齐齐哈尔市中车齐齐哈尔车辆有限公司“10·27”一般机械伤害事故调查报告docx

齐齐哈尔市中车齐齐哈尔车辆有限公司“10·27”一般机械伤害事故调查报告            　　2021年10月27日15时20分许，齐齐哈尔市铁锋区中车齐齐哈尔车辆有限公司锻造分厂钩尾框区域对击锤班组在清扫现场过程中发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失约20.7万元。           　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经齐齐哈尔市人民政府授权，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，同时邀请市检察院参加、市纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：           　　一、基本情况           　　（一）事故发生单位及相关责任单位基本情况           　　中车齐齐哈尔车辆有限公司(以下简称齐车公司)成立于2007年7月6日，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：贰拾捌亿叁仟万圆整；法定代表人：张某；主要经营范围：内燃铁路起重机及配件、铁路运输装备及配件制造、修理、销售及进出口贸易，集装箱及集装化装备制造、销售、租赁、维修，风力发电机组及零件设计、制造、销售，机械设备制造安装，零部件加工，计算机软件开发，计量检测，铁道车辆、机械工程、自动控制专业技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等；统一社会信用代码：91230110MAIBJKCP81。公司总部位于齐齐哈尔市铁锋区厂前一路36号，内设生产单位7个。           　　锻造分厂是齐车公司7个生产单位之一。现有职工700余人，其中专业技术和管理人员60余人。厂房占地约4万平方米，拥有各类生产设备473台（套）。主要产品为路内各种车轴、弹簧、组合式制动梁、锻造钩尾框及路内外各种模锻件及自由锻件等。“10.27”机械伤害事故发生在锻造分厂钩尾框区域对击锤班组。          　　（二）单位及相关人员资质情况           　　齐车公司2008年通过国家一级安全生产标准化认证，2015年通过复评。公司主要负责人、分管安全负责人均经安全生产专门培训并持有相关证书。公司共有专职安全管理人员53人，占公司职工总数的12‰。其中，注册安全工程师14人，安全系列中级以上职称人员27人，中车公司安全管理专家5人，齐车集团安全管理专家3人。           　　锻造分厂主要负责人刘某、分管安全负责人张某、安全组组长李某、安全员王某、田某5人均经安全生产专门培训并持有相关证书。其中刘某证书编号F20191575、张某证书编号F20202086、李某证书编号G20213100、王某证书编号G20201848、田某证书编号G20191285。           　　事故伤者陈某，工种锻工，工作岗位20000KN切边液压机操作人员，经齐车公司培训持有“锻锤操作B”《作业操作许可证》，证号：DG0194，经齐车公司三级安全培训后上岗。该人未经装取料机械手操作培训，无相应操作资格。           　　（三）导致事故发生设备设施基本情况           　　涉事设备为300Kg重载机械手，设备履历簿登记名称为装取料机械手（以下称装取料机械手），设备编号：365-00061，设备型号：ZRM-1-7-0.3，制造编号：Z13-007-004，设备重量：11000Kg，生产厂家为青岛华东工程机械有限公司，生产日期为2014年10月，投入使用日期为2015年5月。           　　（四）事故地点简要工艺流程           　　下料（锯床）－加热（中频感应加热炉）－辊锻（1250辊锻机）－锻造（500KJ对击锤）－切边（20000KN切边液压机）－弯曲（弯曲液压机）－打号、整形（整形液压机）－检查。坯料在各工序间倒运使用装取料机械手。           　　（五）事故地点事发前的不安全状况           　　事故发生前半月余，因365-00061号装取料机械手西侧大车走行部分电机发热报警，分厂设备维修人员拆除了该装取料机械手西侧大车走行部分的电机护罩和车轮护罩（二者为一体），至事故发生时未安装。           　　（六）单位安全管理情况           　　齐车公司设有以党委书记、董事长、总经理为主任，副总经理为副主任，相关中层管理人员为成员的安全生产委员会，负责领导和组织公司安全生产工作，对公司安全生产工作实施综合协调、组织指导和宏观监管。公司设安全环保部，对公司安全生产（含职业健康）工作负综合管理责任。安全环保部内设安全管理室、环保卫生室等管理室组6个，有技管人员36人。公司各生产经营单位共配备专兼职安全管理人员30人。           　　齐车公司锻造分厂安全生产教育培训实效性不强，个别员工安全意识淡薄，存在违章作业现象；现场安全管理不到位，对设备安全设施被拆除、带病运行问题重视不够，整改不及时、防范不到位。公司有关人员对安全生产法律法规理解不准确，未向市应急管理部门报告事故发生有关情况。           　　二、事故发生经过及救援情况           　　（一）事故发生经过           　　2021年10月27日15点20分，齐车公司锻造分厂钩尾框区域对击锤班组操作工人陈某完成当班生产作业任务后按照班组安排进行现场清理，在清扫至365-00061号装取料机械手下方地面时需要移动该机械手。陈某没有进入该机械手驾驶室内开动机械手，而是站在驾驶室西侧大车走行方向地面上的轨道中间，探身用右手按动驾驶室内的脚踏开关控制该机械手向西行进，自己随运行的机械手倒退移动。在移动1米左右距离之后，陈某松开脚踏开关欲侧身向南侧脱离机械手行进轨道的瞬间，躲闪不及，右脚被压在依靠惯性前行的机械手西南角走行轮下，致右脚掌离断伤。           　　（二）应急处置情况           　　事故发生后，现场工人立即拨打“120”急救电话并报告分厂领导，分厂领导立即将此情况报告公司安全环保部。约10分钟后，120救援人员赶到事故现场，经简单包扎处置后将陈某送往齐齐哈尔市第一医院救治。医院诊断为右足部损伤（毁损伤），实施了右足清创截肢VSD闭创术。齐车公司安全环保部接到锻造分厂报告后，第一时间向市人力资源和社会保障部门报告了事故情况并申请工伤认定，市人力资源和社会保障局于2021年11月5日出具《认定工伤决定书》。            　　三、事故发生原因和事故性质           　　（一）事故发生的直接原因           　　锻造分厂职工陈某安全意识淡薄，不具备机械手操作相应资质，擅自违章、冒险操作非本岗位设备；未按照机械手安全操作规程以正确方式操作机械手，并违章、冒险脱离依靠惯性仍在运行的机械手，致右脚被机械手西南角走行轮压伤，是事故发生直接原因。           　　（二）事故发生的间接原因           　　1.发生事故时，365-00061号装取料机械手未安装具有防护作用的西侧大车走行部分电机护罩和车轮护罩（二者为一体）。           　　2.齐车公司和锻造分厂现场安全检查不到位，未及时消除设备安全防护措施缺失等事故隐患。           　　3.齐车公司和锻造分厂安全生产教育培训实效性不强，个别员工安全意识淡薄，存在违章冒险作业现象。           　　（三）事故性质           　　事故调查组认定，齐车公司“10.27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。           　　四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议           　　（一）事故有关责任人员           　　事故相关责任人建议齐车公司依据本单位有关规章制度追究责任。事故相关负责人建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条一款规定，处行政罚款25000元。           　　（二）事故责任单位           　　齐车公司现场安全管理不到位，安全生产教育培训实效性不强，对事故发生负有责任。建议责成齐车公司向市安委会做出书面检查。          　　五、事故防范和整改措施建议           　　（一）齐车公司各级生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，深入查找本单位安全管理方面存在的问题。要对各项安全管理制度、措施和安全操作规程、流程的科学性、有效性进行进一步的梳理、确认、评估和完善，强化监督考核跟踪问效，切实提升公司安全管理工作整体水平。要有针对性的重点强化作业现场安全管理、设备安全管理和安全生产教育培训工作力度，通过增加检查频次、提高发现能力、加大处罚力度等形式，进一步提升及时发现、及时纠正现场安全违章行为和及时整改现场存在安全风险隐患问题的能力，进一步提升安全生产教育培训工作的实效性，确保安全。           　　（二）齐车公司各级生产经营单位主要负责人和安全管理人员要加强对《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等安全生产法律法规的学习，将生产安全事故报告的有关要求、规定做为学习掌握的重点，准确理解、认真落实，依法依规组织开展企业生产经营活动。           　　（三）齐车公司各级生产经营单位从业人员要自觉加强对本岗位安全生产专业知识的学习和掌握，坚决纠正参加安全生产教育培训应付了事、走形式、走过场的麻痹心理，努力做到让教育培训内容入脑入心，用以规范、指导自己的日常行为，珍惜生命，保证安全。要切实提高对作业现场安全风险和危险因素的辨识能力，提高安全意识和自我保护意识，熟知本岗位安全作业知识和防范应急措施，树立“遵章光荣、违章可耻”理念，既要管理约束好自己的行为，又要勇敢的向安全生产违章违规行为说“不”，坚决杜绝违规、违章、冒险作业行为。                        齐齐哈尔市政府齐车公司“10.27”事故调查组 2022年10月9日