阿克苏市科润良种棉业有限公司“11·5”机械伤害事故调查报告docx

阿克苏市科润良种棉业有限公司“11·5”机械伤害事故调查报告     2020年11月5日凌晨6时许，阿克苏市科润良种棉业有限公司棉花加工车间内，在检维修打包机预压踩头期间，踩头滑落，造成1人死亡事故,该事故直接经济损失60万元。    根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）第十一条之规定，经行署同意，由地区应急管理局牵头，地区公安局、纪委监委、工会、人社局和阿克苏市有关人员为成员组成地区“11·5”阿克苏市科润良种棉业有限公司机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措施建议。        一、事故基本情况   （一）事故发生经过及救援情况   2020年11月5日凌晨6时许，阿克苏市科润良种棉业有限公司处于停产状态，承包商（阿克苏泰益昌商贸有限公司）在检维修设备和调试过程中，发现棉花加工生产线打包机出现故障，承包商雇佣人员杨某荣在打包机上边维修预压踩头期间，踩头突然滑落，将杨某荣砸入打包机箱内，被旁边查看人员余某宾（阿克苏泰益昌商贸有限公司法定代表人）发现后，立即升起踩头，将杨某荣从打包机箱内拉出后，迅速用手机拨打120呼救，同时迅速通知了阿克苏市科润良种棉业有限公司负责管理轧花厂的厂长毛某和女婿蓝某，毛某迅速开车和蓝某将杨某荣送往农一师医院，在送往医院的路途中，在六团与120救护车相遇，医务人员下车后迅速查看了伤者情况，发现杨某荣无气息，已经死亡。蓝某打电话向”110“报警，柳源农场派出所接到警情后，派永兴村村警立即赶赴现场了解情况。随后，柳源农场派出所分别向柳园农场片区管委会党工委和市公安局报告此事，市公安局刑警大队对现场勘验，随后派出所所长、原永兴村党支部书记、原永兴村村委会主任、永兴村干部在片区管委会的指派下抵达现场，泰益昌公司负责人余某向管委会和派出所汇报了事情发生经过及救治情况。    事故发生后，未向阿克苏市人民政府和阿克苏市应急管理局报告此事故。（二）死者基本情况杨某荣，男，汉族，1965年7月4日出生，四川省中市解元乡人，生前为阿克苏泰益昌商贸有限公司临时员工。（三）事故现场勘察情况事故现场位于阿克苏市科润良种棉业有限公司轧花车间内，事故当天，因车间打包机踩头液压机出现故障，杨某荣按照承包人余某实指派，登上打包机顶部，打开踩头液压边盖，进行检维修作业，作业期间，未将打包机电源关闭，维修期间，打包机踩头突然滑落，将杨某荣击落在打包机箱内。二、涉事单位、人员及安全管理情况     （一）涉事单位、人员情况 1、阿克苏科润良种棉业有限公司（以下简称“科润良种”），统一社会信用代码：91652901MA78GNJY6U；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：阿克苏市喀拉塔勒镇阿塔公路67公里处；法定代表人：张小波；成立日期：2019年8月29日；营业期限：2019年8月29日至无固定期限；经营范围：籽棉收购加工，皮棉、棉机配件购销；棉副产品购销；废棉回收、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属阿克苏市柳园片区管委会管辖。     2、阿克苏泰益昌商贸有限公司（以下简称“泰益昌公司”轧花车间加工承包单位），统一社会信用代码：91652901MA78MEJR7N；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：阿克苏市新城街道南大街2号新农大厦8楼804号；法定代表人：余修宾；成立日期：2020年4月9日；营业期限：2020年4月9日至无固定期限；经营范围：建材、五金产品、电线电缆、日用百货销售；棉花加工及销售；电气设备、棉花机械制作、销售、安装及维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3、阿克苏市柳源农场片区管委会基本情况：柳源农场片区管委会东至新和县库米什都克放牧点，南至一师阿拉尔市7、8、15团沿线，西至喀拉塔勒镇英阿克艾日克村（18大队），北至温宿县古勒阿瓦提乡。    （二）企业安全管理情况 1、阿克苏科润良种棉业有限公司设立了安全管理机构，采取以包代管的形式，将生产加工作业场所承包给阿克苏泰益昌商贸有限公司。双方签订了承包合同，但未签订专门的安全生产管理协议，在合同中将安全生产管理职责全部由阿克苏泰益昌商贸有限公司承担，未履行对承包单位管理，定期进行安全检查职责。违反了《安全生产法》第四十六条之规定。2、阿克苏泰益昌商贸有限公司：对临时招聘人员安全教育流于形式，无培训记录，违反了《安全生产法》第二十五条之规定；未建立隐患排查治理台账，违反了《安全生产法》第三十八条之规定；企业主要负责人余某未取得安全生产管理人员资格证书，违反了《安全生产法》第二十四条之规定，对《安全生产法》赋予的职责不清楚，违反了《安全生产法》第十八条之规定。（三）属地监管情况阿克苏市柳园农场管委会：属地监管职责未有效落实，对辖区企业生产状况不了解，缺乏安全监管的能力，因企业尚未开秤收购，所以未对该企业开展日常检查。事故发生后，主观认为企业不是生产过程中发生的事故，是意外，所以未向阿克苏市应急管理部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条之规定。    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况：事故造成一人死亡。（二）事故造成直接经济损失：79.7万元，包括丧葬费、死亡补助金、赡养费等。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因1.直接原因阿克苏泰益昌商贸有限公司员工杨某荣在岗工作期间，在未断电的情况下违章作业，是引发此次事故的直接原因。2.间接原因（1）阿克苏泰益昌商贸有限公司安全生产责任意识不强、对员工教育培训不到位，安全检查不到位，未落实安全防护措施是导致此次事故发生的间接原因。（2）阿克苏科润良种棉业有限公司作为企业实际投资人，未履行监督管理职责，未对承包商作业管理进行有效的监督，也是导致此次事故发生的间接原因。    （3）阿克苏市柳园片区管委会日常安全监管职责落实不到位，对辖区企业安全宣传教育未有效开展；日常监督检查工作未落实。（二）事故性质               经调查认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、雨雪、洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，阿克苏泰益昌商贸有限公司“11·5”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对相关单位的责任认定和处理建议（一）对事故单位的处理建议1、阿克苏泰益昌商贸有限公司：企业主体责任落实不到位，安全生产管理存在严重漏洞，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，建议阿克苏市应急管理局对阿克苏泰益昌商贸有限公司处以20万元的行政处罚。2、阿克苏科润良种棉业有限公司：企业主体责任落实不到位，以包代管，对承包商未履行监督管理职责，对事故的发生有监管责任。依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议阿克苏市应急管理局对阿克苏科润良种棉业有限公司处以5万元的罚款。    （二）对事故相关责任人的处理1、余某宾，阿克苏泰益昌商贸有限公司法定代表人。作为该公司安全生产第一责任人，未履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本企业的安全生产工作，对此次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，由阿克苏市应急管理局对其处以上一年收入百分之六十至百分之七十的罚款,对其本人处罚1.2万元。2、吴某国，柳源片区管委会党工委副书记、政法书记，分管安全生产工作。事故发生后，未向阿克苏市人民政府和阿克苏市应急管理局报告，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条第二款之规定，建议阿克苏市人民政府给予诫勉谈话处理，并在党工委会议上作深刻检讨。3、陈某豫，柳源片区管委会原永兴村村委会主任。事故发生后，未向阿克苏市人民政府和阿克苏市应急管理局报告，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条第二款之规定，建议阿克苏市人民政府给予提醒谈话处理，并在干部大会上作深刻检讨。    六、事故防范和整改措施建议阿克苏泰益昌商贸有限公司“11·5”机械亡人事故，暴露出阿克苏市科润良种棉业有限公司对企业安全生产主体责任认识不清，以包代管。阿克苏泰益昌商贸有限公司承包人安全管理意识淡薄，对员工安全培训教育流于形式，未开展日常隐患排查治理，造成一定社会负面影响，教训十分深刻。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范措施：（一）阿克苏市柳园片区管委会要压实监管责任，认真查找和解决小型工贸企业领域存在以包代管、以包了事的突出管理问题，提出有针对性的对策措施。同时要加强企业主要负责人和安全管理人员的安全教育培训，切实提高企业安全管理的能力和水平，严厉整治生产安全事故不及时报告的违反行为。（二）阿克苏科润良种棉业有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，健全安全生产责任制，进一步完善双方承包协议，明确双方安全管理职责；加强承包商的安全管理，认真履行监督管理职责，坚决杜绝类似事故的再次发生。    （三）阿克苏泰益昌商贸有限公司作为加工承包企业，要切实加强员工的安全教育和安全培训，提高员工的操作技能和安全防范意识，建立健全各项安全管理制度，严格按照操作规程开展检维修作业；同时要加强安全生产法律法规的学习，提高认识，切实提高企业安全管理水平和能力。  地区“11·5”阿克苏市科润良种棉业有限                                                      公司机械伤害事故调查组