恩施宣恩狮子关旅游投资开发有限公司“5·16”docx

恩施宣恩狮子关旅游投资开发有限公司“5·16”较大淹溺事故调查报告 2023年5月16日11时19分，恩施州宣恩县珠山镇狮子关旅游区内，一辆商务车通过水上浮桥时坠入水中，导致5人溺水死亡，直接经济损失约960.6 万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省有关领导分别作出批示，要求全力搜救失联人员，全力救治伤者，认真分析事故原因，深刻吸取教训，举一反三压实责任，加强景区安全隐患排查整治。州委、州政府主要领导要求妥善开展好事故善后工作，深入开展旅游景区安全隐患专项排查整治，严防类似事故再次发生；树牢底线思维，坚持统筹发展和安全，层层压实安全责任，深刻汲取事故教训，举一反三抓好全州各行业领域安全风险防控工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府第354号令）有关规定，5月17日，州人民政府成立恩施宣恩狮子关旅游投资开发有限公司“5·16”较大淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），由州应急局牵头，州公安局、州文旅局、州水利湖泊局、州交通运输局、州总工会派员参与，对宣恩县狮子关旅游区车辆坠水导致人员溺亡事故进行调查。事故调查组下设综合组、管理组、技术组三个小组开展事故调查工作。邀请恩施州纪委监委、州检察院介入事故调查并对事故调查工作进行监督指导。省安委办挂牌督办指导事故调查工作。     事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、实地走访、技术鉴定等方式，查明了该起事故的发生经过、应急救援、人员伤亡、善后处置等情况，分析了事故成因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见，总结事故教训并提出了防范整改措施建议。 调查认定，恩施宣恩狮子关旅游投资开发有限公司“5·16”较大淹溺事故为一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）涉事企业情况。 涉事企业为宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司，成立于2005年2月，企业原名称为：宣恩县龙狮水电有限公司，法定代表人田某胜，股东为田某胜和彭某凌。2006年3月，公司法定代表人变更为田某宇（田某胜之弟），股东为田某宇和彭某凌。2012年6月企业名称变更为宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司，法定代表人变更为田某林（田某胜之子），股东为田某林。公司地址位于宣恩县珠山镇贡水路4号，统一社会信用代码：914228257707633381，经营范围：旅游开发、旅游经营管理、旅游服务等。2014年4月至2023年4月期间，宣恩贡水之滨旅游资源开发有限公司、宣恩县伍家台旅游发展有限公司、宣恩彭家寨旅游投资有限公司先后投资占股。2023年4月19日，公司股东、注册资本进行变更，股东由田某林、宣恩彭家寨旅游投资有限公司共同持股变更为田某林占股100%。公司设有安检部、内保部、票务部、财务部、综合服务部，在册员工26人。2012年6月田某林任职董事长，2017年2月田某任职安检部经理。公司成立了以田某林为组长的安全生产领导小组。2016年公司制定《生产安全事故应急预案》并于2022年7月进行了修订，2022年8月22日在宣恩县文化和旅游局进行备案。《预案》中明确有“水上浮桥安全专项应急预案”等13个专项应急预案。     （二）涉事景区情况。 涉事景区为宣恩县狮子关旅游区，位于宣恩县珠山镇封口坝村3组，由宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司运营。2006年8月，恩施州旅游局和恩施州发改委印发《关于〈湖北宣恩龙狮旅游区总体规划暨狮子关景区控制性详细规划〉的批复》，建议由宣恩县人民政府颁布实施，并将《规划》纳入全县旅游产业发展计划。2012年12月18日，州发改委、州旅游委、宣恩县国土资源局、宣恩县民宗局、宣恩县发改局、宣恩县旅游局等部门组织评审专家组，评审通过了《狮子关旅游区修建性详细规划》，该《规划》关于景区道路交通规划明确“在古迹河结合河道景观，设置水上浮桥直达狮子关电站”，在特色游线中包含“水上浮桥游线”项目。    2012年12月25日，恩施州旅游委和恩施州发改委印发《关于〈狮子关旅游区修建性详细规划〉的批复》（恩施州旅发〔2012〕59号），建议该《规划》由宣恩县人民政府颁布实施，具体实施方案由县人民政府确定。2013年3月，宣恩县人民政府与宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司签订《宣恩县狮子关旅游区建设经营合同书》，明确了项目名称、建设区域、经营范围及土地使用等内容，开发建设内容以《狮子关旅游区修建性详细规划》所规定的建设内容为准。2013年8月，宣恩县环境保护局印发《关于对〈狮子关旅游区项目环境影响报告表〉审查的批复》（宣环函〔2013〕53号），同意该项目建设。2014年8月，宣恩县发改局印发《关于狮子关旅游区建设项目核准的通知》，明确项目建设地点、建设内容和总投资及资金来源。2016年4月，宣恩县安监局印发《关于对宣恩县狮子关旅游投资有限公司狮子关景区一期工程〈安全现状评价报告〉备案的意见》（宣安监管备字〔2016〕1号），同意对该项目《安全现状评价报告》予以备案。2016年4月，宣恩县旅游局印发《关于〈宣恩县狮子关旅游区开园运行的请示〉的答复意见》（宣旅函〔2016]1号），同意狮子关旅游区开园营业。    2020年7月，省文旅厅公告（2020年第2号）确定宣恩县狮子关旅游区为国家4A级旅游景区。2021年8月，宣恩县水利局印发《关于湖北省宣恩县狮子关二级电站水库库区旅游设施洪水影响评价报告的批复》（宣水利许可[2021]24号），同意评价报告的主要结论。 宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司将旅游区内道路行人车辆通行秩序维护服务协议发包给宣恩县福瑞保安服务有限公司负责，协议中明确宣恩县福瑞保安服务有限公司的服务内容主要是“负责维护景区道路行车车辆的通行秩序，保障车辆行人有序通行”“保安人员对于过浮桥车辆进行提示：车速限制为每小时20千米，浮桥区域内严禁行人上下车”“浮桥入口每日确保喇叭循环播放，提示游客相关须知”。对进入旅游区车辆的管控和放行，由宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司设在景区入口的检票处负责。 （三）涉事水上浮桥情况。     景区内建有两座浮桥，分别为涉事水上浮桥和水上运动区域人行浮桥。2014年4月，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司与苏州九翔水上浮筒工程有限公司（营业执照注册号320512000114113，经营范围包含水上娱乐设施、浮桥等设计和安装）签订涉事水上浮桥施工合同。《施工合同》明确了水上浮桥使用年限：“正常使用一般在15年左右”。同月，苏州九翔水上浮筒工程有限公司编制《恩施狮子关景区水上浮桥安装施工方案》并开工建设。2016年2月，水上浮桥安装施工完毕，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司与苏州九翔水上浮筒工程有限公司共同签认项目竣工验收单，出具竣工验收报告。2016年5月景区开园，水上浮桥投入运营使用。 水上浮桥全长318米，宽4.5米，净宽3.3米。浮桥两边各缩进 0.5米设置白色防护栏杆，栏杆立柱截面尺寸为10x10厘米，高1.1米，间距2米，为高分子聚乙烯材料，立柱之间由3档直径5厘米的PP-R管连接作为扶手。水上浮桥所使用的浮筒上方铺设松木龙骨，木龙骨与浮筒销钉上的螺丝杆相连，间距25厘米，木龙骨上方铺设木板，木板为CCA处理南方松防腐木，用木螺钉固定在木龙骨上。    浮桥采用水下锚固方式固定，在堤岸与浮桥之间架设引桥，引桥一侧固定在水泥基础平台上，另一侧靠落在浮筒上，引桥下装有滚轮，在水位涨落时可前后移动，引桥面铺设木地板，两侧配有栏杆扶手。浮桥所使用浮筒及栏杆立柱具有国家知识产权局颁发的实用新型专利证书，浮桥浮筒、PP-R管、南方松防腐木有检验检测合格证明，固定锚、引桥有苏州九翔水上浮筒工程有限公司出具的合格证。《恩施狮子关景区水上浮桥安装施工方案》内容中明确浮桥可通行的车辆类型、浮桥载重和浮桥栏杆作用为：“在堤岸与浮桥之间架设引桥，方便岸边的人上下浮桥及小型车辆的通行”“水上浮桥的浮筒设计极限承载浮力为 320 千克/平方米，安全承载浮力为220千克/平方米”“水上浮桥的栏杆用以保证行人安全，防止发生踏空意外”。经事故调查组现场勘验，水上浮桥桥体无损坏，水上浮桥护栏不具备防车辆撞击功能。 水上浮桥进口处设置限速20公里/小时、开启天窗、禁止超速、禁止行人上桥等标志，浮桥通行安全须知载明浮桥限行7座及以下车辆，车辆限重2500公斤/辆，允许连续通行，车辆之间间距10米等。栏杆立柱上设置20公里/小时限速标志，浮桥栏杆立柱两侧对称挂有20个救生圈。全桥共设置25道减速板，起点至事发处7道。浮桥两侧各设有间距为30厘米的反光凸起路标。     经查，该类水上浮桥建设、运营及安全管理暂无国家标准和规定，未列入《特种设备目录》（2014版），《游乐设施安全使用管理》（GB/T30220-2013）《水上游乐设施通用技术条件》（GB/T18168-2017）也未对该类浮桥进行明确。该水上浮桥应属于新型设施设备。 （四）涉事景区及水上浮桥安全风险评价情况。 2016年4月以来，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司委托有关安全评价机构先后3次编制景区的《安全风险现状评估报告》《安全风险评估报告》，安全评估项目和内容均包含水上浮桥。其中，2016年4月、2019年9月景区安全风险评估报告由湖北清安安全技术有限公司（2015年8月取得原湖北省安全生产监督管理局核发的《安全评价机构资质证书》，证书编号为：APJ-（鄂） -305 号，有效期至2021年8月）编制，涉水上浮桥的评价单位评估结论为“符合”。     2022 年7月景区一期工程项目安全风险评估报告由湖北公信安全科技有限公司编制，经查：湖北公信安全科技有限公司2020年7月取得湖北省应急管理厅核发的《安全评价机构资质证书》，证书编号为：APJ-（鄂）-011号，有效期至2025年7月。该安全评价机构接受宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司委托后，成立了安全评价项目组，项目组先后于2022年5月7日、7月4日、7月13日到狮子关旅游景区进行现场踏勘和复核，并于7月14日由该安全评价机构出具《安全风险评估报告》，涉水上浮桥评价单位的评估结论为“符合”，对景区一期工程项目的总体安全评估结论为“宣恩县狮子关景区一期工程项目的安全经营条件和安全管理符合国家现行有关法律法规、部门规章以及规范标准规定的要求，安全风险可控，满足景区开放条件”。《安全风险评估报告》对水上浮桥安全风险管控提出了相应对策措施，对策措施中明确：“浮桥上应设现场专业管理人员；在浮桥上合理设置救生设施箱，箱内配备救生衣、救生圈等安全救生设备，并配备救生员；浮桥上应当设置安全通行标牌和限速、限重等标识；浮桥行车道应增设减速板或减速带，车速控制在20码以内，前车与后车间距不小于10米；业主单位应编制落水现场处置方案并组织演练”。     （五）涉事车辆情况。 涉事车辆为金杯牌小型普通客车（核载9人，实载8人），车牌号为：晋D7308V，车辆型号为金杯牌SY6521MS1BG，颜色为黑色，车辆外廓长宽高分别为5.235米、1.8米、1.98米，车辆自重为2750千克。车辆左/右前门（主/副驾驶门）为铰接式车门，左/右中门为滑动式车门，后门铰接式车门，车辆顶部无天窗。车辆所有人为王某伟（涉事驾驶员王某文父亲，已去世），使用性质为非营运，初次登记日期为2010年7月6日，检验有效期至2023年7月31日，在中煤财产保险股份有限公司投保交强险，有效期至2023年8月6日。 （六）涉事驾驶人情况。 王某文，男，47岁，晋D7308V驾驶人，户籍地为山西省长子县丹朱镇南庄村。驾驶证号码为1404XXXXXXX0017，准驾车型为 C1，驾驶证状态正常，初次领证日期为2008年2月29日，有效期至2030年2月28日。经检测，排除王某文酒驾、毒驾嫌疑。     （七）涉事车辆勘验鉴定情况。 5月17日，宣恩县公安局交警大队委托湖北省平安行道路交通事故司法鉴定所对晋D7308V金杯牌小型普通客车的安全技术状况进行检验、鉴定。经鉴定，该车转向系统各部连接完好可靠，方向盘转动灵活、无卡滞现象，制动系统各部连接完好，行车制动踏板和驻车制动手柄自由行程均正常。转向系统、制动系统、行驶系统和传动系统静态安全技术状况均符合《机动车安全技术条件》（GB 7258-2017）及相关标准的有关条款规定的技术要求。 （八）涉事车辆行驶速度鉴定情况。 5月17日，宣恩县公安局交警大队委托湖北省平安行道路交通事故司法鉴定所对晋D7308V金杯牌小型普通客车在事发时的车辆行驶速度进行检验、鉴定。经鉴定，该车通过监控视频中参照物 AB时，平均速度大于30公里/小时，小于37公里/小时（详见司法鉴定意见书）。     （九）事发当天气象水文情况。 1.气象情况。据宣恩田坪气象站气象资料显示，事发地5月16日最高气温18.7摄氏度，最低气温15.4摄氏度，11 时气温为16.7摄氏度，24小时降水量为15.2毫米，11时至12时降水量为0.8毫米。 2.水文情况。事故车辆坠水水域为狮子关二级电站水库库区，该水库为小二型水库，库容93万立方米，正常蓄水位为506.00米，该水库为开放式溢流堰。5月16日11时，狮子关二级电站水库水位为 506.15米，水库正在溢流，堰上水头为0.15米，属正常溢流。 （十）事故发生经过。 5月16日，王某文驾驶晋D7308V小型普通客车（载游客7人，均为山西省长治市上党区人）从恩施市出发前往宣恩县珠山镇狮子关景区游玩。10时32分，进入狮子关景区，10时40分左右到达景区浮桥。第一次经过浮桥后，车上游客认为车速过慢，未体验到浮桥的起伏和摆动，遂决定从景区内道路行车绕行至浮桥入口处第二次驾车通过水上浮桥游玩。11时19分左右，在第二次通过浮桥时，王某文驾车与前车拉开车距，加速通过浮桥，在经过浮桥一弯道时车辆侧滑撞向浮桥左侧栏杆坠入水中，导致8人落水。     （十一）事发现场情况。 事故中心现场位于距水上浮桥入口84.2米至105.7米之间的浮桥上及该段的西南侧水域中。浮桥西南侧边缘至河西南岸水域宽 4.8米，深7.12米，勘验人员由浮桥入口向出口方向对浮桥西南侧栏杆立柱进行编号，第42根至55根立柱上见不同程度刮擦撞击痕迹，第51根、52根立柱损毁，立柱外侧浮桥木板破裂。 水上浮桥出入口处安装有视频监控，景区内未安装车辆测速装备。事发时水上浮桥的桥上无专职安全管理人员和水下专业救生人员。浮桥入口区域有1名安保人员且游览车候车亭上悬挂有手提喇叭循环播放安全提示。    涉事车辆发生侧滑并坠入水中时，另有8台车辆正在水上浮桥上行驶。 （十二）人员伤亡与直接经济损失情况。 事故共造成5人死亡，其中男性2名，女性3名，死者最小年龄 51岁，最大年龄55岁，平均年龄53岁，均为山西省长治市上党区人。事故造成直接经济损失约人民币960.6 万元。 二、应急救援处置和善后处理情况 （一）事故信息接报及响应情况。 事故发生后，景区法定代表人田某林立即拨打110、120报警，电话向宣恩县消防救援部门请求救援，并将事故情况报告县文旅等部门。11时20分，宣恩县公安局接到报警。11时21分，宣恩县120急救中心接到求助电话。11时27分，宣恩县文旅局接到事故报告。11时32分，宣恩县消防救援大队接到报警。    11时36分，宣恩县应急局接到县文旅局关于事故情况的报告。12 时 24分、12 时15分，宣恩县委、县政府将事故情况向州委、州政府进行了报告。12时31分，州应急局向省应急厅报告事故情况。12时32分、12时37分，州委办公室、州政府办公室向省委办公厅、省政府办公厅报告事故情况。 恩施州委、州政府及宣恩县委、县政府接到事故情况报告后，立即启动应急响应。州委主要领导第一时间就搜救工作作出安排部署。州政府主要领导及有关州领导迅速带领州直相关部门赶赴现场指挥应急处置工作。宣恩县迅速组织各方面的人员力量赶赴现场组织救援，全力开展应急救援处置工作。 （二）事故现场应急处置情况。 事故发生以后，狮子关旅游景区旅游观光车司机张某于11时20分左右驾驶旅游观光车到达事故现场，迅速与乘坐观光车的游客一起搭救落水人员，落水的3名人员即驾驶员王某文和车上2名游客张某燕、崔某脱险上岸。    张某在实施救援的同时通过景区对讲机通报了事故情况。景区法定代表人田某林通过对讲机知晓事故情况后，立即赶到事发现场组织景区工作人员开展救援工作。景区4名工作人员先后跳入水中开展施救，因水温、能见度低，未能成功救援其他5名落水人员。 宣恩县公安局接到报警后，立即组织5车15人赶到现场开展救援。宣恩县120急救中心接到求助电话后，立即安排县人民医院1个救护车组赶赴现场。宣恩县消防救援大队接到报警后调派 3车15 人迅速赶赴现场开展救援工作。宣恩县文旅局、宣恩县应急局接到报告后，局主要负责人迅速带队赶赴狮子关景区组织开展救援。 宣恩县党政主要领导到达事故现场后，迅速成立应急救援处置领导小组，下设综合协调、现场救援、前期调查、善后处置、后勤保障8个小组，全力开展应急处置工作。州应急局、州公安局、州文旅局、州消防支队分别派出工作专班赶赴事故现场指导救援处置工作。     11时 48分至14时41分，宣恩县福瑞保安公司蛙人王某到达现场下水救援，在其他救援人员的协助下，先后将剩余5名落水人员搜救上岸，经抢救无效死亡。 5月17日10时50分，宣恩县昌盛吊装有限公司将事故车辆打捞上岸。 （三）善后处理情况。 事发后，宣恩县迅速组织召开会议，妥善开展善后处置工作，长治市上党区政府工作专班及时抵宣协助处理善后事宜。5名遇难者家属、亲友陆续抵达宣恩，经充分协商，5月23日，5名遇难者家属代表签订调解协议。5月24日，5名遇难者遗体在恩施市火化，并先后运回山西安葬。 （四）事故应急处置评估。 事故调查组综合评估认为，事故发生以后，恩施州及宣恩县党委政府及有关部门应急响应启动迅速，应急救援处置工作组织有力有序，整个事故救援过程中未发生次生事故。     三、事故发生原因 （一）直接原因。 王某文驾驶超限车辆在湿滑的水上浮桥超速行驶、临危操作不当，车辆侧滑冲出桥面坠入水中，导致事故发生。 直接原因分析： 1.超限车辆违规上浮桥和驾驶员超速行驶、临危操作不当是导致事故发生最主要的因素。景区水上浮桥限行7座以下车辆，但事发时王某文驾驶的车辆核载9人，为禁止驶入水上浮桥的超限车辆。经司法鉴定，事发时，王某文驾驶车辆平均速度大于30公里/小时、小于37公里/小时，车速高于水上浮桥通行限速20公里/小时。     2.浮桥桥面湿滑，摩擦系数降低，增大了车辆侧滑风险，是导致事故发生的一个重要因素。据气象资料显示，事发时有降雨，5月16日当天24小时降水量为15.2毫米，11时至12时降水量为0.8毫米，给水上浮桥行车带来了不安全、不确定因素。 （二）企业方面原因。 1.企业负责人、管理人员安全责任严重缺失。宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司法定代表人田某林重效益轻安全，重收益轻投入，对安全生产法定职责不清楚。安全意识极为淡薄，在明知景区水上浮桥只能限行7座以下车辆的情况，准许景区入口检票处多次放行7座以上车辆进入景区。不深刻吸取2021年4月19日景区观光车辆碰撞事故教训，对景区安全管理缺位、松懈等问题听之任之。2023年2月15日景区发生水上浮桥车辆涉险事故后，在后续处置工作上没有把排查整治水上浮桥行车安全风险隐患摆在首位，而是侧重去如何消除负面影响。    安检部经理田某不熟悉自己的安全岗位职责，日常安全管理工作失职失责。 2.企业内部安全管理工作十分混乱。宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司安全生产管理机构不健全，仅以图表的形式建立安全生产组织架构，未明确安全生产管理机构的人员组成及其职责，未落实全员安全生产责任制，未明确水上浮桥等重点部位安全管控责任人并按有关规定要求配备专职安全管理人员。未制定2023年安全生产教育和培训计划，未建立安全生产教育和培训档案，未组织对企业员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训，未组织对浮桥护栏进行防车辆撞击测试，未组织开展车辆坠水应急演练，未对水上浮桥区域存在的潜在重大安全风险进行有效辨识和防范化解。 3.水上浮桥现场安全管理严重缺位。狮子关景区入口检票处对进入景区车辆管控不严，多次存在放行7座以上车辆进入景区的行为。水上浮桥施工方案中的“安全使用说明”明确：浮桥应设专业管理人员3至4人，但企业未安排专职安全员在水上浮桥入口区域对驶入浮桥的车辆进行现场安全管控。经调阅事发当天视频监控，事发前另一台7座以上车辆通过浮桥。     4.景区应急救援管理工作严重不到位。狮子关景区编制的生产安全事故应急救援预案不全面且无实际操作性，2023年应急演练计划未将水上浮桥车辆坠水纳入演练科目，未编制水上浮桥落水应急处置方案并组织演练。未按《生产安全事故应急条例》规定，建立应急救援队伍。未全面落实《安全风险评估报告》提出的“浮桥应合理设置救生设施箱，箱内配备救生衣、救生圈等安全救生设备，并配备救生员”安全对策措施要求。事故发生后，事故现场第一时间没有会游泳技术并能下水施救的人员，现场也无专业水下救生人员和装备，无法及时施救。 （三）行业主管部门方面原因。 1.宣恩县文化和旅游局。履行对旅游景区行业安全监管职责不到位，安全风险认知能力不足，防范化解重大安全风险能力欠缺。    2023年2月15日狮子关旅游区发生浮桥车辆涉险事故后，县文旅局对该险情没有引起足够的重视，未深刻吸取事故教训，未对潜在的重大安全风险进行分析研判，未督导企业采取更有力有效的防范化解措施。履行县旅游安全生产专业委员会牵头职责不到位，组织开展旅游安全生产隐患排查治理工作不深入。2022年以来虽然对狮子旅游区组织相关部门开展了10次联合安全检查，但对相关部门提出的部分问题隐患整改落实情况未进行跟踪。督导企业落实安全生产主体责任不力。虽然多次组织对狮子关旅游区开展安全检查，但检查停留在帮助指导排查一般隐患层面，未督导企业从安全责任、安全投入、现场管理、应急救援等方面提升景区本质安全管理水平。 2.州文化和旅游局。对宣恩县旅游安全生产工作指导不力；未深刻吸取事故教训，对宣恩县文化和旅游局旅游安全监管工作指导不够，督导其开展防范化解旅游景区重大安全风险工作不深入。     （四）属地党委政府方面原因 1.宣恩县珠山镇。履行属地旅游安全生产监管职责不力。2023年4月23日上午，县旅游安全生产专业委员会组织县直部门及珠山镇人民政府对狮子关旅游区开展五一节前暨汛期文旅行业领域安全隐患联合检查，镇政府未派员参加。狮子关旅游区内4月发生过麻木车侧翻事故，督导企业吸取教训、举一反三不够。组织开展辖区旅游安全生产监督检查工作不严不实，日常安全检查一定程度上流于形式，开展旅游景区安全检查以口头交办问题隐患为主，且隐患排查工作报告记录不实。2023年4月至5月，全镇开展五一期间文化旅游安全检查，并形成《检查情况报告》，《报告》内容显示：共检查辖区网红打卡点8个，景区（点）7个（含狮子关景区），排查安全隐患为0处。 2.宣恩县委、县人民政府。学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险、加强安全生产工作的重要论述和重要指示精神不深刻，落实安全生产党政同责有关规定要求有差距；在正确处理地方经济发展和旅游安全生产之间的关系上认识不足，落实州政府主要领导关于加强狮子关旅游区安全风险管控工作要求上不到位；对全县旅游安全生产工作组织领导不力，对全县旅游领域重大安全风险研判不够，未有效督促县旅游行业主管部门和珠山镇深入开展狮子关旅游区重大安全风险防控工作。     四、对事故有关责任单位及责任人员处理建议 （一）已被司法机关采取强制措施人员。 田某林，男，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司法定代表人，2023年5月17日宣恩县公安局以涉嫌重大责任事故罪将其刑事拘留。 田某，男，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司安检部经理，2023年5月17日宣恩县公安局以涉嫌重大责任事故罪将其刑事拘留。 王某文，男，晋D7308V驾驶人，2023年5月18日宣恩县公安局以涉嫌重大责任事故罪将其刑事拘留。     悦某喜，男，山西长治游客组织者，2023年5月18日宣恩县公安局以涉嫌重大责任事故罪将其刑事拘留。 上述4名责任人建议由司法机关依法进行调查处理。 （二）对有关公职人员的处理建议。 事故调查组对属地党委政府及监管部门有关公职人员履职不力提出了问责处理建议，州、县纪委监委依规介入事故调查并开展事故追责问责审查调查工作，对13名公职人员予以严肃问责，其中10人受到党纪政纪处分。 （三）对事故企业及有关责任人的行政处罚建议。 1.宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司。未履行《安全生产法》规定的法定主体责任，导致发生较大生产安全事故，依据《安全生产法》等有关规定，由恩施州应急管理局对其进行行政处罚。     2.田某林，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司法定代表人，未履行《安全生产法》规定的企业主要负责人安全生产管理职责，导致发生较大生产安全事故，由恩施州应急管理局依据《安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。 依据《安全生产法》第九十四条第三款规定，田某林自刑罚执行完毕之日起，五年之内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 3.田某，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司安检部经理、景区入口检票处负责人，未履行《安全生产法》规定的企业安全生产管理人员职责，导致发生较大生产安全事故，由恩施州应急管理局依据《安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。 4.柳某元，宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司景区入口检票处工作人员（票检员），未切实履行自身职责和落实岗位安全责任，对外来旅游车辆进入狮子关景区管控不严，致使超限车辆进入景区并驶入水上浮桥，建议由宣恩县狮子关旅游投资开发有限公司依据内部管理规定对其进行问责处理。     （四）其他处理建议。 1.宣恩县文化和旅游局。向宣恩县人民政府作出书面检查，由县安委会在全县范围内予以通报批评。 2.州文化和旅游局。向州人民政府作出书面检查。依据州政府办公室印发的《全面出击重拳整治坚决遏制亡人事故的十条硬措施》规定，由州安委会对州文化和旅游局挂黄牌警示。 3.宣恩县珠山镇党委、镇人民政府。分别向宣恩县委、县人民政府作出书面检查，由县安委会在全县范围内予以通报批评。 4.宣恩县人民政府。向州人民政府作出书面检查。依据州人民政府办公室印发的《全面出击重拳整治坚决遏制亡人事故的十条硬措施》规定，由州安委会对宣恩县人民政府挂黄牌警示。     5.宣恩县委。向恩施州委作出书面检查。 五、事故主要教训 （一）学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要论述不深刻。习近平总书记高度重视防范化解重大安全风险，多次作出重要指示批示，要求各级党委政府要把自己职责范围内的风险管控好。剖析宣恩“5.16”事故暴露出来的问题，根源还是出在思想认识上，少数地方和部门干部没有认真学习习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要论述，没有做到入脑入心，缺乏风险意识和底线思维，在思想上没有绷紧安全这根弦。特别是防范化解重大安全风险的能力不足，看不到风险，查不出风险，也没有结合实际认真研究和排查身边的安全风险，使得风险逐步演变成隐患，隐患演变成事故。事故从来都不是假想敌，防范化解重大安全风险，任何时候都应做到居安思危，不掉以轻心，下好先手棋、打好主动仗，才能有效遏制事故发生。 （二）安全发展理念树得不牢固，重发展轻安全的现象依然存在。习近平总书记反复强调要完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹发展和安全，强调要始终把人的生命安全放在首位。宣恩“5.16”事故暴露出少数地方和部门领导干部以人民为中心的发展思想树立不牢靠，重发展、轻安全，未切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。不能正确处理发展和安全之间的关系，侧重于抓经济发展“显绩”，对防范化解风险的“潜绩”重视不够。今年是疫情之后经济复苏之年，少数地方党委政府考虑更多的是促进企业发展和优化企业营商环境，不同程度忽略和放松了对企业的安全监管。安全是发展的前提，决不能只重发展不顾安全。地方党委政府和部门只有始终坚持统筹发展和安全，以新安全格局保障新发展格局，才能真正实现社会安定有序、人民安居乐业。     （三）企业安全生产主体责任落实还需进一步强化。能否保证安全生产，生产经营单位是核心也是关键。但少数生产经营单位对安全生产无敬畏之心，把企业的利益摆在首位，心存侥幸，少投入或不投入，现场安全管理松懈。一些企业在安全管理上无专业人员、缺乏安全常识，安全风险辨识和安全隐患排查整治工作不深入，企业本质安全水平始终得不到提高。同时属地党委政府在旅游领域新业态的安全监管方面，没有理清相关部门的责任，也导致对企业监管力度不够。《安全生产法》《湖北安全生产条例》等安全生产法规对企业安全生产法定责任有明确规定，关键在于企业要落实落地。各级各部门在抓安全监管工作的过程中，要把压实生产经营单位安全生产主体责任摆在突出位置，严准入、严监管、严执法，提高企业依法履责的主动性，才能真正实现长治久安。     六、事故整改和防范措施 （一）切实增强各级各部门防范化解重大安全风险能力和安全发展能力。各县市各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大安全风险、安全发展等系列重要论述，牢固树立人民至上、生命至上理念，增强风险意识和底线思维，提高统筹发展和安全的能力，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要树立新发展理念，教育领导各级党员干部要牢固树立正确的政绩观，真正把安全发展理念贯穿于推进地方经济社会发展的全过程，落实到各个领域、各个环节。     （二）进一步压实地方及各部门旅游领域安全监管责任。当前正处于全州旅游产业恢复发展的关键期，亟需加强旅游领域安全风险管控，防范各类事故发生，切实维护恩施旅游安全有序良好形象。着力构建长效旅游安全监管机制，制定印发《关于进一步加强旅游安全监管工作的通知》。进一步压实旅游安全属地管理、行业监管和专项监管责任，依据国家、省有关法律法规和《恩施土家族苗族自治州旅游条例》《州人民政府办公室关于调整完善有关部门旅游市场综合监管职责的通知》（恩施州政办发[2019]49号）等规定要求，对涉及人身安全的高风险旅游项目和新型游乐娱乐设施设备的安全监管，进一步明确相关责任部门，系牢责任链条。要将水上浮桥纳入新型游乐娱乐设施范畴进行监管并明确部门监管责任，避免出现监管盲区和监管缺位，确保人民群众生命财产安全。要全面落实县市领导包保旅游景区制度，主动协调督导解决包保负责景区安全风险隐患整改和日常安全监管中存在的重大问题。各级有关部门严格落实“谁审批、谁监管，谁主管、谁负责”和“三管三必须”要求，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查，筑牢安全底线。     （三）进一步加强全州各类旅游景区（点）安全风险管控。各县市各有关部门要深刻吸取宣恩“5.16”事故教训，举一反三，对全州旅游景区开展全覆盖隐患排查整治，尤其是要全面排查整治涉及人身安全的高风险旅游项目和新型游乐娱乐设施设备安全隐患，建立高危旅游项目和新型游乐娱乐设施设备安全管理责任清单和隐患排查整治清单，落实安全管理包保责任人和隐患整改责任人，做到排查整治闭环管理。要督促全州旅游景区举一反三抓好企业内部安全管理，加大安全投入，修订完善安全管理制度，调整充实安全管理机构和安全管理人员，组织开展全员安全培训，修订完善应急预案，组建应急救援队伍，依法开展安全风险评估。认真分析近年来涉旅事故，找准重大风险点，突出高风险旅游项目、地质灾害、旅游客运等重点环节全面排查整改隐患，对不能彻底治理的隐患，要对旅游景区果断采取封闭关停等措施，确保安全。文化和旅游部门要督促监管旅游景区加大安全生产投入力度，对重效益、轻管理的景区要果断采取降级或取消A级景区质量等级等管理措施。 （四）全面彻底排查整改狮子关旅游区各类安全隐患和有关问题。宣恩县狮子关旅游区本次车辆坠水事故导致5人溺水死亡，教训惨痛，宣恩县要责成狮子关旅游区停业进行全面整改，从根本上提升景区安全管理水平。严格落实企业安全生产主体责任，建立健全景区安全管理机构，按规定要求配备安全管理人员并持证上岗，建立完善安全隐患排查等相关安全管理制度和安全生产责任制，层层落实全员安全生产责任制。加强景区应急管理能力建设，结合景区实际和安全风险特点重新修订生产安全事故应急预案、专项应急处置预案，配齐相关专业应急救援力量特别是水上救生员，建立应急救援队伍，并按规定要求组织开展应急演练。全覆盖开展景区内安全隐患大排查大整治，并针对景区临水区域人员落水溺水安全风险、地质灾害风险、行车安全风险等制定具体可行防控措施。强化现场安全管理，压实重点区域、重点岗位、重点时段相关管理人员的安全责任。对水上浮桥车辆可能坠水的重大风险隐患要进行彻底整治，整治后不满足水上浮桥行车安全条件的，不得准许水上浮桥通行任何车辆。对景区内相关配套设施、游乐设施、构筑物等开发建设不规范的问题，自规、住建、水利等相关部门要对其整改工作加强指导督导。景区全面排查整改完成后，经宣恩县人民政府依法依规组织相关部门验收合格后方可批准开园营业。         （五）切实加强全州各行业领域安全生产工作。要进一步系牢安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任体系，坚持一级抓一级，层层抓落实。各级各部门要树牢“隐患就是事故”的理念，始终紧盯矿山、道路（水上）交通、城镇燃气、危险化学品、烟花爆竹、长输管线、民爆物品、建设、消防、旅游、工贸等重点行业领域，深入开展国家、省、州部署的重大安全隐患风险排查整治专项行动，不断夯实安全堡垒。要强化事故警示教育，深入开展安全法规标准、安全知识进企业、进家庭、进社区、进学校、进农村等宣传活动，提升社会公众安全素养和安全防范能力，实现人人讲安全，人人会应急。