潍坊华奥钢铁有限公司“3·28”一般机械伤害事故docx

潍坊华奥钢铁有限公司“3·28”一般机械伤害事故调查报告          2021年3月28日10时许，潍坊华奥钢铁有限公司炼轧厂炼钢车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，市政府立即成立了由市应急局牵头的潍坊华奥钢铁有限公司“3•28”一般机械伤害事故调查组，市纪委监委、市总工会、市公安局、市工信局、高新区管委会等单位派员组成。事故调查组聘请机械、安全等方面的专家组成专家组，参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故发生单位基本情况    2001年9月29日，潍坊华奥钢铁有限公司（以下简称华奥钢铁公司）成立，地址位于潍坊高新区潍坊东站南侧，法定代表人汤善勤，注册资本8600万元，现有职工2600余人，统一社会信用代码为91370700731730293U。经营范围为炼铁、炼钢、轧钢、焦化等，拥有炼铁3000kt/a、炼钢3200kt/a、钢材3000kt/a的生产能力。（二）事故设备情况华奥钢铁公司炼轧厂炼钢车间共安装两台转炉，转炉生产能力为120t/炉，事故装置移动卸料小车为120t转炉的配套装置，于2020年2月安装在53m平台处，控制室改设在9m平台，53m平台原控制室改为机柜间，存放PLC控制柜等设备，平时无人值守。移动卸料小车生产厂家为无锡雪浪环境科技股份有限公司，最大轮压1t，最大运行速度约20m/min，用于输送炼钢用的主、辅料。卸料小车在53m平台传送皮带上东西向移动，将皮带上输送的炼钢主、辅料转运到皮带两侧40个接料口（呈方喇叭口状，上口尺寸为0.85×0.75m，下口尺寸为0.64×0.44m，高0.6m）内并进入料仓，最后统一进入转炉内。    53m平台中间为20个高位料仓，每个料仓顶部安装有雷达波料位计，料位计上侧的倾斜皮带用于向移动卸料小车内上料，再由小车向两侧的接料口投料。3月21日，炼钢车间通知连铸电修车间仪表班班长郭海建14#料仓（料仓号自东向西排序）料位计时好时坏，郭海建电话通知了北京远东仪表有限公司技术服务人员孔猛，3月27日，孔猛通知郭海建其将于3月28日进厂进行检查。二、事故发生经过及应急处置工作情况（一）事故发生经过2021年3月28日上午，孔猛准备到华奥钢铁公司，对53m平台机柜间内发生故障的设备进行检测维修。郭海建接到孔猛到公司的电话后，安排仪表班电工梁某某带领其办理入厂手续。先到炼轧厂办公室办理登记，又到炼轧厂安全科办理了入厂安全培训和告知手续、领取外协人员出入证。因孔猛仅携带了用于调试设备的笔记本，未带相关维修工具，郭海建在未到炼钢车间办理维修手续的情况下，就让梁某某带领孔猛先到53m平台机柜间，等待其携带相关维修工具会合后进行检测维修。9时53分左右，在等待郭海建上来之前，梁某某在未办理卸料区停车手续的情况下，进入卸料区内。因为未办理停车手续，9米平台控制室按照正常生产要求，控制移动卸料小车由西向东移动，将未注意到小车运行的梁某某碰倒并挤压到12#料仓接料口处，致其多处挤伤。    （二）应急处置情况10时左右，孔猛发现梁某某受伤后，向正在打扫卫生的除尘车间保洁员李延庆呼救，李延庆立即拍下“急停”按钮，移动卸料小车停止运行。李延庆将梁某某从12#料仓接料口处拉出并扶其平躺下，随即电话报告炼钢车间主任王怀刚。同时，孔猛也电话通知了郭海建，郭海建向连铸电修车间主任张圆吉进行了汇报。王怀刚、张圆吉等人立即向炼轧厂上报并赶到现场，组织职工将梁某某从53m平台运下，联系120急救车送至高新区人民医院进行抢救，梁某某后经抢救无效于当日死亡。炼轧厂厂长武法普接到车间事故报告后马上向华奥钢铁公司总经理汤善勤做了汇报，汤善勤又安排副总经理张泽向高新区应急管理中心报告了事故。（三）人员伤亡及直接经济损失情况经调查认定，此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约150万元。死者梁某某，男，25岁。三、事故发生原因和性质    （一）直接原因梁某某违反劳动纪律，在未办理停车手续的情况下进入卸料区，被正常运行的移动卸料小车碰倒后并将其挤压在12#料仓接料口处，导致其多处被挤伤，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1．华奥钢铁公司未落实安全生产主体责任。（1）安全防护设施不健全。炼轧厂炼钢车间53m平台卸料区属于危险区域，仅在南侧设置了带防护栏的巡检通道，在东北侧入口处和接料口两侧未设置防护栏杆和安全警示标识，违反《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009）和《炼钢安全规程》（AQ2001-2018）的规定。小车斜梯设置不合理，其长度伸至北侧人行通道内，在小车运行过程中，因斜梯侧面无防护，存在安全风险，违反《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）的规定。（2）安全教育培训不到位。华奥钢铁公司对职工的安全教育培训不深入、不细致，致使梁某某缺乏风险辨识能力，在未办理停车手续的情况下，进入危险区域。（3）现场安全管理存在疏漏。炼钢车间对外来人员进出管控不力，检修人员在未通知卸料平台操作人员停车、由熟悉本区域设备环境情况的人员带领走安全通道并进行监护的情况下，自行进入危险区域。    2．有关部门未依法履行部门监管职责。（1）高新区应急管理中心，履行工矿商贸行业安全生产监督管理职责不到位，对华奥钢铁公司开展安全生产驻点监管不力。（2）高新区经济发展局，履行工业安全生产综合管理职责不到位，落实“管行业必须管安全”职责不力。3．属地党委政府未依法履行属地监管职责。高新区党工委、管委会，落实属地管理责任不力，督促指导职能部门履行工作职责不到位。（三）事故性质经调查认定，华奥钢铁公司“3·28”一般机械伤害事故是一起因违反劳动纪律导致的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员梁某某，群众，华奥钢铁公司炼轧厂连铸电修车间仪表班电工。违反劳动纪律，在未办理停车手续的情况下进入卸料区，被正常运行的移动卸料小车维修斜梯碰倒后挤伤致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于梁某某已在事故中死亡，免于追究其责任。    （二）建议企业处理人员1．郭海建，群众，华奥钢铁公司炼轧厂连铸电修车间仪表班班长。在未办理维修手续的情况下，安排维修人员进入53米平台，对本班职工的安全教育培训不到位，致使梁某某缺乏风险辨识能力和安全意识，违反劳动纪律进入危险区域，被挤伤致死，对事故的发生负有主要责任。2．张圆吉，群众，华奥钢铁公司炼轧厂连铸电修车间主任。对本车间职工的安全教育培训不到位，致使梁某某缺乏风险辨识能力和安全意识，违反劳动纪律进入危险区域，被挤伤致死，对事故的发生负有重要责任。3．王怀刚，中共预备党员，华奥钢铁公司炼轧厂炼钢车间主任。现场安全管理存在疏漏，对维修作业人员进出管控不力，对事故的发生负有重要责任。4．武法普，中共党员，华奥钢铁公司炼轧厂厂长。安全防护设施不健全，现场安全管理存在疏漏，安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要责任。建议华奥钢铁公司依据企业规章制度，对以上责任人员进行责任追究。（三）建议给予政务处分和组织处理人员1.梁大勇，中共党员，高新区应急管理中心安全生产监察大队副大队长，负责事故企业安全生产驻点监管工作。未按规定履行监督检查职责，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予梁大勇政务警告处分。    2.于怀东，中共党员，高新区综合行政执法局党委委员、应急管理中心主任。疏于管理，对安全生产监察大队存在的监督检查不到位问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条规定，建议给予于怀东批评教育处理。3.郭德勇，中共党员，高新区经济发展局党委委员、副局长，分管工信科工作。疏于管理，对工信科存在的履行工业安全生产综合管理职责不到位问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条规定，建议给予郭德勇批评教育处理。（四）行政处罚建议1.华奥钢铁公司，未落实安全生产主体责任，安全防护设施不健全，安全生产条件不完善，现场安全管理存在疏漏，安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议市应急局对华奥钢铁公司处以罚款。    2.汤善勤，中共党员，华奥钢铁公司总经理、法定代表人。作为企业主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对汤善勤处上一年年收入百分之三十的罚款。（五）问责建议1.责成高新区应急管理中心、高新区经济发展局向高新区党工委、管委会作出深刻检查。2.责成高新区党工委、管委会向市委、市政府作出深刻检查。五、事故防范措施建议针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产责任措施，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）牢固树立安全发展理念。要提高政治站位，深刻认识安全生产工作的极端重要性，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，切实把人民群众的生命安全放在首位。要强化底线思维和红线意识，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，始终绷紧安全生产这根弦，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感。要真正把安全发展理念落到实处，必须采取扎实有效措施，坚决遏制事故多发势头。    （二）强化安全监管责任落实。要着力强化党委政府领导责任，严格落实“党政同责、一岗双责”，督促监管部门做到“三管三必须”，倒逼企业严格落实安全生产主体责任，推动安全生产责任落实到位、到点、到岗。深入推进安全生产专项整治三年行动，扎实开展安全生产大排查大整治行动，对重点领域、重点环节、重点企业、重点部位要全面“过筛子”，再排查、再梳理、再整治，确保不留死角、不留盲区、不留隐患。对事故调查组指出的问题隐患，要举一反三，采取切实可行的措施，立即整改到位，确保安全生产。（三）全面落实企业主体责任。华奥钢铁公司要认真制定符合本单位实际、体现本单位特点的安全生产主体责任清单，将安全生产责任细化到主要负责人、分管负责人、各部门各车间、各班组各岗位，特别要严格履行企业主要负责人安全生产法定责任，做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五个到位”。要深刻吸取事故教训，加强现场安全生产管理，认真落实生产现场作业防护措施和岗位安全生产管理制度，强化风险识别和管控，坚决落实好“五张清单”“六知”要求，全面细致排查治理风险隐患，重点对边缘装置及设施、安全管理盲区的安全设施设置情况进行排查整治。要加强岗前培训和安全培训管理，切实提高一线职工安全生产意识和安全操作技能，确保职工熟悉作业环境存在的风险，杜绝“三违”行为。要坚持以人为本，对过高的操作平台要设置电梯、卫生间等设施，为职工提供良好的劳动安全、卫生保护条件。