巴楚县供电公司“6·13”触电亡人事故调查报告docx

巴楚县供电公司“6·13”触电亡人事故调查报告2018年6月13日18时许，巴楚县阿克萨克马热勒乡喀塔尔墩村2组发生一起触电事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，县人民政府成立由县应急管理局、县商工局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人事劳动和社会保障局和县人民检察院等部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组经多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。一、事故基本情况1.事故发生时间：2018年6月13日18时许2.发生事故单位：巴楚县供电公司阿克萨克马热勒供电所3.事故发生地点：巴楚县阿克萨克马热勒乡喀塔尔墩村2组4.事故发生单位及有关人员基本情况：国网巴楚县供电公司成立于1997年，位于巴楚县迎宾北路11号，公司下设综合管理部、客户服务中心、运维检修部、安全监察部、发展建设部、财务资产部6个部门，共有员工111人，辖区内220千伏变电站1座，110千伏变电站5座，1个营业班4个供电所，负责140951用户供电。阿克萨克马热勒供电所成立于2001年，位于阿克萨克马热勒乡13村，距巴楚县城62公里，现有职工20人，负责2个乡33个行政村17523户的供电任务。    杨某某，男，汉族，**岁，新疆某某县某某镇人，身份证号653130********0637，原巴楚县供电公司经理，2019年5月调任某县供电公司经理。李某某，男，汉族，现年**岁，新疆某某县某某镇人，身份证号：653130********0147，巴楚县供电公司阿克萨克马热勒供电所所长。二、事故发生经过及救援情况2018年6月13日下午18时左右，巴楚县供电公司劳务派遣工阿某某和阿卜某某。因俩人工作辖区用电量损耗较大，去阿克萨克马热勒乡8村排查原因，俩人下午6点左右到达阿克萨克马热勒乡8村。发现8村水井用户专变电压器引线掉落。阿卜某某将变压器控制总开关断开，断开后阿某某开始登杆操作，操作过程中因手钳无法打开螺丝，阿XX安排阿卜某某去附近农户家找扳手。阿卜某某在找扳手过程中听到触电声音，看到阿某某在电线杆上触电，立即去确认变压器控制总开关是否断开，经检查变压器控制总开关为断开状态，变压器一根高压保险为合闭状态。阿XX到附近农民家中找来木质梯子和3米左右的木棒，将高压铁丝保险丝断开后，阿XX从电线杆掉落。事故发生后，阿卜某某立即向供电所所长李某某汇报事故情况，同时将阿某某送往阿克萨克马热勒乡卫生院进行抢救，到医院后医生确认阿XX已死亡。事故发生后，死者家属立即赶到阿克萨克马热勒乡卫生院，将死者尸体运回巴楚县城家。巴楚县供电公司相关领导到死者家里进行看望和慰问，安抚死者家属，协调社保部门和保险公司解决赔偿金。    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.伤亡人员情况：阿某某·图尔荪，男，维吾尔族，1982年4月17日出生，身份证号：653130********367X；住址：新疆巴楚县巴楚镇XX路XX号院XX号，巴楚县供电公司劳务派遣工，2018年6月13日在阿克萨克马热勒乡喀塔尔墩（8）村2组触电死亡。2.直接经济损失：此次事故直接经济损失人民币20万元。四、事故发生原因和事故性质1.事故发生的原因（一）直接原因：巴楚县供电公司阿克萨克马热勒供电所派遣工阿里木·图尔荪在未确保安全的情况下进行违章冒险作业，造成触电死亡。（二）间接原因：1.巴楚县供电公司没有认真落实安全生产责任制，安全生产教育培训不到位。2.企业安全生产管理不严,从业人员违章作业，造成了此次事故的发生。    3.企业负责人和从业人员的安全意识淡漠，从业人员对岗位存在的安全隐患识别能力差。对作业环境的危害因素认识不清楚。2.事故性质：此次事故为责任事故。五、对有关人员和单位的处理建议1.巴楚县供电公司作为生产经营单位的决策机构没有对从业人员进行严格有效的安全教育培训，安全管理不到位，从业人员违反操作规程，没有及时消除生产经营活动中存在的安全隐患, 建议责令巴楚县供电公司向巴楚县人民政府作出深刻检查，并在全县安全生产工作会议上通报批评。2.巴楚县供电公司阿克萨克马热勒供电所负责人李XX,履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对此次事故负有直接领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由巴楚县应急管理局对其处以2018年度年收入30%的罚款，由巴楚县供电公司党委依照公司规定给予其党纪政纪处分，将处分结果报巴楚县应急管理局备案、3.杨某某，原巴楚县供电公司经理，2019年5月调任某县供电公司经理，履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对此次事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由巴楚县应急管理局对其处以2018年度年收入30%的罚款，由国网喀什供电公司党委依照公司规定给予其党纪政纪处分，将处分结果报巴楚县应急管理局备案。    六、整改防范措施和建议1.巴楚县供电公司要严格按照《安全生产法》和有关法律法规的规定，正确处理好安全生产与经济效益的关系，牢固树立好“以人为本，安全第一”思想，加大安全生产的投入，认真查找并消除各类安全隐患。2.巴楚县供电公司要加强安全生产管理,建立健全各项安全生产责任制、规章制度和操作规程,确保各项安全生产责任制落到实处。3.巴楚县供电公司要高度重视安全教育培训工作,教育从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能,加大安全投入，避免从业人员违章违规作业。4.巴楚县供电公司要针对此次事故,认真总结教训,坚决杜绝再次发生类似事故。5.巴楚县商工局要加强对行业部门的监管力度，督促行业部门要认真履行安全生产职责，加大安全生产投入，建立隐患排查机制，确保安全生产。      巴楚县供电公司“6·13”触电死亡事故调查组    2019年7月19日