江苏鸿恩智能科技有限公司“32”坠落 事故调查报告docx

江苏鸿恩智能科技有限公司“3.2”坠落 事故调查报告            2022年3月2日上午10时30分左右，江苏福顺钢结构工程有限公司承建的江苏鸿恩智能科技有限公司年产4000吨升降式爬架链条和矿用高强度大规格圆环链项目（以下简称鸿恩科技圆环链项目）建筑工地，发生一起彩钢瓦搬运工坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约176.4万元人民币。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2022年3月4日，经县政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县监察委、总工会、公安局、住建局、张寨镇人民政府有关部门组成的江苏鸿恩智能科技有限公司“3.2”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），共同参与事故调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位、部门的处理建议，并提出了事故防范措施建议。    一、事故地点、相关单位和死亡人员概况（一）事故地点沛县张寨镇工业集聚区6号，鸿恩科技圆环链项目1#厂房南端中间位置，屋面高度约12米。（二）相关单位概况1.建设单位江苏鸿恩智能科技有限公司，成立于2021年5月21日，统一社会信用代码：91320322MA263C6386，注册资金：5000万元整，法定代表人：刘浩然，公司位于江苏省徐州市沛县张寨镇工业集聚区6号，经营范围为一般项目：科技推广和应用服务；智能基础制造装备制造；金属结构制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；金属链条及其他金属制品制造；钢压延加工；非金属矿及制品销售；高性能有色金属及合金材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2.承建单位江苏福顺钢结构工程有限公司，成立于2010年6月10日，工商注册号：320322000202009020015，统一社会信用代码：913203225570907950，注册资金4000万元整，法定代表人：王新雷，公司位于沛县金凤凰建材装饰城19号楼1、2、3、4号房，经营范围包含：结构性金属制品制造、安装、销售、房屋建筑、市政工程、地基基础工程、机电设备安装工程施工、建筑装饰（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑用钢筋产品生产；建筑物拆除作业（爆破作业除外）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准），一般项目：建筑用钢筋产品销售；园林绿化工程施工；土石方工程施工；工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁；防腐材料销售；金属结构销售；地址勘查技术服务；五金产品批发；建筑材料销售；光伏设备及元器件销售；保温材料销售；水泥制品销售；轨道交通工程机械及部件销售；公路水运工程试验检测服务；普通机械设备安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自住开展经营活动）安全生产许可证：（苏）JZ安许证字〔2018〕004187，有效期：2018年12月29日至2024年12月27日，建筑业企业资质证书：编号D332209090，有效期至2023年11月26日，资质类别及等级：建筑工程总承包叁级；施工劳务不分等级；证书编号：D232160346，有效期至2024年1月10日，资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级。    3.监理公司徐州华扬工程项目管理有限公司，成立于2011年12月6日，注册地址：徐州市泉山区三环西路297号徐州生物工程职业技术学院大学科技园E座一层，统一社会信用代码：91320300586653016D，工商注册号：320300000201711300021，法定代表人：张卫，注册资金：300万元整，经营范围：工程项目管理服务；房屋建筑工程监理；建设工程技术咨询；技术服务；市政公用工程监理；工程预、决算编审及竣工结算服务；招标代理服务；非学历职业技能培训（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业资质证书编号：E132034298-4/1，房屋建筑工程监理甲级资质。2022年1月9日与江苏鸿恩智能科技有限公司签订了鸿恩科技圆环链项目监理协议。（三）死亡人员情况沈兆剑，男，汉族，出生日期：1980年4月4日，身份证号：320322********7814，住址：江苏省沛县胡寨镇湖西农场大闸473号。事故发生时，沈兆剑在鸿恩科技圆环链项目建设工地工作，负责在厂房屋面搬运彩钢瓦。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022年3月2日上午10时30分左右，工人沈兆剑、刘西孟、魏加东和杜闹闹4人为一组在鸿恩科技圆环链项目1#厂房屋面南端中间位置接由南侧压瓦机作业成型后的彩钢瓦并向北搬运，在结束该点位的彩钢瓦搬运工作后，杜闹闹和魏加东在休息，刘西孟在整理对齐摞好的彩钢瓦时抬头发现屋面少了一个人，看到西南方向的采光板上有个洞，就喊有人掉下去了，杜闹闹和魏加东吓得不敢靠近，刘西孟走到破洞的阳光板处向下看发现沈兆剑趴在地面上，经询问三人均未看到沈兆剑什么原因踩在非承重的树脂制采光板上，造成采光板断裂坠落至地面。（二）应急救援及善后处理情况事故发生后，现场工人立即拨打了“120”急救电话并报告江苏福顺钢结构工程有限公司主要负责人王新雷、项目经理孟宪法、安全员马洪月等人，相关人员赶到现场后，组织人员保护现场，防止造成二次伤害。“120”救护车赶到后对沈兆剑进行救治，经抢救无效死亡，随后江苏鸿恩智能科技有限公司工作人员拨打了“110”报警电话，唐楼派出所民警接警后进行了现场勘查。三、相关事项调查情况（一）鸿恩科技圆环链项目概况江苏鸿恩智能科技有限公司年产4000吨升降式爬架链条和矿用高强度大规格圆环链项目发包方为江苏鸿恩智能科技有限公司，由江苏福顺钢结构工程有限公司承建，该项目位于江苏省沛县张寨镇工业集聚区6号，由1#厂房、1#综合楼、2#综合楼、水泵房及水池组成，其中厂房高度12.15米、跨度23.4米、长度180米；1#综合楼高度19.35米、跨度5.5米；2#综合楼高度19.35米、跨度5.5米。施工许可证由沛县行政审批局颁发，施工许可编号为320322202202100101。（二）根据江苏福顺钢结构工程有限公司2021年12月8日下发的《法定代表人授权书》，鸿恩科技圆环链项目的项目负责人是孟宪法，安全员是马洪月。（三）事故发生后，江苏鸿恩智能科技有限公司“3.2”坠落事故调查组依次对江苏福顺钢结构工程有限公司法定代表人兼总经理王新雷、鸿恩科技圆环链项目项目经理孟宪法、安全员马洪月、班组长贾方傲、彩钢瓦工人杜闹闹、刘西孟、魏加东等人进行询问。（四）事故发生时，鸿恩科技圆环链项目1#厂房主体已建成，屋面第一层彩钢瓦已铺设完成，正在进行铺设保温材料和第二层彩钢瓦；1#综合楼、2#综合楼基础已完成，主体还未开工建设。目前，该项目施工工地已停工。（五）相关单位安全管理情况承建单位江苏福顺钢结构工程有限公司对员工进行了岗前的三级安全培训，并记录了安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果①；每日召开班前会，进行安全交底，提出第二层屋面彩板安装时，应以第一层彩板为工作平台，注意采光板位置不得踩踏；为从业人员提供发放了安全带、安全帽等劳动防护用品②；专职安全员马洪月对施工现场开展了安全检查，填写了安全动态管理检查表，对存在的主要问题进行督促隐患整改；施工工地大门处宣传栏和厂房墙面上张贴了安全警示标识。注①《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第二款：施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案；《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。注②《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。（六）相关部门安全监管情况县住建局安监站负责对县行政区域内的建筑施工安全管理工作，对建筑工程的安全施工措施、方案进行审查，对建筑施工现场的安全生产进行监督抽查。2021年10月12日，县住建局安监站安监员朱文凤一组3人对鸿恩科技圆环链项目施工工地开展了检查，该项目当天未施工。根据安监站今年的节后复工检查计划，3月9日应对张寨镇备案建设项目进行检查。（七）现场勘察情况沈兆剑坠落位置为鸿恩科技圆环链项目1#厂房屋面南侧中间位置离南端女儿墙约3米处的采光板上，距地面位置约12米。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因1、直接原因事故当天沈兆剑的工作区域在坠落处阳光板东侧的八米宽彩钢瓦上，压瓦机出瓦口在该彩钢瓦中间位置靠近南端，出瓦宽度820毫米，沈兆剑所在位置为出瓦末端的西侧，离坠落处阳光板东西水平距离近3米，沈兆剑在工作期间，未按要求在施工区域作业，导致沈兆剑踩到阳光板上造成阳光板断裂坠落，是造成该起事故发生的直接原因。2、间接原因沈兆剑安全意识淡薄，作业期间擅自脱岗。（二）事故性质经调查，该事故是因作业人员安全生产意识淡薄，致使作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项之规定，事故调查组认定该事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）不予追究责任人员（1人）沈兆剑，江苏福顺钢结构工程有限公司彩钢瓦搬运工，安全意识淡薄，作业期间擅自脱岗，未按要求在施工区域作业，对这起事故负有直接责任，鉴于沈兆剑在事故中死亡，不予追究其责任。（二）相关人员行政处罚建议（4人）1.王新雷，江苏福顺钢结构工程有限公司法定代表人，没依法履行主要负责人的安全生产管理职责，督促、检查公司安全生产工作不到位，对该起事故的发生应负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定③，建议县应急局对王新雷处上一年年收入40％的罚款。2．孟宪法，江苏福顺钢结构工程有限公司项目部经理，作为项目部安全生产第一责任人，工作责任心不强，没有依法履行安全生产管理职责，督促、检查施工现场安全生产工作缺失，对该起事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定④，建议县应急管理局对孟宪法处4000元人民币的罚款。注③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。注④《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。3.马洪月，江苏福顺钢结构工程有限公司项目部专职安全员，没依法履行安全生产管理职责，督促、检查施工现场安全生产工作不到位，对现场施工安全把控不严履职缺失，对该起事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议县应急管理局对马洪月处6000元人民币的罚款。4.蔡成明，徐州华扬工程项目管理有限公司总监理工程师，全面负责鸿恩科技圆环链项目监理工作，未依法履行安全生产管理职责，未严格按照现行法律法规、规范标准实施监理，对该起事故的发生负有一定责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议县应急管理局对蔡成明处4000元人民币的罚款。（三）相关单位行政处罚建议（1家）江苏福顺钢结构工程有限公司在鸿恩科技圆环链项目中，安全生产主体责任落实不到位，对现场施工安全把控不严，对该起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定⑤，建议县应急管理局对江苏福顺钢结构工程有限公司处以35万元人民币的罚款。注⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。六、事故教训及防范措施（一）企业依法履行安全生产主体责任1. 江苏福顺钢结构工程有限公司要进一步强化建筑施工安全工作，认真贯彻执行有关法律法规、作业标准和操作规程，加强对从业人员的安全教育和培训，督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，完善企业和施工现场的作业安全管理规章制度，严格执行建设工程安全生产条件审查制度，落实项目经理、安全员的责任。对于危险性较大的施工现场，要设置明显的警示标识。加强安全管理和检查力度，全面落实各项安全防范措施，确保施工安全。2. 徐州华扬工程项目管理有限公司要进一步完善相关监理制度，依法严格履行监理职责，加强施工现场监理，加强对建设重点区域和重点时段的巡检，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。（二）行业主管部门要认真履行监管责任县住建局安监站要切实加强行业安全监管工作，认真组织开展安全生产大检查和专项检查，督促建筑企业加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，加强对现场施工安全的把控力度，督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，确保施工安全。沛县人民政府“3.2”事故调查组2022年6月20日