横县402乡道“11·4”较大道路交通事故调查报告docx

横县402乡道“11·4”较大道路交通事故调查报告            2020年11月4日16时10分许，在南宁市横县402乡道3KM+400M（镇龙乡上六房村路段）处，一辆轻型仓栅式货车与一辆拖拉机发生碰撞，造成3人死亡、1人轻微伤的较大道路交通事故。直接经济损失约271.2万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2020年11月13日，南宁市人民政府批准成立了由市应急局为牵头单位，市纪委监委，市交通运输局、公安局、农业农村局、总工会以及西乡塘区、横县人民政府为成员单位的横县402乡道“11·4”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过。    2020年11月4日12时06分许，驾驶人黄炤林驾驶桂AH669J轻型仓栅式货车，在南宁市宾阳县黎塘镇恒兴饲料厂装载饲料后，往南宁市横县配送。期间，车辆途经宾阳县露圩（镇）街临时停靠，苏增林、苏有耿（两人为装卸工）同时上车，后继续往横县方向行驶。13时31分许，车辆在横县辖区灵竹乡李六村周世朝养殖场卸货（卸货约4吨，余货约8吨），接着沿横县402乡道继续开往横县镇龙乡李卫梅养殖场配送。16时10分许，车辆行至横县402乡道3KM+400M处(镇龙乡上六房村路段)发生侧翻，滑行至道路左侧，与对向驶来的桂01J8396多功能拖拉机发生碰撞，造成货车上3人当场死亡，多功能拖拉机驾驶人1人受轻微伤的道路交通事故。（二）应急处置情况。2020年16时13分左右，横县公安局交通管理大队、120急救中心、消防救援大队接到事故报警后，立即派出人员赶赴事故现场开展事故救援和处置，16时40分左右先后到达事故现场。19时35分，消防救援大队救援人员将货车中受困的3人全部救出，120急救中心医护医务人员现场确认3人已死亡。横县公安局交通管理大队立即启动重、特大交通事故处置预案。南宁市应急管理局、南宁市交通运输局、横县人民政府、南宁市公安局交警支队等有关负责人相继赶赴现场，指导事故处置和伤亡人员救治、善后等各项工作，至当日20时10分，事故现场救援基本结束、交通恢复正常。　　二、事故相关情况（一）事故车辆基本情况。    1.桂AH669J轻型仓栅式货车，车辆识别代码为LJVH84D87HW000129，发动机号为D55W3GA3324，车辆使用性质为货运,登记所有人为南宁市华宝物流有限公司，登记住所为南宁市西乡塘区安吉大道27-8号综合楼二楼3号办公室，核定载人数为3人，实载3人，核定载质量为1495kg，实载7720kg，注册日期为2017年2月23日，车辆检验有效期至2021年2月28日。车辆购买有交强险、商业第三者责任险、车上司机责任险、车上乘客责任险等险种，交强险保险单号：ANAN03ICTP20B000966T,保险期间为2020年2月23日至2021年2月22日。该车于2017年2月23日取得《中华人民共和国道路运输证》，证号为桂交运管南4501****100号，经营范围为普通货运，核发机关为西乡塘区道路运输管理所。根据交通运输部的规定，自2019年1月1日起，取消总质量4500千克及以下普通货运车辆营运证。经查，该车实际车主为黄炤林，以南宁市华宝物流有限公司的名义办理车辆登记手续和营运资质并进行统一管理。黄炤林先后2次与南宁市华宝物流有限公司签定《车辆挂靠合同》。第一次为2018年2月22日，合同有效期至2019年2月22日。第二次为2020年9月29日，有效期至2022年9月29日。该车于2020年2月19日进行机动车安全技术检验，检验结论为合格，未委托有关机构做车辆二级维护，车辆日常安全检查和维护由驾驶员自行负责，南宁市华宝物流有限公司安全管理人员负责督促检查。2.桂01J8396多功能拖拉机，机身号码/挂车架号码XQ154A201101297，发动机号97600749，车辆所有人：罗杰静，住址：广西横县镇龙乡那州社区昌六新村1-2号，核定载人数为2人，实载1人，核载1000kg，实载6540kg。登记日期为2012年4月19日，发证日期为2017年5月11日，车辆检验有效期至2021年6月，购买有交强险，保险单号：6052412030120200001260。    （二）事故车辆驾驶人情况。1.黄炤林，男，40岁，桂AH669J轻型仓栅式货车驾驶人，驾驶证准驾B2车型，住址为广西横县六景镇木塘村委木塘村305号，驾驶证档案编号：450102297553。初领日期为2010年9月20日，驾驶证有效期限为2016年9月20日至2026年9月20日，发证机关为南宁市公安局交通警察支队车辆管理所。2018年5月10日，取得《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，证号为4521****4217，从业资格为J-客运-货运，核发机关为南宁市道路运输管理处。根据交通运输部有关规定，自2019年1月1日起，取消总质量4500千克及以下普通货运车辆驾驶员从业资格证，并且不得对该类车辆驾驶员以“未取得相应从业资格证件，驾驶道路客货运输车辆”为由实施行政处罚。2.罗振健，男，58岁，桂01J8396多功能拖拉机人驾驶人，驾驶证准驾G2车型，住址为广西横县镇龙乡那州社区昌六新村1-2号。初次领证日期为2016年4月27日，有效期限起始日期为2016年4月27日，有效期限为6年，发证机关为广西壮族自治区农机安全监理总站。经查：驾驶人黄炤林、罗振健驾驶培训、考试符合程序，驾驶证状态显示正常，无违法未处理信息。（三）事故道路情况。事故现场位于横县402乡道3KM+400M(镇龙乡上六房村路段),呈南北走向，南往灵竹方向，北往镇龙方向，路宽450CM，西侧有泥路肩，宽为110CM，长下坡，弯道陡坡，弯道半径7725CM，坡度7.1%，坡顶至桂AH669J轻型仓栅式货车轮胎侧滑印起点的长度为68600CM。道路东侧边缘有金属护栏，东侧路外为深沟，西侧有一路口通过养鸡场，路口北侧的西侧道路边缘线有金属护栏。402乡道2KM+580M右侧灵竹往镇龙方向进入现场前有连续陡坡和限速10标志，402乡道3KM+460M左侧镇龙往灵竹方向有解除限速10和上陡坡标志。    （四）天气情况。2020年11月4日16时事故现场天气为多云，无降水，极大风速1.6（2级），极大风速的风向西南，平均气温为25.6℃，空气湿度为55%。（五）事故单位情况。南宁市华宝物流有限公司，为桂AH669J轻型仓栅式货车的所属单位，成立于2016年9月，住所为南宁市西乡塘区安吉大道27-8号综合楼一楼1号办公室，法定代表人为杨丽珍，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。持有《营业执照》，统一社会信用代码为91450107MA5KE1WJ2U(3-2)(换)，营业期限为长期。持有《道路运输经营许可证》，证号为桂交运管许可南字4501***191号，有效期至2024年10月12日，发证机关为南宁市西乡塘区行政审批局，经营范围为普通货物、货物专用运输（罐式）、大型物件运输。公司共有职工20人，设业务组、安全组、财务组三个部门，公司名下注册登记车辆503辆，其中黄牌车辆406辆，蓝牌车辆97辆。公司配备安全管理人员10人，车辆日常安全管理按照每50台车辆配备1名安全管理人员进行专门管理，事故车辆桂AH669J轻型仓栅式货车的日常安全管理人员为公司副总经理兼安全科科长马传泽。    （六）其他有关情况。1.驾驶人的血液乙醇（酒精）、国家管制药品检验情况。经对桂AH669J轻型仓栅式货车驾驶人黄炤林和桂01J8396多功能拖拉机驾驶人罗振健的尿液、血液样品进行筛查检验，未检出乙醇成分；吗啡、甲基安非他明、氯胺酮检测结果呈阴性。2.事故车辆检验鉴定情况。经鉴定：桂AH669J轻型仓栅式货车安全技术性能检验结果为制动系、行驶系不合格；桂01J8396多功能拖拉机安全技术性能检验为车身外观、车身反光标识、制动系、转向系不合格。3.事故车辆碰撞形态鉴定情况。鉴定结论为：桂AH669J号轻型仓栅式货车在右转进入弯道行驶过程中，车身向左侧倾倒并朝前滑行，其驾驶室上侧部位与前方对向行驶的桂01J8396号多功能拖拉机车头前侧及左前侧部位发生了碰撞。事故发生时，桂AH669J号轻型仓栅式货车的行驶车速约为58km/h，桂01J8396号多功能拖拉机行驶车速约为12km/h。三、事故造成人员伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况。1.黄炤林，男，40岁，桂AH669J轻型仓栅式货车驾驶人，住址：广西横县六景镇木塘村委木塘村305号，在事故中当场死亡。2.苏增林，男，46岁，住址：广西宾阳县甘棠镇六律村委会老坡村35-1号，乘坐人员(途中上车的装卸工)。在事故中当场死亡。    3.苏有耿，男，70岁，住址：广西宾阳县甘棠镇六律村委会老坡村40号）。乘坐人员(途中上车的装卸工)，在事故中当场死亡。4.罗振健，男，58岁，桂01J8396多功能拖拉机驾驶人，住址：广西横县镇龙乡那州社区昌六新村1-2号，在事故中受轻微伤。（二）直接经济损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准统计，核定事故造成直接经济损失约为271.2万元。四、事故原因和性质（一）直接原因。驾驶人黄炤林驾驶机件不符合技术标准、载物超过核定载质量的桂AH669J号轻型仓栅式货车在道路上行驶，在通过连续陡坡转弯路段下坡并遇对方向来车时，超速且未靠右行驶，因采取紧急避让导致该车车身向左侧倾倒并朝前滑行，与对方向行驶的桂01J8396号多功能拖拉机车发生碰撞。具体分析如下：一是黄炤林驾驶机件不符合技术标准、载物超过核定载质量的机动车在道路上路行驶①。经查验，桂AH669J轻型仓栅式货车的制动系、行驶系不合格；车辆核定载质量为1495kg，实际载质量为7720kg。二是桂AH669J轻型仓栅式货车超速行驶②。经查，事发地点为限速10km/h路段，桂AH669J号轻型仓栅式货车碰撞前瞬间的行驶车速约为58km/h。三是桂AH669J轻型仓栅式货车在通过连续陡坡转弯路段下坡遇对方向来车时未靠右行驶③。根据对涉事车辆事发前行驶轨迹的调查。    ①《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”、第四十八条第一款：“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；”②《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。”③《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十八条第一款第（一）项：“在没有中心隔离设施或者没有中心线的道路上，机动车遇相对方向来车时应当遵守下列规定：(一)减速靠右行驶，并与其他车辆、行人保持必要的安全距离；”事故现场勘查、车辆碰撞形态鉴定以及当事人陈述材料证实桂AH669J号轻型仓栅式货车在通过连续陡坡转弯路段下坡遇对方向来车时，占用对方向行车车道，未靠右行驶。四是排除其他因素影响。经技术鉴定，排除驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾、车辆故障以及其他干扰因素导致两车相撞的嫌疑。（二）间接原因。南宁市华宝物流有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理流于形式，部分安全生产规章制度未得到有效实施。一是安全生产责任制落实不到位，未建立有效监督考核机制，督促本单位安全生产管理人员履行安全生产管理职责，根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查④；二是开展生产安全隐患排查治理不到位，未能采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故车辆制动系不合格，长期超载运营等事故隐患⑤；三是未按规定开展安全生产教育和培训，对包括事故车辆驾驶员在内的本单位部分从业人员，在未经安全生产培训教育或者培训教育不合格，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识情况下，允许上岗作业⑥。    ④《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款：“生产经营单位的应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”⑤《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”（三）有关单位存在问题。1.西乡塘区交通运输服务中心督促企业履行安全生产主体责任不到位，对监管企业存在的生产安全隐患排查治理流于形式、安全生产培训教育不到位、未按规定对驾驶员进行安全生产培训教育等安全隐患问题日常管理监督不到位，未对南宁市华宝物流有限公司履行安全生产职责进行有效监管。    2.横县公安局交通管理大队组织开展路面违法管控工作不到位，对道路交通路面秩序管控未能做到全方位管控，对辖区内机动车存在的超限超载交通违法行为发现不及时，农村边远地区道路安全管控存在失管失控现象。（三）事故性质。经调查认定，横县402乡道“11·4”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。五、调查发现的其他问题（一）货运装载源头存在的问题。调查发现，事故车辆桂AH669J号轻型仓栅式货车装载货物货源地为宾阳县恒兴饲料有限公司。事故发生前，该车曾先后5次在宾阳县恒兴饲料有限公司装载饲料后往横县配送，每次装载货物重量均为12000kg，严重超过该车核定载质量1495kg的标准，存在生产安全事故隐患。（二）事故路段存在的问题。横县402乡道事故路段设计采用标准、指标值符合建设时行业相关标准规范的规定；交通安全设施（设有下坡限速10km/h、连续陡坡弯道等标志，波型钢护栏等）基本完善；建设时履行了基本建设程序，验收资料完整。存在的问题：1.农村公路受公路用地等因素控制，致公路运营路侧安全性易受周边环境（群众土地种植等）影响视距及安全；2.农村公路养护对路侧视距区内植物管控因用地原因不规范，未对弯道内影响视距的草木及时进行清理，进而影响行车安全。（三）横县农机车辆存在的问题。1.现有2200辆左右农机车辆到期未按规定进行年审，存在安全隐患；2.挂外省(区)证照的小型多功能拖拉机涉嫌使用假牌假证情况较多；3.公路上行驶的农机车辆存在超载、超限行驶的交通违法行为比较突出。    六、对有关责任人员和单位的处理意见根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪的规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：（一）建议免于追责人员（1人）。黄炤林，男，桂AH669J号轻型仓栅式货车驾驶人，对事故发生承担全部责任，涉嫌交通肇事罪⑦，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）对有关企业责任人员处理建议（2人）。1.杨丽珍，女，南宁市华宝物流有限公司法定代表人，未按规定履行单位主要负责人安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除本单位未规定对从业人员进行安全生产培训和教育，事故车辆制动系不合格、长期超载运营等生产安全事故隐患⑧，对事故发生负有责任，建议由南 宁市应急管理局依法给予行政处罚⑨。⑦《中华人民共和国刑法》第一百三十三条“【交通肇事罪】，违法交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者公司财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。”；《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法〔2000〕33号第二条第一款（一）项：交通肇事具有下列情形之一的，处三年以下有期徒刑或拘役：（一）死亡一人或者重伤三人以上，负事故全部或者主要责任的；......）。    2.马传泽，男，南宁市华宝物流有限公司副总经理兼安全科科长，未按规定履行安全生产管理人员工作职责，未能根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，及时排查事故车辆制动系不合格，长期超载运营等生产事故隐患，对事故发生负有责任，建议由公司按有关规定依法处理。（三）对有关部门责任人员处理建议（5人）。1.建议给予诫勉的人员（2人）（1）李平荣，男，现任南宁市西乡塘区道路运输服务中心副主任。李平荣作为南宁市西乡塘区道路运输服务中心副主任，分管辖区内普货企业的日常安全生产检查和行业管理工作，对监管企业存在的安全隐患问题日常管理监督不到位，对辖区货运企业存在的安全生产主体责任落实、安全生产培训教育不到位等问题督促整改落实不力，未对南宁市华宝物流有限公司履行安全生产职责进行有效监管，李平荣对此应负有直接责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予李平荣诫勉处理。（2）吴育才，男，中共党员，现任横县公安局交通管理大队秩序中队中队长。吴育才作为横县公安局交通管理大队秩序中队中队长，对辖区内道路交通秩序管控不全面，对辖区内机动车    ⑧《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”⑨《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：......（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”存在的超限超载交通违法行为发现不及时，对农村边远地区道路安全管控存在失管失控问题，吴育才对此应负直接责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予吴育才诫勉处理。2.建议责令作出书面检查的人员（2人）（1）石洪泉，男，中共党员，现任南宁市西乡塘区交通运输服务中心主任。石洪泉作为西乡塘区交通运输服务中心主任，对监管企业存在的安全隐患问题日常管理监督不到位，督促西乡塘区交通运输服务中心运输股指导辖区企业履行安全生产主体责任不到位，石洪泉对此负有重要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议责令吴育才作出书面检查。（2）陈万存，男，中共党员，现任横县公安局交通管理大队副大队长。陈万存作为横县公安局交通管理大队副大队长，对辖区内道路交通秩序管控不严，对辖区农村边远地区道路安全存在的失管失控问题失察，陈万存对此应负主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议责令陈万存作出书面检查。    3.建议给予批评教育的人员（1人）卢汉政，男，中共党员，现任南宁市西乡塘区交通运输局副局长。卢汉政作为分管西乡塘区交通运输服务中心的副局长，对西乡塘区交通运输服务中心履职不到位问题失察，卢汉政对此负有重要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予卢汉政批评教育处理。（四）建议给予行政处罚的单位。南宁华宝物流有限公司。对事故发生负有责任，建议由南宁市应急管理局依法给予行政处罚⑩。（五）其他建议。1.建议责令西乡塘区交通运输服务中心向西乡塘区交通运输局作出书面检查；建议责令横县公安局交通管理大队向横县公安局作出书面检查。2.对于货运装载源头存在的生产安全隐患问题，建议移交宾阳县农业农村局对宾阳县恒兴饲料有限公司依法进行处理。3.对事故道路存在的问题，建议移交横县交通运输局落实整改。4.对于横县农机车辆存在的问题，建议移交横县农业农村局依法进行处理。七、事故防范措施建议针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：.               南宁华宝物流有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全全安全生产责任制，进一步明确单位各岗位的责任.           人员、责任范围和考核标准，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，杜绝安全生产管理的漏洞和死角；加强对从业人员尤其是驾驶人员的安全培训教育和考核，保障从业人员具备必要的安全⑩《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项：“发生安全生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产管理部门依照下列规定处以罚款：......（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。生产知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，自觉遵守各项安全生产规章制度和操作规程；根据单位生产经营状况，改进管理模式，采取定期检查和不定期抽查的方式推进开展生产安全隐患排查治理，对车辆超载、超速行驶等普遍的、突出的安全隐患，要狠抓落实整改，从源头上消除安全生产事故隐患。（二）交通运输管理部门要督促指导货运企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时发现消除事故隐患。强化诚信约束，对普通货运企业和从业人员违法行为建立完善联合惩戒机制，增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时，会同公安、公路、应急等部门开展道路安全隐患排查,重点排查长下坡、陡坡、临水临崖、安全设施缺失不完善等安全隐患路段，制定有针对性地整改方案和措施加以整治。    （三）公安交通管理部门要加强对货运车辆(含多功能拖拉机等从事道路运输的车辆)的管控和违法行为查处力度，特别是加大力度查处超载等严重交通违法行为,消除此类交通安全隐患;科学调整警力部署,采取不定期巡逻等勤务模式加强对边远地区公路和乡村道路的管控,同时借助农村两站两员力量强化农村地区的道路交通管控,尽力消除农村地区交通违法现象突出的问题。（四）各级政府及各有关行业主管部门要认真吸取事故教训，明确工作职责，落实每个货源单位的监管部门、监管职责及监管方式。有关行业监管部门要按照“三个必须”的要求,在各自职责范围内对货运装载源头单位实施监督管理，加强对车辆“进场）（厂）、开票、装载、称重、出场（厂）”五个环节的安全监管，实施驻点监管和巡查监管相结合，发现违法行为要及时责令纠正，并依法给予处罚，从源头上预防和遏制超限、超载的生产安全事故隐患。