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          上海文宇建设集团有限公司“4·10”钻机倾覆事故调查报告              2020年4月10日16时20分，上海文宇建设集团有限公司总承包的绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目，在组织工人进行桩基础施工过程中，发生一起长螺旋钻孔机（以下简称“钻机”）立柱倾覆事故，造成2名工人死亡。    接到事故报告后，市政府、松北区政府有关部门立即派人赶赴事故现场组织开展应急救援工作。依照《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》，市应急管理局牵头成立了由市总工会、市住建局、松北区人民政府、松北区应急管理局、松北公安分局等相关单位组成事故调查组。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，迅速开展事故调查工作。通过现场勘查、调查询问、查阅资料、技术鉴定等工作，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施建议，现将情况报告如下：一、发生事故工程概况（一）工程名称：绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目        （二）工程参建单位1.建设单位：绿地国贸哈尔滨房地产开发有限公司2.设计单位：方舟国际设计有限公司3.总包单位：上海文宇建设集团有限公司4.监理单位：黑龙江中阳建设工程监理有限责任公司（三）工程地点：松北区规划158路以南、规划160路以北、规划140路以东、规划142路以西（四）工程内容：施工总承包（施工图纸及工程量清单范围内所有工作内容）（五）开竣工日期：2019年12月—2022年12月（六）签约合同价：人民币叁亿叁仟叁佰陆拾肆万陆仟柒佰贰拾伍元伍角整（￥333646725.5元）（七）签订时间：2019年11月10日二、发生事故单位概况工程总包单位上海文宇建设集团有限公司成立于2006年1月26日。公司统一社会信用代码：91310000785166528E；证照编号：00000000201808060002；公司住所：上海崇明区庙镇大街13号1幢109室；法定代表人：周国平；注册资本：30000.0000万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。安全生产许可证编号：JZ安许证字〔2011〕011633-01；建筑企业资质证书编号：D131022631;资质类别及等级：建筑施工总承包壹级、市政公用工程总承包施工总承包壹级。建筑企业资质证书编号：D231244876地基基础工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑机电安装工程专业承包一级。    三、事故经过、抢险救援情况及人员伤亡情况（一）事故经过2020年4月10日4时许，上海文宇建设集团有限公司在松北区绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目施工现场,组织工人进行桩基础施工的钻机试桩作业。当钻机操作工人准备利用钻机副吊将钢筋笼吊入桩孔时，发现位于钻机立柱顶端副卷扬钢丝绳脱槽（钢丝绳跳出滑轮槽）。为排除脱槽故障，2名维修工人（梁某某、胡某某）携带对讲机沿钻机立柱攀登至立柱顶部，并将钻机动力头提升至钻机立柱顶端作为排障作业的站立面，然后用对讲机与地面的桩基施工班长符某某进行作业联系，使用撬棍撬别脱槽处的钢丝绳。同时，符某某在地面根据维修工人的操作情况，指挥现场的一台挖掘机（型号-XE60）侧向拉拽脱槽钢丝绳另一端头；作业过程中，同是钻机施工负责人的尚某某，发现了钻机摇晃出现失稳的前兆，但没有及时有效制止冒险作业的方式方法。符某某与维修工人沟通情况后，听取了维修工人继续作业的意见，结果钢丝绳不但没有复位，还造成了钻机立柱瞬间失稳倾覆，导致2名维修工人（梁某某、胡某某）随倾覆的钻机立柱坠落地面（坠落高度近35m），经过“120”医护人员当场确认，2名维修工人已经没有生命体征。    （二）抢险救援情况    事故发生后，哈尔滨市应急管理局、松北区应急管理局、松北区公安分局、松北区建设局等有关部门第一时间赶到事故现场，并成立了现场救援指挥部，当即对死者遗体的处置、事故现场保护、事故现场技术勘验、死者家属接待和安抚、事故调查取证等工作进行了安排和部署，并立即开展了工作。   （三）人员伤亡情况及直接经济损失情况此起事故造成直接经济损失300万元。四、事故原因及性质（一）直接原因：桩基础施工负责人尚某某和作业班长符某某，在已经发现钻机摇晃出现失稳前兆的情况下，继续指挥工人违章作业，是造成此起事故的直接原因。（二）事故间接原因  1.工程总包单位上海文宇建设集团有限公司安全生产工作管理不到位，项目部管理人员配备不齐，一人多职，分工不明确，工作责任不落实。在组织开展生产作业活动中未认真落实松北区建设工程安全监督管理站下达的《安全隐患整改通知书》中提出的隐患整改要求，特别是未对桩基础施工人员进行入场前安全教育和培训，未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）要求履行桩工机械验收手续，导致试桩作业活动失管失控。    2.监理单位：黑龙江中阳建设工程监理有限责任公司现场监理人员对桩基础施工队伍、施工人员和设备进场工作把关不严，未对其内业资料收集工作进行有效的跟踪和处置。3.工程建设单位绿地国贸哈尔滨房地产开发有限公司工程项目管理人员对安全生产工作重视不够，项目管理机构不健全，人员配备不齐、能力不足，不能满足实际工作需要。    （三）事故性质经调查认定，上海文宇建设集团有限公司“4·10”钻机倾覆事故为1起一般生产安全责任事故。五、事故有关责任人和责任单位责任认定及处理意见（一）对责任人的责任认定及处理意见1.梁某某、胡某某，上海文宇建设集团有限公司钻机作业工人。违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）7.1.24条之规定，采用危险方式进行检修作业，是造成此起事故的直接原因，对此起事故负直接责任。鉴于二人已在事故中死亡，免于追究其责任。2.尚某某，上海文宇建设集团有限公司桩基础施工现场负责人。在事故发生前，没有及时有效制止冒险作业的施工方式方法，对此起事故负直接管理责任。其行为涉嫌刑事犯罪，建议公安机关立案侦查。    3.符某某，上海文宇建设集团有限公司桩基础施工桩基施工班长。负责钻机钢丝绳脱槽故障检修作业的现场指挥工作，在事故发生前，发现了钻机摇晃出现失稳的前兆后，便用对讲机与维修工人进行沟通情况后，听取了维修工人继续作业的意见，由于未及时有效制止和纠正检修工人违章冒险作业的行为，对此起事故负直接管理责任。其行为涉嫌刑事犯罪，建议公安机关立案侦查。4.周某某，上海文宇建设集团有限公司法定代表人，负责本公司全面工作。对安全生产工作重视不够，未认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对此起事故负主要领导责任。以上行为违反《安全生产法》第十八条第五项规定，依据《生产安全法》第九十二条第一项规定，建议给予肆万伍仟元（上处年收入30%）罚款的行政处罚。5.谢某某，上海文宇建设集团有限公司工程部经理，负责本公司哈尔滨地区在建项目的施工管理工作。未按照施工合同约定派驻项目部组成人员，也没有履行对施工现场的检查责任。对此起事故负主要管理责任。以上行为违反《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予玖仟元罚款的行政处罚。6.李某某，上海文宇建设集团有限公司派驻绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目的施工员，临时兼任项目经理。在实际工作中缺少安全生产知识和管理能力，对项目部的工作组织协调不到位，未与公司主管领导进行必要的工作沟通，未督促落实本公司安全生产整改措施，未及时有效地制止和纠正作业现场违章作业和违反操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项和《安全生产法》第二十四条第一款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项规定，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。    7.王某某，绿地国贸哈尔滨房地产开发有限公司（甲方）派驻绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目的土建工程师，临时兼任甲方代表。不掌握项目参建队伍及人员的基本情况，在实际工作中缺少安全生产知识和管理能力，对生产作业活动组织协调不到位，未及时有效地制止和纠正作业现场违章作业和违反操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项和《安全生产法》第二十四条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项、第七项规定，建议给予玖仟元罚款的行政处罚。8.于某某，绿地国贸哈尔滨房地产开发有限公司工程部经理，负责本公司建设项目的管理。在实际工作中不负责任，不掌握绿地·东北亚国际博览城4#地块住宅项目的实际情况，派驻人员数量不够、能力不足，不能满足实际工作需要，致使松北区建设工程安全监督管理站下达隐患整改要求不落实。特别是不掌握该项目桩基础施工队伍和人员的组成情况，未对其作业活动进行有效的管理。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予肆仟元罚款的行政处罚。    9.遇某某，黑龙江中阳建设工程监理有限责任公司项目监理部安全监理，工作责任心不强，对桩基础施工队伍、施工人员和设备进场工作把关不严，未对其内业资料收集工作和事故隐患整改工作进行有效的跟踪和处置。未及时发现制止和纠正作业现场违章作业和违反操作规程的行为，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。（二）对有关责任单位责任认定及处理意见    上海文宇建设集团有限公司对安全生产工作重视不够，项目部管理人员配备不齐，分工不明确，责任不落实。特别是未落实松北区建设工程安全监督管理站下达的隐患整改要求，致使桩基础试桩作业活动失管失控，从而导致发生钻机倾覆事故。以上行为违反了《安全生产法》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第四十三条等规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予肆拾万元罚款的行政处罚。六、事故防范和整改措施建议（一）发生事故单位要认真吸取事故教训。项目参建单位主要负责人、管理人员要举一反三，查找事故发生根源，要加强源头管控，制定和完善防止“三违”行为发生的管控措施，坚决把各类事故隐患消灭在萌芽状态，有效杜绝各类事故发生。    （二）发生事故单位要加强对从业人员的安全培训。要对参加项目建设的从业人员进行一次全面培训教育，使所有人员熟知章程规范，严格惩处和打击违章指挥、违规作业行为。（三）属地人民政府要从讲政治、保稳定、促发展的高度认识安全生产工作。一是要把安全生产工作摆在更加突出的位置。认真分析研判安全生产形势，正确处理经济发展与安全发展关系，找准问题，补齐短板；二是强力推动生产经营单位安全生产主体责任的落实。要按照安全生产“三个必须”要求层层传导压力，切实改变上热下冷、层层衰减的问题。努力打造政府、行业部门、企业共同参与、各司其职、各负其责、齐抓共管的工作局面，有效防范各类事故发生。