驮英灌区客兰东干渠工程“5·23”车辆侧翻docx

驮英灌区客兰东干渠工程“5·23”车辆侧翻事故调查报告            2021年5月23日早上7时50分左右，位于中泰崇左产业园渠旧镇咘沙村驮英灌区客兰东干渠工程发生一起压路机侧翻事故，造成1名从业人员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，崇左市人民政府成立由市应急管理局、公安局、水利局、住建局、总工会和中泰崇左产业园管委会组成的事故调查组，并邀请市监察委开展事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）项目概况    广西左江治旱驮英水库及灌区工程驮英东干渠、宁明干渠、客兰东干渠及驮英西干渠施工Ⅲ标段，地点：扶绥县，简称：广西驮英灌区客兰东干渠工程，在原有的客兰水库东干渠的基础上改扩建而成，新建渠道4.4km，改扩建渠道55.80km,总长60.20km,沿途布置有明渠、隧洞、暗函等渠系建筑物。（二）事故有关单位和个人基本情况1.建设单位：崇左市左江治旱工程管理中心（原崇左市左江治旱灌区工程管理局），为广西左江治旱驮英水库及灌区工程建设项目业主。2018年12月6日，崇左市左江治旱灌区工程管理局和中铁二十局集团有限公司签订《广西左江治旱驮英水库及灌区工程驮英东干渠、宁明干渠、客兰东干渠及驮英西干渠施工Ⅲ标段（客兰东干渠）施工承包合同》，合同编号：TYGQ-SG201803。2018年12月12日，崇左市左江治旱灌区工程管理局和盛源鑫项目管理股份有限公司签订《广西左江治旱驮英水库及灌区工程驮英东干渠、宁明干渠、客兰东干渠及驮英西干渠工程Ⅲ标段施工监理合同》，合同编号：TYGQ-JL201803。    2.监理单位：盛源鑫项目管理股份有限公司（以下简称盛源鑫公司），公司地址：西安经济技术开发区民经一路2号湖北大厦2幢1单元19层11905号，法定代表人刘某峰，注册资本伍仟叁佰陆拾玖万元，统一社会信用代码91610000773812510Q，公司成立于2005年4月8日，营业期限长期，经营范围为建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理等。该公司工程监理企业资质证书在有效期内。3.施工单位：中铁贵州工程有限公司（以下简称中铁贵州公司），系中铁二十局集团有限公司的全资子公司,公司地址：贵州省贵安新区高端装备制造产业园南部园区黔中大道沙坝路口，法定代表人何某栋，注册资本贰拾亿圆整，统一社会信用代码91520900MA6DJ6F569，属有限责任公司，公司成立于2015年10月23日，营业期限为长期，经营范围为市政公用工程、建筑工程、公路工程、水利水电工程、铁路工程、机电工程、城市轨道交通工程、机场场道工程、地基基础工程、起重设备安装工程、钢结构工程、隧道工程、桥梁工程施工承包等。该公司安全生产许可证和建筑业企业资质证书均在有效期内。2020年11月30日，中铁贵州公司和广西沐阳建筑工程有限公司（以下简称广西沐阳公司）签订劳务分包合同，合同编号：CR20GZ-SD-GXSL3B-2020-00003，将板劳工区（桩号K10+000～k22+740）段中的渠道工程人工、土石方工程委托广西沐阳公司施工,并签订安全生产协议书，约定了双方的安全管理职责。    4.劳务分包单位：广西沐阳建筑工程有限公司（以下简称广西沐阳公司），公司地址：武宣县武宣镇西环路荣和苑小区1号楼5-101号，法定代表人覃某坚，注册资本壹仟万圆整，统一社会信用代码91451323052711541L，属有限责任公司（自然人投资或控股），公司成立于2012年8月20日，营业期限为30年，经营范围为房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、送变电工程施工、环保工程施工、水利水电工程施工、机电设备安装工程施工、城市园林绿化工程、堤防工程、河湖整治工程施工、建筑装修装饰工程专业承包二级等，资质证书和安全生产许可证均在有效期内。5、事故车辆：振动压路机，产品型号：XS202J，生产厂家：徐工集团工程机械股份有限公司，出厂日期：2010年8月30日，设备所有人：刘某基。从2020年11月开始，广西沐阳公司租用这台压路机，每月付给刘某基设备租金1.6万元，但双方没有签订合同。6.事故死亡人员：陈某林，男，29岁，户籍所在地：广西博白县东平镇石角村XX号，系压路机所有人刘某基于2021年5月10日招来的压路机操作工。经查，陈某林未持有《建筑施工特种作业操作资格证书》，也未签订劳动合同。    7、事发地点天气情况：事发时为晴天，能见度良好。（三）事故现场勘察情况事故现场位于中泰崇左产业园渠旧镇咘沙村客兰东干渠工程板劳工区，桩号约KD22+500处渠道左侧。客兰东干渠桩号KD22+500渠道断面为梯形断面，现渠顶路面为尚未完工的土质路面，宽度8m，高程118.4m左右，渠底高程115.2m，边坡坡度1：1.23，渠道左侧现状为原状土，尚未衬砌。渠道左侧边坡有两道明显垮塌的痕迹，事故压路机侧翻于渠道底部，车头朝渠道上游方向，轮子斜朝天，驾驶室已严重变形。事故现场未设置安全警示标识等安全防护措施。二、事故经过及应急处置情况2021年5月23日上午7时29分，广西沐阳公司板劳工区劳动班组组长杨某通过微信安排陈某林将压路机从桩号约KD21+500的14号机耕桥处转场到KD22+700附近施工（经过KD22+500）。7时55分左右，货车司机黄某驾驶货车经过KD22+500附近，发现一台压路机已翻倒在渠道底部，轮子斜朝天。黄某立即电话向主管胡某纲报告，胡某纲随即向板劳工区负责人覃某程报告，覃某程接报后立即赶到现场后。8时10分左右，覃某程赶到现场确认情况（陈某林已被挤压在变形的驾驶室内没有知觉，现场救援人员无法将陈某林从驾驶室中救出）后电话报告中铁贵州公司项目部安环部长杨某华，请求项目部立即组织救援。中铁贵州公司项目部立即启动事故救援预案，项目经理高某和常务副经理石某雄立即组织人员和机械设备赶赴现场救援。覃某程约8时20分左右相继拨打120和119救援电话。9时10分左右，120救护人员和119救援人员陆续到达现场，与项目部调派来的一台吊车和一台挖掘机实施联合救援。11时40分左右，现场救援人员将陈某林从压路机驾驶室中救出，经现场120救护人员检查，陈某林已经死亡（全身多处淤血和挤压伤）。    13时03分，胡某纲拨打110报警电话，渠旧镇派出所随即上报镇政府。13时30分左右，渠旧镇政府上报了中泰产业园管委会。14时30分左右，渠旧镇政府、扶绥县公安局、中泰产业园管委会有关人员陆续赶到现场处置。17时左右，在扶绥县公安局完成现场检查及勘查工作后，经陈某林家属同意，由崇左市殡仪馆的工作人员收殓陈某林遗体到崇左市殡仪馆。三、事故造成人员伤亡及直接经济损失    事故造成陈某林一人死亡，一台压路机损坏。参照相关事故赔偿标准，据不完全统计，直接经济损失约120万元。四、事故原因和事故性质认定（一）事故直接原因陈某林安全意识淡薄，对渠顶路基边缘危险因素缺乏应有辨识，违反了工程项目部和广西沐阳公司的《压路机司机安全操作规程》“……碾压不要太靠近路基边缘，距路基边缘不少于0.5米，以防坍塌”的规定，未与渠顶路基边缘保持安全距离，违章作业，加之渠道左侧为原状土，尚未衬砌，耐压强度不够，导致边缘路基被压垮塌，压路机侧翻到渠底。（二）事故间接原因1、广西沐阳公司未认真履行安全生产主体责任，一是没有对特种作业人员进行管理，陈某林未取得特种作业（压路机）操作资格证，而上岗作业；二是未安排管理员在场指挥、引导压路机转场，没有及时发现并制止陈某林违章作业的安全隐患；三是事发地点明渠边坡未设置可靠的安全防护措施，四是租用刘某基的压路机，未签订租赁合同和安全生产管理协议，对租用的设备及从业人员安全生产统一协调、管理不到位。    2、中铁贵州公司对广西沐阳公司的安全生产工作协调、管理和督促检查不力，未及时发现并消除工地内存在的安全隐患。3、盛源鑫公司检查督促落实安全管理工作不力，未及时发现并消除工地内存在的安全隐患。（三）事故性质经调查认定：该起事故是由于生产经营单位安全管理不到位、从业人员违章作业而导致的一般生产安全责任事故。五、对事故责任单位、人员的处理建议（一）广西沐阳公司：未认真履行安全生产主体责任，一是没有对特种作业人员进行管理，陈某林未取得特种作业（压路机）操作资格证，而上岗作业；二是未安排管理员在场指挥、引导压路机转场，没有及时发现并制止陈某林违章作业的安全隐患；三是事发地点明渠边坡未设置可靠的安全防护措施；四是租用刘某基的压路机，未签订租赁合同和安全生产管理协议，对租用的设备及从业人员安全生产统一协调、管理不到位。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故发生负有主要责任，建议由崇左市应急管理局依照相关法律法规对该公司给予罚款的行政处罚，责成该公司依据有关企业管理规定给予现场管理人员覃某程、胡某纲、杨某权进行严肃处理。    （二）中铁贵州公司：该公司作为水利工程施工总包，对广西沐阳公司的安全生产工作协调、管理和督促检查不力，未及时发现并消除工地内存在的安全隐患。该公司对事故发生负有管理责任，建议由崇左市水利局依照有关法律法规规章的规定对该公司进行严肃处理。（三）盛源鑫公司：该公司作为水利工程监理单位，检查督促落实安全管理工作不力，未及时发现并消除工地内存在的安全隐患。该公司对事故发生负有监理责任，建议由崇左市水利局依照有关法律法规规章的规定对该公司进行严肃处理。（四）崇左市左江治旱工程管理中心：该单位作为项目业主，履行项目管理职责不力，未能督促各参建单位及时消除工地内存在的安全隐患，建议由崇左市水利局依照有关规定对该单位进行约谈提醒。（五）陈某林：安全意识淡薄，对渠顶路基边缘危险因素缺乏应有辨识，违反了工程项目部和广西沐阳公司的《压路机司机安全操作规程》“……碾压不要太靠近路基边缘，距路基边缘不少于0.5米，以防坍塌”的规定，未与渠顶路基边缘保持安全距离，违章作业，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究生产安全责任。    （六）覃某：广西沐阳公司副总经理，负责公司工程项目的全面工作，履行主要负责人管理职责不到位,未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除从业人员无证上岗、违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。其违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由崇左市应急管理局依照相关法律法规对其给予罚款的行政处罚。（七）其他建议：由事故引发的侵权和赔偿等民事责任，应通过协商、调解或民事诉讼解决。六、防范措施及建议（一）深刻吸取教训，落实企业主体责任。中铁贵州公司、盛源鑫公司、广西沐阳公司要针对事故暴露的问题，认真反思，深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产法律法规，强化各项安全防范措施，严格落实全员安全生产责任制、规章制度和操作规程，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，强化对隧洞施工、深基坑施工、边坡防护、施工用电和特种作业等工作的安全管理，严防事故发生。    （二）强化业主管理职责，切实消除隐患。崇左市左江治旱工程管理中心要认真履行项目管理职责，加强对项目各参建单位履约情况的检查，严格落实对各参建单位日常安全生产工作的监督考核机制，督促各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，强化各项安全防范措施，将安全隐患消灭在萌芽状态，坚决遏制生产安全事故发生。（三）强化属地监管，确保安全生产。渠旧镇人民政府要切实加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化政府属地监管责任，督促辖区企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。（四）强化行业安全监管，筑牢安全防线。水利部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步加强对水利建设项目的安全监管，严肃查处水利建设领域违法违规行为，筑牢安全防线。