齐齐哈尔市讷河市湖南亨通电力有限公司“10•25”较大起重伤害事故调查报告docx

齐齐哈尔市讷河市湖南亨通电力有限公司“10•25”较大起重伤害事故调查报告            2021年10月25日9时11分许，在讷河市兴旺鄂温克族乡（以下简称兴旺乡）黑龙村湖南亨通电力有限公司25万千瓦光伏平价上网项目220千伏送出工程输电线路基塔施工现场发生一起起重伤害较大生产安全事故，造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失约710余万元。　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，齐齐哈尔市人民政府成立了由市应急局、市场局、住建局、发改委、公安局、总工会以及讷河市人民政府组成的事故调查组，同时邀请市纪委监委、检察院介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明事故发生经过、原因，确定事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况    （一）事故项目基本情况讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目根据国家能源局《国家能源局综合司关于齐齐哈尔市、大庆市、包头市可再生能源综合应用示范区建设有关事项的复函》（国能综函新能〔2018〕376号）和黑龙江省发展和改革委员会《关于公布2019年第一批风电、光伏发电平价上网项目的通知》（发改办能源〔2019〕594号）批准立项。2019年6月3日，齐齐哈尔市发展和改革委员会将该项目分为两个标段，委托中国机械设备工程股份有限公司对外公开招标投资主体。经公开招标，2019年7月3日，上海晶科电力科技股份有限公司中标一标段（招标编号：ZB-1961212001），项目规模：12.53万千瓦；江苏天合光能股份有限公司中标二标段（招标编号：ZB-1961212002），项目规模：12.47万千瓦。项目总投资15亿元，中标的两家公司各投资7亿5千万元。2019年7月12日，上海晶科电力科技股份有限公司在讷河市注册成立项目公司讷河市晶鸿光伏电力有限公司（以下简称讷河晶鸿公司），2019年7月16日，江苏天合光能股份有限公司在讷河市注册成立项目公司讷河市威天新能源有限公司（以下简称讷河威天公司），共同建设讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目。    2021年1月15日，讷河威天公司与常州天合智慧能源工程有限公司（以下简称常州天合公司）签订项目EPC总承包合同，由常州天合公司承担讷河威天公司工程项目的可行性研究、前期手续办理、勘察、设计、采购、运输、施工、安装、调试、技术服务、专项验收等全部工作；2021年5月19日，讷河晶鸿公司、常州天合公司共同与湖南亨通电力有限公司（以下简称湖南亨通公司）签订建设工程EPC合同，将220KV升压站、输电线路及对端间隔改造建设工程交湖南亨通公司承建。2021年4月28日，讷河威天公司与江西通能咨询有限公司（以下简称江西通能公司）签订《项目建设监理合同》；2021年7月15日，讷河晶鸿公司与公诚管理咨询有限公司（以下简称公诚咨询公司）签订《工程建设监理合同》。分别对该项目建设实施监理。2021年6月，湖南亨通公司法人成某舞与黄某亮（自然人，湖南亨通公司承包讷河项目的中间介绍人）口头约定，将220KV升压站、输电线路及对端间隔改造建设工程中的线路输出部分交由黄某亮负责建设。2021年6月26日，黄某亮以湖南亨通公司名义与李某兰（自然人）非法签订了《讷河市威天（晶鸿）新能源光伏发电项目220KV线路新建工程劳务施工协议书》，将35基基础部分、50基铁塔部分和14.428km导地线架设工程发包给李某兰。在组织临时施工队伍完成了基础部分35基的施工任务后，2021年9月5日，李某兰与邱某军（自然人）非法签订了《220KV线路新建工程组塔施工劳务协议》，将50基铁塔部分施工任务转包给邱某军，由邱某军自行组织施工队伍实施组塔作业。    2021年10月21日，黑龙江省发展和改革委员会对讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目220千伏送出工程项目核准批复。经调查，该项目实际开工日期为2021年7月1日，至事故发生当日（10月25日），已完成全部输电线路基础土建施工，50座铁塔组立施工已完成46座，原计划于2021年10月30日结束铁塔组立施工，11月初开始张力架线施工。    　　（二）事故发生单位及相关单位的情况　　1.湖南亨通公司（项目施工单位），成立于2008年4月1日，法定代表人：成某舞，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍仟万元整，企业住所：湖南省娄底市经济技术开发区新合作国际商贸城信息大楼2105-2109号。统一社会信用代码：91430100673558113J。经营范围：电力工程、城市及道路照明工程、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、建筑防水、防腐保温工程的施工；电力设备、电气机械及器材、电力设备的销售；新能源技术推广；钢结构工程专业承包；机电设备安装工程专业承包；水利水电工程施工总承包；园林绿化工程服务；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；土石方工程服务；建筑行业工程设计；综合节能和用能咨询；电力设施的防腐加工及翻新；电力设备研发；电力项目的设计；节能技术咨询、交流服务；电线、线路的修理修配；销售光伏发电；消防设施工程、中石化工程施工。    　　2.讷河晶鸿公司（项目建设单位），成立于2019年7月12日，法定代表人：邹某广，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹仟万元整，企业住所：讷河市兴业社区022街坊（西南街六委）水利集资楼106号。统一社会信用代码：91230281MA1BNJ5M8Y。经营范围：太阳能发电；太阳能电站全体控制系统管理与运维服务；太阳能上网电量预报系统管理与运维服务；太阳能发电系统智能运维服务；太阳能发电工程施工活动；太阳能电机组设备安装施工活动；太阳能供电建筑工程。3.讷河威天公司（项目建设单位），成立于2019年7月16日，法定代表人：陈某，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹亿贰仟万元整，企业住所：讷河市西南街水产楼楼下，统一社会代码：91230281MA1BNMUB5X。经营范围：太阳能发电；太阳能电站全体控制系统管理与运维服务；太阳能发电工程施工活动；太阳能电机组设备安装施工活动；风力发电；风电场建设施工；风电场智能运维服务；生物质能工程建设施工。    4.常州天合公司（项目建设单位），成立于2012年10月29日，法定代表人：杜某亚，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：60000万元整，企业住所：常州市新北区天合光伏产业园天合路2号，统一社会代码：91320411056659875D。经营范围：合同能源管理；太阳能发电系统工程、风能电站工程、储能电站工程设计、施工及技术服务；太阳能发电设备、风能发电设备、储能设备、节能设备、环保产品、机电设备、金属材料、电子产品销售；智慧城市项目规划设计，投资建设及能效管理服务；售电；热力供应；碳排放权销售；承装、承修、承试电力设施（凭《承装（修、试）电力设施许可证》核定内容经营）；电力工程设计及技术服务；电力工程施工总承包；智慧城市工程总承包；储能电站工程总承包；化工设备、机电设备安装，维修，调试；城市及道路照明工程的施工，道路普通货物经输（凭许可证经营）；能源应用领域内的技术开发、技术服务、技术咨询；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。    　　5.江西通能公司（讷河威天公司监理单位），成立于1999年9月28日，法定代表人：李某峰，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹仟万元整，企业住所：江西省南昌市高新开发区紫阳大道2999号紫阳明珠办公楼C栋28至29楼。统一社会信用代码：91360100705540496J。经营范围：工程技术咨询；工程造价咨询；建设工程监理；水利工程建设监理；招投标代理服务；政府采购代理服务；自有房屋租赁。　　6.公诚咨询公司（讷河晶鸿公司监理单位），成立于2000年3月1日，法定代表人：许某飞，企业类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：壹亿伍仟万元（人民币），企业住所：广州市天河区五山路246、248、250号金山大厦801自编807。统一社会信用代码：91440000721197608E。经营范围：专业技术服务业务。　　7.大庆浩智工程机械设备租赁有限公司（事故起重机权属单位，以下简称大庆浩智公司），成立于2018年5月9日，法定代表人：张某，实际控制人：孟某涛（与张某系夫妻关系），企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：50万元整，企业住所：黑龙江省大庆高新区祥阁花园Ｓ-01地下一层商服12。统一社会信用代码：91230607MA1B4DBX63。经营范围：建筑工程机械与设备租赁服务；人力资源服务（劳务派遣除外）；洗车租赁，普通货物道路运输；工矿工程建筑；劳务分包；建材、钢材销售；大型货物道路运输。    （三）事故发生单位及相关责任单位的资质情况1.湖南亨通公司，具有《建筑业企业资质证书》，发证日期：2020年5月14日，证书编号：D243005933，资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级，有效期至2022年01月22日；《建筑业企业资质证书》，发证日期：2020年12月22日，证书编号：D343005930，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级，有效期至2021年12月31日；《承装（修、试）电力设施许可证》，认可证编号：5-5-00015-2009（2/2），许可类别和等级：承装类二级、承修类二级、承试类二级，有效期限：2021年3月20日至2027年3月19日，许可机关：国家能源局湖南监管办公室；《安全生产许可证》，证书编号：（湘）JZ安许证字[2011]000072-2(2)，许可范围：建筑施工，有效期：2018年7月12日至2024年6月29日。    2.常州天合公司，具有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D232242595，资质类别及等级：电力工程总承包贰级，发证日期：2020年7月14日，有效期：2025年4月1日；《建筑施工企业安全生产许可证》，证书编号：（苏）JZ安许证字[2018]002332，发证日期：2018年7月24日，有效期：2024年7月22日；《安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字[2018]002332，许可范围：建筑施工，有效期为：2018年12月19日至2024年7月23日；《认证证书》，标准：ISO45001：2018，证书登记号码：011131632751/6，认证范围：太阳能发电系统工程设计、安装、运维服务、光伏产品及太阳能发电系统的销售，有效期为：2020年1月17日至2023年1月16日；《承装（修、试）电力设施许可证》，编号：4-2-01486-2018，许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级，有效期限自2018年4月19日始至2024年4月18日止。    　　3.江西通能公司，具有《工程监理资质证书》，证书编号：E136001732-4/2，有效期：至2020年12月8日。业务范围：房屋建筑工程监理甲级，电力工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。按照《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（建办市函〔2020〕334号）规定延续至2021年12月31日。4.公诚咨询公司，具有《工程监理资质证书》，证书编号：E144017577，有效期至2023年11月15日。资质等级：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。（四）涉事起重机管理维护情况　　事故起重机生产企业：浙江三一装备有限公司，厂牌名称：三一牌SCC600伸缩臂式履带起重机，机械类型：工程机械，出厂日期：2021年4月2日，产品型号：SCC600TB(STB600T5），出厂编号：TE0060CB2292，设备代码：442010K13202104013，配置代号：CG1Ⅲ。发动机型号：4HK1-XDHAG-02-C3，发动机序列号：4HK1-819450，额定输出功率：133/2000kw/r/min。最大额定起重量：60t，最长安装主臂：46m，履带板宽：800mm，履带接地比压：0.08Mpa，整机质量：64.9t。    　　2021年6月大庆浩智公司以贷款方式购入该起重机，并为该起重机购置了起重机械财产保险。2021年10月1日起，该起重机经口头约定（未签订租赁合同）进入输电线路施工现场实施铁塔组立吊装作业，至事故发生的10月25日。　　该起重机未经负责特种设备安全监督管理的部门使用登记，未见该起重机安全管理相关材料。该起重机司机张某东，持有大庆市市场监督管理局核发的《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，证件编号：230622200204277352，项目代号：Q2（限流动式起重机），有效期：自2020年8月至2024年7月。　　（五）铁塔构件组装工艺流程    二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021年10月24日，湖南亨通公司输电线路现场施工人员进入220千伏输电线路第47号基塔作业现场实施铁塔组立吊装作业。驾驶员张某东操纵起重机在47号塔基南侧吊装第一节最后一个塔脚时，发现起重机履带前端下陷，即报告现场起重指挥人员吕某生，吕某生指挥其将起重机行驶至塔基西侧继续实施吊装作业。在组立工作完成基塔第三节的前半部分时，当日作业结束。    （事故现场航拍图）　　2021年10月25日上午7时许，湖南亨通公司现场施工人员再次进入220千伏输电线路第47号基塔作业现场继续实施前一天未完成的铁塔组立吊装作业。作业现场共11人，起重机驾驶员张某东，起重指挥人员吕某生，铁塔上作业人员郑某春、李某旭、苏某沣、李某新4人，地面作业人员关某军、张某有、李某江、林某翔、郑某友5人。上午9时许，铁塔第三节组立完成，开始吊装塔头部分。驾驶员张某东在操纵起重机将铁塔塔头部分提升至距地面约40米高度时，发现起重机机体向铁塔北侧倾斜，即将支臂转向铁塔南侧并下降吊钩，但未能阻止起重机机体继续倾斜，支臂回转1.2秒后起重机整体倾覆。起重机主臂砸到铁塔西南塔身段主材上，导致整个塔体向东倾倒，塔体上作业4人从40余米高度随塔体跌落地面，造成郑某春、李某旭、苏某沣等3人死亡、李某新重伤。    （二）事故救援情况　　事故发生后，作业现场工作人员立即拨打120急救电话，讷河市人民医院救护车在赴兴旺乡途中接到湖南亨通公司现场工作人员送治的3名伤者，经到院检查3人已死亡。另1名伤者被现场工作人员送至富裕县人民医院，后转送至齐齐哈尔市第一医院北院救治。　　接报事故后，齐齐哈尔市委常委、删除副市长第一时间带领市应急局、市场局、住建局、发改委主要负责人深入现场，召开应急处置工作会议，对伤者救治、善后处理、现场勘查、调查追责等工作提出具体要求；讷河市政府立即启动应急响应，迅速成立专项处置指挥部，组成善后处理、综合协调、医疗救治、安全保卫、舆情监控、后勤保障小组。应急救援过程中，相关职能部门行动迅速、协调配合，有序开展应急救援和善后处置等工作。三、事故发生原因和事故性质　　（一）事故发生的直接原因    履带起重机在吊装塔架作业时，地面突然发生下陷，导致车体和起重臂发生倾斜后倾翻。起重机臂架倾倒的同时又将在建基塔砸倒，导致正在基塔上部的4名作业人员连同基塔一起摔落至地面，是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1.湖南亨通公司，企业内部管理混乱，将输电线路工程项目交由不具备相应资质的非法挂靠人员组织建设，虚假设立220千伏送出工程项目部等施工管理机构，存在项目经理虚假任职、管理人员不具备资质等问题。企业未落实安全生产主体责任，项目施工现场安全管理混乱，各项安全管理制度规定未得到有效落实，未配备专职安全管理人员，将项目发包给不具备资质的施工队伍；安全培训教育和安全技术交底组织不到位，未对临时劳务人员进行全员培训，未对全体施工工人进行技术交底，安全技术交底培训记录存在代签问题；铁塔组立作业前未组织风险辨识管控，未按施工方案进行施工，吊装作业过程中未安排安全管理人员进行现场管理；未实施危险作业审批制度，实施吊装作业未办理施工作业票；起重作业使用未经检验和登记的起重机，未签订起重机租赁合同和安全管理协议；工程建设实际负责人在进行起重吊运前未对作业场地地面进行强度确认及处理；起重机驾驶员未经安全技术交底和安全培训，起重指挥人员无资质，现场安全生产管理严重缺位，是事故发生的间接原因。    2.常州天合公司，在讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目220千伏送出工程项目未经有关主管部门核准的情况下，即组织施工单位于2021年7月开工建设；项目管理混乱，任命的具有相应执业资格的项目经理无主要负责人管理权限，项目实际负责人为项目执行经理，项目设置的安全管理人员从未到岗履行安全管理职责；对电力建设工程安全生产组织、协调、监督不到位。虽对施工单位施工现场组织开展过安全检查，但未发现和纠正施工单位存在的违法分包转包、内部管理混乱、施工现场安全管理混乱等问题，是事故发生的间接原因。3.讷河晶鸿公司，在讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目220千伏送出工程项目未经有关主管部门核准的情况下，即组织施工单位于2021年7月开工建设；项目管理混乱，在项目设置的安全管理人员离岗后，未及时安排人员接替履行安全管理职责；对电力建设工程安全生产组织、协调、监督不到位。虽对施工单位施工现场组织开展过安全检查，但未发现和纠正施工单位存在的违法分包转包、内部管理混乱、施工现场安全管理混乱等问题，是事故发生的间接原因。    4.江西通能公司，监理人员未正确履行监理责任。事故发生当日实施吊装危险作业，监理人员未旁站；在发现施工现场安全员、起重指挥人员无资质的问题后，未跟踪落实整改；未发现事故现场地面条件不符合起重机作业要求的问题，不掌握施工现场曾发生过起重机下陷的问题；未发现施工单位违法分包转包、现场施工队伍无资质、起重机未经使用登记、包括起重机驾驶员在内的新进场施工作业人员未经安全技术交底和安全教育培训、施工单位实施吊装等危险作业未办理施工作业票等问题，是事故发生的间接原因。　　5.公诚咨询公司，监理人员未正确履行监理责任。事故发生当日实施吊装危险作业，监理人员未旁站；在发现施工现场司索人员无资质的问题后，未跟踪落实整改、未执行闭环管理；未发现事故现场地面条件不符合起重机作业要求的问题，不掌握施工现场曾发生过起重机下陷的问题；未发现施工单位违法分包转包、现场施工队伍无资质、起重机未经使用登记、包括起重机驾驶员在内的新进场施工作业人员未经安全技术交底和安全教育培训、施工单位实施吊装等危险作业未办理施工作业票等问题，是事故发生的间接原因。    　　6.大庆浩智公司，出租的履带起重机未经检验，未经负责特种设备安全监督管理的部门使用登记；出租起重机未与承租方签订租赁合同和安全管理协议，无证据证明在起重机出租期间履行了特种设备使用管理责任；聘用起重机驾驶员未签订劳动合同；未对聘用的起重机驾驶员进行必要的安全教育和技能培训；未对公司安全教育培训和相关安全管理情况进行记录；履带起重机驾驶员未按《起重机械安全规程》和事故起重机《操作维护手册》要求负责起重机的安全操作，是事故发生的间接原因。　　7.讷河市发展改革局（以下简称讷河市发改局），作为讷河市电力行业行政主管部门，落实《中华人民共和国安全生产法》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”规定不到位，履行属地电力行业安全管理职责不到位，未对本行政区域内的电力建设工程实施安全管理，是事故发生的间接原因。　　8.讷河市兴旺乡政府，作为属地乡镇人民政府，履行《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》规定的对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查的职责不到位。虽组织开展过对讷河市25万千瓦平价上网光伏发电项目220千伏送出工程项目施工现场的安全检查，但未发现湖南亨通公司未落实企业安全生产主体责任，项目施工现场安全管理混乱，各项安全管理制度规定未得到有效落实；施工现场存在违法分包、转包，特种作业人员无资质，现场作业人员未经安全技术交底和安全教育培训，危险作业未办理施工作业票、无安全员现场监护，作业人员违章指挥、违章作业等严重安全隐患和问题，是事故发生的间接原因。    （三）事故性质　　经调查组认定，湖南亨通电力有限公司“10·25”起重伤害事故是一起较大生产安全责任事故。　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议　　（一）建议追究刑事责任人员张某东等5人依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（二）建议追究行政责任人员黄某亮等10人对事故发生负有管理责任，建议由相关部门依据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规给予相应处罚或处理。（三）建议移交纪检监察机关追责问责人员    汪某扬等3人对事故发生负有管理责任，建议纪检监察机关对其追责问责。（四）对事故责任单位及相关单位的行政处罚建议1.事故责任单位湖南亨通公司，企业内部管理混乱，在项目未经有关主管部门核准情况下即组织开展施工建设，违法将工程项目交给不具备相应资质的非法挂靠人员实际组织建设。未落实企业安全生产主体责任，项目施工现场安全管理混乱，各项安全管理制度规定未得到有效落实，作业人员违章指挥、违章作业。对事故发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，处湖南亨通公司一百万元以上二百万元以下的罚款。2.事故起重机权属单位大庆浩智公司，出租的履带起重机未经检验，未经负责特种设备安全监督管理的部门使用登记；出租起重机未与承租方签订租赁合同和安全管理协议，起重机出租期间未履行特种设备使用管理责任；未对聘用的起重机驾驶员进行必要的安全教育和技能培训；未对公司安全教育培训和相关安全管理情况进行记录。建议由有管辖权的特种设备安全监督管理部门依照有关法律法规的规定给予行政处罚。3.监理单位江西通能公司，监理人员履职不到位，未及时发现并整改施工单位、施工现场存在的严重安全隐患和问题。工作安排不合理，事故发生当日实施吊装危险作业现场无监理人员旁站。建议由有管辖权的建设行政主管部门依照行业有关法律法规的规定给予行政处罚。    4.监理单位公诚咨询公司，监理人员履职不到位，未及时发现并整改施工单位、施工现场存在的严重安全隐患和问题。工作安排不合理，事故发生当日实施吊装危险作业现场无监理人员旁站。建议由有管辖权的建设行政主管部门依照行业有关法律法规的规定给予行政处罚。（五）其他单位的处理建议　　1.建议讷河市人民政府对讷河市发改局进行约谈，取消讷河市发改局安全生产工作本年度评优资格。　　2.建议讷河市人民政府对讷河市兴旺乡政府进行约谈，取消讷河市兴旺乡政府安全生产工作本年度评优资格。五、事故防范和整改措施建议　　（一）事故各相关生产经营单位（湖南亨通公司、讷河晶鸿公司、常州天合公司、江西通能公司、公诚咨询公司、大庆浩智公司）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《建设工程安全生产管理条例》《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律法规、部门规章的有关规定合法经营、守法经营。要强化安全生产红线意识，高度重视、真正落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格执行法律法规、国家标准、行业标准和行业行政主管部门关于安全生产工作的有关要求，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生产条件，提高安全生产水平。特别要重点强化施工作业现场安全管理和从业人员安全教育培训，强化事故案例警示宣传教育，采取强有力的措施，彻底整改消除施工现场存在的专业安全管理人员配备不到位、安全管理制度执行不到位、安全监理人员形同虚设、无资质施工队伍进场作业、从业人员未经安全教育培训即上岗、特种作业人员无证上岗、施工前不开展作业现场安全风险辨识等诸多安全隐患问题及其它违章指挥、违章作业行为，确保人民群众生命安全。    　　（二）事故各相关行政主管部门要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行职责范围内的安全生产责任。讷河市发改局要在落实好属地电力行业安全管理职责的基础上，积极向国家能源局驻省电力建设工程安全监管部门和省、市电力行业行政主管部门报告、反映此事故暴露出的电力行业安全管理方面存在的问题，寻求上级政策支持，不断提高行政区域内电力建设工程项目安全管理水平。讷河市市场局要采取有效措施，不断加大对本行政区域内特种设备使用单位的排查工作力度，及时发现和整改特种设备使用单位和特种设备作业人员管理和使用特种设备过程中存在的安全隐患和问题，保证安全。    　　（三）事故属地市、乡两级人民政府要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行属地政府的安全生产监督管理职责，督促行政区域内的生产经营单位全面落实安全生产主体责任。要重点加强安全生产监管力量建设，在配齐配强市、乡两级安全生产监督管理干部队伍的基础上，全面强化安全生产监督管理人员的业务素质培训，提高他们在安全生产监督检查过程中真正发现问题、真正解决问题的能力，真正发现和整改一批安全生产隐患和问题。要在全市通报本起事故暴露出的问题，开展警示宣传，督促相关单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实各环节责任，为地方经济发展创造良好的安全环境。                               市政府“10·25”较大起重伤害事故调查组                         2024年1月12日