疏勒县西北润滑油科技有限公司“511”docx

疏勒县西北润滑油科技有限公司“5.11”一般事故调查情况报告            2022年5月11日18时10分许，疏勒县西北润滑油科技有限公司发生一起亡人事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约300万元。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2022年5月13日，经县人民政府批准，成立了由疏勒南疆齐鲁工业园区管委会、县应急管理局、商工信局牵头，县人民检察院、纪委监委派驻第二纪检监察组、公安局、市场监督管理局、总工会、人社局、司法局等部门组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入细致的调查和科学分析，形成《事故调查报告》，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。2022年6月30日，“5·11”事故遇难者家属向地区司法局提出行政复议，地区司法局依法受理了家属的《行政复议申请》。2022年7月25日，喀什地区行政公署下发《行政复议决定书》，撤销《疏勒县西北润滑油科技有限公司“5·11”中毒窒息一般事故调查报告的批复》（勒政批复【2022】182号），责令被申请人自收到本决定书之日起，在法定期限内依法对本案重新作出调查处理。疏勒县委、县人民政府高度重视，要求事故调查组明确职责、分工负责，依法对“5·11”西北润滑油科技有限公司一般事故进行调查。现将调查情况报告如下：    经调查认定，疏勒县西北润滑油科技有限公司“5·11”事故是一起因企业主体责任、行业部门监管责任落实不到位，公司及员工违反操作规程和安全生产制度作业造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况疏勒县西北润滑油科技有限公司位于新疆喀什地区疏勒南疆齐鲁工业园加工区，统一社会信用代码为916531220577105720，于2012年11月成立，注册资金60万元，投入资金1200万元，2015年11月建成并投产，法定代表人杨某。经营许可范围：石油制品（成品油除外）、化工产品（危险化学品除外）、废矿物油的收集、贮存、加工、生产、销售及技术研发与推广；汽车（不含二手车）、内燃机配件、汽车配件、电瓶、轮胎、汽车养护品的销售；道路货物运输服务。主要从事废机油收购业务。疏勒县西北润滑油科技有限公司年收集3万吨废矿物油扩建项目于2018年11月开工建设，2019年建成运行。项目环境影响评价报告表于2018年11月24日由喀什地区生态环境局审批《关于疏勒县西北润滑油科技有限公司年收集3万吨矿物油扩建项目环境影响评价报告表》（喀地评字[2018]168号），项目于2019年竣工并通过环境保护竣工验收《关于疏勒县西北润滑油科技有限公司年收集3万吨矿物油扩建项目竣工环境保护验收的意见》（喀地环函字[2019]89号）。办理了排污许可证，排污许可证编号为：916531220577105720001X，于2022年2月18日由喀什地区生态环境局办理。该公司（危险废物收集储存项目）于2019年9月28日取得危险废物经营许可证（危险废物经营许可证编号：6531220001），发证机关：疏勒县生态环境局，经营方式：收集、储存，废物类别：HW08类（废物代码900-214-08），经营规模：30000吨/年，有效期限：2019年9月28日至2022年9月17日。按照《危险废物经营许可证管理办法》第二章申请领取危险废物经营许可证的条件中第六条申请领取危险废物收集经营许可证，应当具备下列条件：（一）有防雨、防渗的运输工具；（二）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备；（三）有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施。疏勒县西北润滑油科技有限公司2019年申领危险废物经营许可证时，危险废物运输车辆为新A8VR56，车辆为轻型厢式货车（挂靠在具备危化品运输资质的乌鲁木齐市鑫吉庆仓储物流有限公司，统一社会信用代码91650107068806537X），后期因新A8VR56损坏无法使用，2022年与新和枫凡危险品物流运输有限公司签订危险废物运输协议，进行废矿物质油转运，车牌号为新N26288。收集时危险废物采用标准铁桶（废矿物油）和塑料桶（其他废物）盛装后贮存。该公司制定有《危险废物管理制度总则》、《危险废物管理责任制度》，编制有《疏勒县西北润滑油科技有限公司突发环境应急预案》，配套建设了废液收集池、废油收集桶等污染防治措施，制定有《事故应急处理措施》。根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的相关规定，疏勒县西北润滑油科技有限公司在从事危险废物废矿物油收集工作时，应指派公司专人和危险废物运输车辆自行到产生废矿物油单位进行收集运输至疏勒县西北润滑油科技有限公司危废暂存车间进行暂存。    （二）事故发生单位安全管理情况疏勒县西北润滑油科技有限公司虽建立了安全生产相关制度及操作规程，但落实不到位，主要存在以下问题：1.违反危险废物收集储存操作流程进行废机油收购活动。非操作人员参与废机油装卸活动，非工作人员进入作业现场，现场无安全管理人员，且未为工作人员配备必要的安全防护用品。2.违反《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第一百一十二条第五款“未按照国家有关规定填写、运行危险废物转移联单或者未经批准擅自转移危险废物”；第十三款“未按照国家有关规定建立危险废物管理台账并如实记录”的相关规定。3.必要的安全生产投入不足，经实地查看，废机油储存库房静电释放装置没有接线，车间内未使用防爆装置，装卸废机油操作员没有配备必要的安全防护用品，属于违法行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款之规定“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”。4.疏勒县西北润滑油科技有限公司隐患排查整治不到位。根据隐患排查记录显示，2022年3月18日后无隐患排查记录（未开展安全生产隐患排查）。5.安全生产教育培训不到位。培训没有针对性，未结合企业实际进行培训，对新进员工教育培训基本停留在口头，没有进行专门的岗位安全教育培训，根据教育培训记录显示，2022年3月20日之后无安全生产教育培训记录（未开展安全培训）。6.应急处置能力不强，平时缺少必要的培训和演练。（三）事故发生经过2022年5月11日北京时间10时30分许，王某（男、汉族、地址：河南省南阳市某县）驾驶（同乘高某、男、汉族、地址：河南省南阳市某县）车牌号为新Q·3380D的双排车（无危化品运输资质）进入疏附县木什乡吾斯塘博依村村委会，12时32分离开；14时40分进入喀什市色满乡3村检查站，16时50分许，装载10个油桶进入疏勒县西北润滑油科技有限公司。16时50分至17时20分，该公司员工亚某（男、维吾尔族、地址：疏勒县某乡）在公司库房自行卸载先前的废机油完毕。期间，王某驾驶装载有废机油的新Q·3380D双排车违规进入库房。17时20分许，该公司在违反废矿物油收集、转存操作流程和相关安全制度的情况下进行废机油转存作业。王某站在车厢上，高某与亚某站在地面上（两人所处位置相距40公分左右）开始卸废机油（共计10个桶），阿某（男、维吾尔族、地址：疏勒县某乡，系亚某的朋友，临时过来，非公司员工）在卸油车前方看手机。17时30分许（卸油约10分钟），亚某发现卸油泵突然停止工作（猜测是油泵进空气了），车下的高某就爬上车厢协助王某检查故障，检查无果，确定抽不出油后，王某便打开第二个油桶，打开瞬间，便有油料往外喷射，并伴随有刺激性气味流出，导致作业现场的王某当场晕倒，亚某、高某不同程度的受伤。（四）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失死者丧葬费、抚恤金；伤者的医疗费、务工费等共计约300万元。死亡人员：王某、男、汉族、57岁、户籍地址：河南省南阳市某县，职业：自主从事废机油零散收购活动（收购车辆驾驶员）。受伤人员：高某、男、汉族、40岁、户籍地址：河南省南阳市某县，职业：与死者王某合伙从事废机油零散收购活动。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2022年5月11日17时45分许，疏勒南疆齐鲁工业园加工区警务站民警向县指挥中心报告：疏勒县西北润滑油科技有限公司发生一起事故，县指挥中心接到报告后立即通知“120急救中心”赶往事故现场，并第一时间向县委、县人民政府进行了汇报，按照县安委会的要求，县安委办向地区应急管理局进行了电话初报，同时通知生态环境局、消防救援大队等行业部门立即赶往事故现场开展应急救援，了解事故相关情况。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，疏勒县西北润滑油科技有限公司亚某感觉很不舒服，便自行往外走，当行走5至6步左右（距离库房大门约2米处）时晕倒在地，阿某发现亚某晕倒后，将亚某拉出库房门外进行摇晃（试图唤醒），同时发现高某正倚靠在库房大门，便告知高某：王某还没有出来，高某便冲进了库房救人。大约7分钟后，亚某在摇晃中苏醒过来，在得知王某、高某还没有出来后，与阿某冲进库房，发现王某、高某均躺倒在车厢上，两人便赶紧把王某、高某从车上抬到地面上，救至库房门外。随后亚某因一时慌乱，误将“110”拨打成“112”（求救电话），用维吾尔语向“112”接听人员（汉族姑娘）简要说明了当时的情况。约3分钟后，“110”指挥中心打通了亚某的手机号，并询问了具体位置及简要情况。17时45分许，疏勒南疆齐鲁工业园加工区警务站民警第一时间到达事故现场，并向县指挥中心进行报告，县指挥中心接到报告后立即通知“120急救中心”。17时55分许，“120救护车”、公安民警、企业法人杨某、消防救援人员先后赶到事故现场进行应急处置、封控、查看现场，3辆“120救护车”分别将王某、高某、亚某和阿某四人送至县人民医院救治。（三）医疗救助和善后情况情况送医后，王某经抢救无效死亡，高某于18时55分转送至地区第一人民医院救治，在ICU病房救治32天后，医治无效死亡。亚某和阿某因救人时沾染油桶向外溢出的不明气体轻度灼伤肌肤，经住院治疗，目前已康复。事故发生后，疏勒县西北润滑油科技有限公司在事故调查组的协调督促下，支付了伤者的医疗费用，保障了死者及伤者家属处理事故善后工作期间的吃住等必须费用，经疏勒县人民检察院调解，死者王某家属、死者高某家属与疏勒县西北润滑油科技有限公司达成一次性赔偿协议，目前已完成对死者的抚恤和赔付工作，死者家属情绪稳定，未造成影响社会稳定的恶劣后果。（四）事故应急处置评估1.事故发生后疏勒县人民政府迅速反应，对事故救援工作作出指示，应急管理局、公安局、生态环境局、消防救援大队等行业部门接到发生事故报告后第一时间赶往现场协助开展应急救援、封控危险区域、保护现场等防止次生事件发生，处置及时、得当。2.事故发生时，疏勒县西北润滑油科技有限公司主要负责人杨某不在现场，导致事故发生后应急预案无法第一时间启动，应急处置工作无人组织，无法有效实施。3.疏勒县西北润滑油科技有限公司员工缺少应急演练，事故发生后手忙脚乱，在未采取任何防护措施的情况下开展自救互救，致使多人受伤。三、事故原因分析（一）直接原因：疏勒县西北润滑油科技有限公司卸油员亚某安全意识淡薄，违反操作规程进行废机油装卸、转存作业，在进行废机油收集、转存过程中，未佩戴防护用品，未对收集、转存的废机油进行查验（有毒、有害气体检测），对售卖人（王某、高某）在无任何防护措施的情况下直接参与废机油转存活动未制止，导致废机油售卖人员（王某、高某）在卸油过程中发生亡人事故。（二）间接原因：1.疏勒县西北润滑油科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。生产经营过程中安全管理制度未有效落实，制定的操作规程形同虚设，安全生产教育、培训只停留在口头，未对员工开展专门的岗位安全生产教育，员工缺乏必要的安全知识。2.必要的安全生产投入不足，经实地查看，废机油储存库房静电释放装置没有接线，车间内未使用防爆装置且无相关的警示标识。3.应急处突能力不力。平时缺少必要的培训和演练。“5·11”事故发生后，疏勒县西北润滑油科技有限公司应急处置不力，没有按照预案第一时间开展工作。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位疏勒县西北润滑油科技有限公司：落实安全生产主体责任不到位，安全生产管理不严。对员工的安全生产教育、培训只停留在口头，未对员工开展专门的岗位安全生产教育，企业员工缺乏必要的安全常识，违反操作规程作业；必要的安全生产投入不足，生产车间不具备安全生产条件；作业现场无安全管理人员进行现场督促指导；隐患排查整治不到位，未及时发现、消除安全隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条和第二十八条之规定。（二）有关监管部门喀什地区生态环境局疏勒县分局：2022年5月4日喀什地区生态环境局疏勒县分局对勒县西北润滑油科技有限公司开展日常监督检查，现场检查发现：1.厂区内贮存废机油存储量过多，需加快进行转运处置；2.突发环境应急预案演练不规范；3、个别废机油存储桶仍存在标识填写不规范情况。提出整改要求：1.严格按照相关法律要求进行收集、转运；2.加强管理人员对转运收集废机油登记、操作培训；3.严格按照突发环境应急预案要求开展突发环境应急演练培训；4.加强日常监督管理，避免发生环境污染事故；5.要求公司立即对上述存在问题进行整改，不按要求整改，将按照相关法律进行处理。经调查，事故调查组认定喀什地区生态环境局疏勒县分局履行行业监管责任不到位，执法检查不够深入细致，对疏勒县西北润滑油科技有限公司收购无资质人员提供的废机油（即社会源废机油）、收购社会源废机油后未如实进行登记、虚假填报等违法行为未及时发现、处置。疏勒南疆齐鲁工业园区管委会：2022年1月疏勒南疆齐鲁工业园区管委会对疏勒县西北润滑油科技有限公司进行安全生产检查。对检查发现的问题，责令企业限期整改并按时进行整改情况复查。经调查，事故调查组认定疏勒南疆齐鲁工业园区管委会能够按照属地管理要求，开展日常安全生产检查，督促隐患整改，履职尽责到位。疏勒县应急管理局：履行应急管理局安全生产综合协调职能，2022年年初制定了安全生产年度督查检查计划，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规、安全生产各项措施落实情况进行督查检查。经调查，事故调查组认定疏勒县应急管理局履职尽责到位。疏勒县公安局：在5·11事故发生后，县公安局领导高度重视，安排专业人员进行现场取证、现场保护，积极参与事故的调查。事故调查组认定疏勒县公安局履职尽责到位。五、对有关责任人和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员1.王某，男，群众，职业：自主从事废机油零散收购活动（收购车辆驾驶员），违反《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。2.高某，男，群众，职业：与死者王某合伙从事废机油零散收购活动，违反《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》。鉴于其经救治无效死亡，建议免予追究责任。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.疏勒县西北润滑油科技有限公司主要负责人杨某：其作为经营单位主要负责人，未完全有效履行安全生产职责。安全生产意识淡薄、职责缺失，对员工的安全教育培训流于形式，致使员工违反操作规程作业；必要的安全生产投入不足；隐患排查整治不到位，导致发生亡人的生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由疏勒县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对疏勒县西北润滑油科技有限公司法人杨某予以处罚。2.疏勒县西北润滑油科技有限公司：落实安全生产主体责任不到位，安全生产管理不严。对员工的安全生产教育、培训只停留在口头，未对员工开展专门的岗位安全生产教育，企业员工缺乏必要的安全常识，违反操作规程作业；必要的安全生产投入不足，生产车间不具备安全生产条件；作业现场无安全管理人员进行现场督促指导；隐患排查整治不到位，未及时发现、消除安全隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条和第二十八条之规定，建议由疏勒县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对疏勒县西北润滑油科技有限公司予以处罚。疏勒县西北润滑油科技有限公司自2022年恢复生产以来，存在收购无资质人员提供的废机油（即社会源废机油）、未对收购的社会源废机油如实进行登记、虚假填报的违法行为，违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《危险废物经营单位记录和报告经营情况指南》，建议由喀什地区生态环境局疏勒县分局根据《环境行政处罚办法》予以处罚。（三）建议追责问责的单位和人员喀什地区生态环境局疏勒县分局：履行行业监管责任不到位，对疏勒县西北润滑油科技有限公司收购无资质人员提供的废机油（即社会源废机油）、收购社会源废机油后未如实进行登记、虚假填报等违法行为未及时发现、处置。建议责令喀什地区生态环境局疏勒县分局向县委、县人民政府作出深刻书面检查。疏勒南疆工业园区管委会：督促指导企业落实安全生产主体责任不到位，安全生产隐患排查整治不彻底，建议责令疏勒南疆工业园区管委会向县委、县人民政府作出深刻书面检查。喀什地区生态环境局疏勒县分局肖某：作为喀什地区生态环境局疏勒县分局主要领导，为安全生产第一责任人，建议由县人民政府对肖某进行约谈。疏勒南疆工业园区管委会彭某、伊某：作为园区管委会2022年度分管安全生产责任领导，履职尽责不深入，建议由县人民政府对疏勒南疆齐鲁工业园区管委会彭某、伊某进行约谈。六、事故主要教训（一）疏勒县西北润滑油科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄。违反安全生产管理制度和操作规程从事安全生产活动，对收集的废机油未落实查验措施，放任非工作人员参与本单位经营活动；（二）疏勒县西北润滑油科技有限公司对从业人员岗位培训不到位，对从业人员的安全教育培训流于形式，致使从业人员岗位安全知识缺失，应急处置能力严重不足，发生事故时无法有效处置应对；（三）必要的安全生产投入不足，从事故现场看，废机油储存库房静电释放装置没有接线，车间内未使用防爆装置，装卸废机油操作员没有配备必要的安全防护用品；（四）安全管理混乱，安全生产制度形同虚设，事故发生时企业主要负责人和安全管理人员均不在现场，非工作人员随意进入生产车间并参与生产活动无人制止。（五）行业部门监管责任落实不到位，安全生产检查还不够深、不够细，未及时发现疏勒县西北润滑油科技有限公司违法行为并制止。七、事故整改和防范措施（一）疏勒县西北润滑油科技有限公司要从事故中汲取教训，严格落实安全生产主体责任，健全管理制度和管理机构，按照相关法律、法规加强对从业人员的安全教育培训，督促现场作业人员执行本单位安全操作规程和规章制度。（二）喀什地区生态环境局疏勒县分局要按照“三管三必须”要求，吸取事故教训，举一反三，针对已核发许可证的经营单位制定执法检查计划，按时开展检查，及时发现经营单位存在的安全隐患，督促整改落实，坚决杜绝只发证不监管的情况发生。（三）疏勒南疆齐鲁工业园区管委会要认真履行属地管理责任，进一步压实企业主体责任，加强安全培训，强化宣传教育，认真开展隐患排查，确保园区安全生产形势平稳。          疏勒县西北润滑油科技有限公司“5·11”一般生产安全责任事故调查组2023年4月28日