沈阳维科真空技术有限公司“7·2”窒息事故调查报告docx

沈阳维科真空技术有限公司“7·2”窒息事故调查报告            2021年7月2日14时许，位于香坊区三大动力路99号哈尔滨市电机厂有限责任公司院内，沈阳维科真空技术有限公司组织工人对储漆罐液位传感系统进行调试和清洁罐体内部过程中，发生窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失320万元。事故发生后，依据有关法律法规，经市政府批准，市应急管理局牵头成立了由市市场局、市总工会、香坊区政府、市公安局香坊分局等相关部门组成的事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。一、事故发生项目概况    项目名称：哈尔滨电机厂有限责任公司（以下简称电机厂）风力发电机定子VPI系统。项目地点（发生事故地点）：哈尔滨市香坊区三大动力路99号电机厂院内北侧成品分厂。项目内容：风力发电机定子VPI系统一套（浸漆罐1套、储漆罐2套、储气罐2套、真空系统1套、输回漆系统2套、加压系统1套、制冷系统1套、加热系统1套、气动系统1套、通风系统1套、冷却循环系统1套、液压系统1套、测控系统1套）。项目购买单位：电机厂。建设单位：沈阳维科真空技术有限公司（以下简称维科公司），负责设备的设计、制造、安装调试。合同金额：三佰玖拾伍万圆整。合同工期：2021年3月3日至2021年6月21日（因疫情等因素影响延期），约定施工时间为2021年5月10日至2021年7月30日。工程进展情况：2021年5月7日，电机厂装备能源部与维科公司签订安全、环保协议，施工前装备能源部对施工人员进行安全教育，并对作业指导书安全监督审查。进入有限空间作业前应向装备能源部提出作业申请，装备能源部实行监督检查制度等33项内容。    2021年5月10日，维科公司进场施工，将浸罐、储罐、真空机组、输回漆系统、加压系统、气动换气系统、控制系统等安装完毕，进入设备调试阶段。二、事故发生单位概况沈阳维科真空技术有限公司成立于1997年3月20日，统一社会信用代码：9121011224258271XX；经营场所：沈阳市东陵区祝家街道本街；经营类型：有限责任公司；法定代表人：刘兴家；经营范围：真空设备、真空压力浸渍及干燥设备、新产品开发研制、各种真空泵、阀门及配件批发零售、自营或代理上述商品的进出口业务；信用等级：AAA级。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过 2021年7月2日上午，电机厂要求维科公司对储漆罐罐体内部进行清洗，罐体内径3200mm×罐体直边高度5500mm；罐盖上设防爆安全阀1个、视孔灯1个与观察窗2个，罐体内设液位计。下午13时许，为解除储漆罐真空状态，维科公司工作人员潘阳向罐内注入氮气，在压力传感器显示微正压0.4公斤时，停止充气作业。维科公司项目经理丁成刚指挥下，13时30分，维科公司张清明和许忠阁将储漆罐顶人孔打开，14时许，潘阳向许忠阁交代了进罐调试工作要求之后，张清明从罐顶人孔进入储漆罐内，在其进入罐内的瞬间便坠落至5.5米深的罐底。在现场的许忠阁和刘坤发现后，未按规定采取防护措施的情况下，相继进入罐内展开施救，导致其二人进入罐内的瞬间坠落至罐底遇险。    （二）救援情况事故发生后，维科公司现场负责人纪梦贇系好安全带和安全绳再次尝试入罐救人，在其头部进入罐内之时呼吸困难，腿脚失去知觉，经其他人员救助返回作业平台。现场的电机厂和维科公司工作人员立刻往罐内输入氧气和压缩空气，同时拨打119应急救援和120急救中心电话，14时30分，消防救援人员赶到事故现场，先后将罐内三人救出，送往省医院抢救。张清明、刘坤经抢救无效死亡，许忠阁入ICU病室救治。四、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成张清明、刘坤2人死亡，许忠阁受伤，直接经济损失320万元。    死者张清明，男，56岁，维科公司外雇工人，身份证号：230206196708061319，黑龙江省哈尔滨市香坊区人。死者刘坤，男，41岁，维科公司工人，身份证号：210112198002281835，辽宁省沈阳市浑南区人。伤者许忠阁，男，31岁，维科公司外雇工人，身份证号：230223199011112331，黑龙江省依安县人。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因1.电机厂和维科公司在安装设备前签订了安全协议。在具体安装调试过程中维科公司未按照安全协议执行，违反了有限空间作业相关规定，未按照作业审批、作业准备、安全作业的三大基本流程组织开展有限空间作业，作业人员在未进行安全风险识别、未采取相应防范措施的情况下，冒险进入已充入氮气极度缺氧的储漆罐内，造成此起窒息事故。2.维科公司项目负责人丁成刚及电气工程师潘阳安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全知识和管理能力，在部署生产任务同时，未进行安全教育培训，没有采取安全规范的防护措施进行作业施工，没有预知存在的安全风险，致使原本安全意识不强的工人进入危险区域开展冒险作业。    3.由于缺乏救援的基本常识，未采取安全防护措施的前提下，盲目施救导致1人死亡、1人重伤的后果。4.设备购买单位电机厂相关工作人员存在安全监管缺失，未对安装单位的安全生产工作按照职责要求和安全环保生产管理协议约定进行有效的、针对性的组织监督和管理。  5.维科公司忽视安全生产工作，未对本单位员工进行有限空间作业方面的安全教育和培训，致使项目负责人和安全生产管理人员不具备从事生产经营活动相应的安全生产资质和管理能力。            （二）事故性质经调查认定，该事故是因违章操作、安全管理缺失等原因引发的一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定及处理建议（一）对有关责任人员责任认定及处理建议    1.张清明，系维科公司外雇工人，违反了有限空间作业的相关制度规定，对此起事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。2.刘坤，系维科公司工人，在罐口顶部发现张清明、许忠阁掉入罐底后，没有采取有效的救援方式施救，对此起事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。3.许忠阁，系维科公司外雇工人，在罐口顶部发现张清明掉入罐底后，没有采取有效的救援方式施救，对此起事故负有责任。鉴于其在事故中因救人而受伤，免于追究其责任。4.丁成刚，系维科公司项目经理，风力发电机定子VPI系统施工项目现场负责人，严重违反有限空间作业审批制度，在明知用氮气破真空的前提下，未采取置换、通风、检测等相应防范措施，指使工人打开储漆罐人孔，冒险进入极度缺氧的储漆罐内调试并擦拭，未及时预见、发现作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关立案，依法追究其刑事责任。5.潘阳，系维科公司电气工程师，作为电气调试和充氮破真空等工作的实际操作者，却忽略了罐内可能存在氮气的情况，没有预知可能存在的安全风险，缺乏对有限空间作业的安全知识和管理能力，并交代许忠阁进罐内如何调试液位开关等操作，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关立案，依法追究其刑事责任。    6.刘兴家，系维科公司总经理，法人代表。作为公司总负责人，对该项目检查督导不到位，任用没有取得相关资格的人员到现场组织施工作业，工人进场没有安排组织集中的安全教育培训，重生产轻安全，负有领导责任，以上行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项，第三十八条第一款规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第一款规定，建议给予其壹拾柒万捌仟玖佰贰拾玖元（黑龙江省2020年度平均工资八倍，即74554元×8×30%＝178929元）罚款的行政处罚。7.佘强，系电机厂副总工艺师，风力发电机定子VPI系统团队负责人。对该项目建设的全过程掌控不够，工作部署不到位，指导检查不到位，对安装单位没有有效的跟踪督导，对施工作业中存在的安全风险和隐患不能及时发现纠正并制止，对此起事故负有主要管理责任，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予捌仟元罚款的行政处罚。    8.王从寅，系电机厂装备能源部副经理，风力发电机定子VPI系统现场负责人，对该项目施工过程中监督管理不够，没有充分协调施工单位进行安全规范化作业施工，对氮气的使用和充入过程没有实施有效的防范和监督，对施工作业中存在的安全风险和隐患不能及时发现纠正并制止，对此起事故负有主要管理责任，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给陆仟元罚款的行政处罚。9.蔺二权，系电机厂装备能源部机械组技术员，风力发电机定子VPI系统现场的施工员，在施工过程中缺乏和维科公司的沟通和协调，对施工过程没有有效的进行跟踪指导，有限空间作业并没有进行审批，对施工现场存在的安全隐患没有有效的积极防范和管控，对事故发生负有责任，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第三十八条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。（二）对责任单位的责任认定及处理建议维科公司，未按照作业审批、作业准备、安全作业的三大基本流程组织开展有限空间作业，未认真落实安全生产责任，对可能出现危险因素没有做好安全防范措施，隐患排查不到位。公司对事故发生负有重要责任。以上行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议处以伍拾万元罚款的行政处罚。    八、事故防范和整改措施建议（一）维科公司作为压力容器生产制造企业，要认真吸取事故教训，其生产制造和安装的各类产品（主要是地上和地下储罐）都是典型的有限空间作业场所，要学习、掌握并严格执行有关有限空间作业的有关规定，保证安全的前提下开展生产经营活动，避免类似事故再次发生。       （二）维科公司要建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，建立安全生产应急救援预案，特别是要建立有限空间作业现场处置方案，并定期组织演练，确保遇有紧急情况发生时救援工作有序、有效的开展。（三）维科公司要对员工开展安全生产普法和专业技能知识教育，使作业人员了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急救援措施。    （四）电机厂要进一步加强安全生产管理工作，特别是对有限空间作业的安全管理，要主动作为，及时发现安全问题，及时督促整改。                                                             哈尔滨电机厂有限责任公司“7.2”窒息事故调查组