位住所：镇江市丹阳市吕城镇吕导路    公司类型：有限责任公司（自然人独资）    法定代表人：蒋**    实际负责人：郑**    注册资本：1000万元整    成立日期：2018年03月23日    经营范围：机械设备及配件、模具生产、加工，金属材料、型材、铝材、黑色金属销售，自营和代理各类货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）    2.事故相关单位基本情况（1）单位名称：江苏鸿业重工有限公司（以下简称鸿业公司）    单位注册地址：丹阳市吕城镇吕导路东市段    公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）    法定代表人：张**    注册资本：2520万元整    成立日期：2002年3月25日    经营范围：滚动直线导轨、钢模离心机、预应力水泥管桩、五金配件制造，钢材销售，自营和代理各类货物及技术的进出口业务，钢模离心机、预应力水泥管桩、五金配件制造产品的设计、研发和信息技术服务，货物运输代理服务、代理报关服务、仓储服务（非限制类货物）、装卸搬运服务，财务管理咨询服务、有形市场调查咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（2）单位名称：江苏新起点重工有限公司（以下简称新起点公司）    单位注册地址：丹阳市吕城镇吕导路东市段        公司类型：有限责任公司    法定代表人：缪**    注册资本：1000万元整    成立日期：2016年10月28日    经营范围：滚动直线导轨、钢模离心机、预应力水泥管桩、五金配件制造，金属制品、电热合金材料、高温丝带、棒加工，钢材、合金材料、钼铁、钨铁销售，钢模离心机、预应力水泥管桩设计、研发、信息技术服务，货物运输代理服务、代理报关服务、仓储服务（非限制类货物）、装卸搬运服务，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）3、厂房租赁情况2017年1月份鸿业公司将总装车间出租给荣科公司，用于轧钢生产。租期是8年，每年租金是人民币30万元，签订人是荣科公司法定代表人蒋**。2018年10月份，荣科公司法定代表人蒋**去世，鸿业公司与荣科公司重新签订《厂房租赁合同》，合同内容不变，签订人是现任荣科公司负责人郑**。《厂房租赁合同》中未明确双方的安全管理职责，也未签订专门安全生产管理协议。另因鸿业公司与新起点公司之间债务纠纷，双方达成协议，由新起点公司行使上述《厂房租赁合同》中出租方的权利及义务。    二、事故调查情况（一）事故发生经过2019年3月19日18时，荣科公司五名工人何**、汤**、高**、李**和戴**到轧钢车间上班，何**、高**、戴**是轧机操作工，汤**、李**是轧机调整工。五名工人工作到20日2时左右，按照生产要求需要对轧机进行调整，操作工停止进料，但开坯机不停机，汤**和李**开始对轧机开坯机进行调整，李**在开坯机的南侧调整，汤**在开坯机的北侧调整，汤**站的位置距离转动的万向轴约30公分，汤**用锤子调整完开坯机北侧轧辊的斜尖后，不慎被万向轴卷入受伤。（二）事故救援及报告情况事故发生后，李**立即通知了负责人郑廷剑，郑**立即派车将受伤的汤**送往常州市人民医院进行抢救，后经抢救无效于20日8时左右死亡。11时40分左右，郑**拨打了110报警电话。丹阳市应急管理局、公安局和吕城镇政府接报后，立即赶到事故现场，对事故现场进行了勘察，市应急管理局下达了《现场处理措施决定书》，责令荣科公司暂时停止生产。    （三）事故现场勘查情况事故地点位于荣科公司轧钢车间350型轧机开坯机万向轴处，万向轴底下有一小坑，小坑上临时搭设一块木板，木板长约2米，宽约0.3米，小坑内有积水，万向轴处作业光线不足，调整轧辊时需手持照明，万向轴无防卷入防护措施，未见安全警示标志。现场拍摄照片存档。三、事故原因和性质（一）直接原因1、调整工汤**冒险站在距离万向轴仅30公分远的木板上调整轧辊，不慎被万向轴卷入。2、万向轴未设置可靠安全防护措施，存在极大的卷入危险。且作业现场地面湿滑，作业光线不足，易造成误操作。（二）间接原因1、荣科公司属于冶金企业不具备安全生产条件，原负责人蒋**去世后，未及时对公司进行法人变更，负责人郑**在接手公司后，未完善必要的安全生产条件，作为负责人未取得主要负责人资格证书，未配备专职安全员，未建立安全生产责任制，未建立隐患排查治理制度，复工生产前，未对上岗工人进行复工培训，未及时消除万向轴无安全防护措施的安全隐患。    2、新起点公司将场所发包给不具备安全生产条件的荣科公司，未与荣科公司签订专门的安全生产管理协议。（三）事故性质经事故调查组调查认定，江苏荣科机械有限公司“3·20”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议1.汤**，调整工，冒险站在距离万向轴仅30公分远的木板上调整轧辊，发生卷入。对事故发生负直接责任，鉴于汤国祥在该起事故中已经死亡，故不再追究其责任。2.郑**，中共党员，荣科公司主要负责人，以荣科公司名义组织轧钢生产，未取得主要负责人资格证书，未配备专职安全员，未建立安全生产责任制，未建立隐患排查治理制度，复工生产前，未对上岗工人进行复工培训，未及时消除万向轴无防护措施的安全隐患。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关进行处理。    （二）对有关责任单位的处理建议1.荣科公司系自然人独资企业，原法人蒋**已故，公司被借用进行轧钢生产，且鉴于负责人郑**已建议移送司法机关进行处理，建议由吕城镇政府提请丹阳市人民政府将该公司关闭。2.新起点公司将场所发包给不具备安全生产条件的荣科公司，未与荣科公司签订专门的安全生产管理协议。对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由丹阳市应急管理局给予行政处罚。五、事故防范措施及建议1.新起点公司、鸿业公司要深刻吸取该起事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的要求，不得将生产经营场所、设备出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位或者个人，生产经营场所、设备出租给其他单位的，要与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改，杜绝类似事故再次发生。2.吕城镇政府要加强对全镇生产经营单位的安全生产监督检查，对不具备安全生产条件的高危行业一律关闭，切实抓好辖区内各项安全生产监督管理工作，有效防止生产安全事故的发生。                        江苏荣科机械有限公司“3·20”机械伤害事故调查组2019年5月27日