江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”docx

江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”坍塌死亡事故调查报告            　　2017年11月6日15时50分许，江西省鼎昌建筑工程有限公司承建的章贡区西津路小学唐江路校区新建工程工地发生一起承台基坑土方坍塌的生产安全责任事故，事故造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经章贡区人民政府授权，由区安监局牵头，市公安局章贡分局、市质监站、区监察局、区人社局、区总工会、水南镇政府派员依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故展开了调查。调查组分别对江西省鼎昌建筑工程有限公司（以下简称鼎昌建筑公司）、江西新明工程服务有限公司（以下简称新明有限公司）等单位相关人员、现场管理人员、事故现场有关人员进行了询问笔录，对事故现场进行了勘察，已查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因。目前事故调查工作基本结束，现将事故调查情况报告如下：            　　一、事故基本情况            　　1、事故企业：江西省鼎昌建筑工程有限公司。            　　2、事故发生时间：2017年11月6日15时50分许。            　　3、事故发生地点：章贡区西津路小学唐江路校区新建工程工地 192桩承台基坑。            　　4、事故类别：坍塌。            　　5、事故性质：生产安全责任事故。            　　6、事故等级：一般事故。            　　7、事故伤亡情况：死亡一人，姓名：郭福建，性别：男，年龄：58岁，住址：宁都县黄石镇山梓村，工种：破桩工。            　　8、事故直接经济损失：127万元左右。           　　二、事故经过            　　2017年11月6日12时30分许，施工员官磊和实习施工员胡次燃开始上班，在西津路小学唐江路校区新建工程工地在建行政楼放线作业。14时许，两台挖机驾驶员开始上班作业，施工员指挥一台挖机对192桩和193桩承台进行挖掘基坑作业，挖掘到15时30分许，承台基坑基本成型，挖掘机快没油了，开到工地场地中央加油。这时破桩工郭福建和温东生叫施工员官磊和实习施工员胡次燃去测量192桩和193桩承台基坑内桩头标高，两名施工员带上测量设备来到192桩和193桩承台基坑进行测量，郭福建叫实习施工员胡次燃带上测量标尺一起下到192桩承台基坑测量要凿除的桩头，胡次燃先下到192桩水泥桩旁，把测量标尺靠在水泥桩头，郭福建随后也下到基坑蹲在胡次燃旁边，胡次燃拿起对讲机准备和20米外调试测量设备水准仪的官磊通话时，听到背后有一动静，随后基坑坍塌的土把胡次燃的小腿以下埋住，他挣脱爬出来，发现旁边的破桩工人郭福建已经全部埋在土里，马上大声喊“有人被埋住了”。官磊和另一名破桩工立马跑过来。三个人用手扒土进行救援，在工地巡视的现场负责人吴华强听到叫喊声赶到事故现场，看到有人被埋在土里，露出一只手，第一时间拨打了“120”急救电话，并安排人取铲子等工具，由于埋土比较湿比较厚，铲子铲不动。大概确定被埋者的位置后，调来挖掘机把被埋者周边的土挖松，再用铲子等工具扒土，10分钟左右，被埋者被挖出来，吴华强等工友把伤者抬到工地边道路上等着的“120”救护车上，送到赣州市市人民医院新院，郭福建经抢救无效死亡。            　　三、现场勘察及事故调查情况             　　现场勘察情况：            　　2017年11月6日，发生的坍塌事故现场地址为章贡区西津路小学唐江路校区新建工程工地，位置靠近沙洲坝路，事故点紧邻赣州市章江新区农民返迁房项目第四标段K5地块生活区。192桩、193桩承台因离得很近，两个承台开挖成一个承台浅基坑。2017年11月14日，现场勘查情况，赣州市章江新区农民返迁房项目第四标段K5地块生活区生活洗漱用水在排入生活区排水沟后，直接渗透到紧邻的192桩、193 桩承台基坑内，施工承台基坑因抢救伤者和后期渗水因素，承台基坑原有形态已破坏。经现场测量和对比其它承台基坑形态，192桩、193桩承台基坑长宽高大约为7.5m×3.2m×2.4m。周边场地不平整，基坑旁边有一堆土，基坑周边也未设置防护栏。                　　事故调查情况:            　　1、鼎昌建筑公司项目部安全生产管理流于形式，平时对从业人员“三级安全生产教育”培训不到位，从业人员安全意识淡薄。调阅安全生产培训资料未看到死者郭福建的培训记录。            　　2、鼎昌建筑公司项目部未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安全管理人员只是现场发现安全问题口头指正，没有事故隐患排查治理情况检查记录和处理记录。            　　3、鼎昌建筑公司项目部西津路小学唐江路校区新建工程未制定承台基坑安全施工技术方案。            　　4、鼎昌建筑公司项目部未提供持有特种设备操作证件的挖掘机操作员资质证明。            　　5、鼎昌建筑公司项目部提供的安全资料存在不实的情况。            　　6、新明有限公司现场监理人员对承台浅基坑的开挖监督管理不到位，未督促施工项目部制定承台基坑安全施工技术方案。           　　四、事故原因分析             　　事故直接原因:            　　1、11月6日当天下午，192桩、193 桩承台基坑施工开挖成型，施工作业人员对开挖成型的基坑现场缺乏安全检查，赣州市章江新区农民返迁房项目第四标段K5地块生活区生活洗漱用水在排入生活区排水沟后，直接渗透到紧邻的192桩、193桩承台基坑周边泥土，导致泥土含水量大。            　　2、事故发生承台基坑深度2.7米左右，周边未设防护栏杆。承台基坑边2米内堆放挖掘的松土、砂，未设置人行安全梯。            　　3、死者郭福建下到承台基坑工作面后蹲靠在基坑边坡。            　　以上情况导致坍塌事故的发生。            　　事故间接原因：            　　1、西津路小学唐江路校区新建工程工地是10月初新开工的工地，鼎昌建筑公司项目部安全生产管理流于形式，管理人员、从业人员安全意识淡薄。安全生产培训管理存在盲区，全员安全生产培训教育不到位。            　　2、鼎昌建筑公司项目部主要负责人及安全生产管理人员未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划，平时对从业人员“三级安全生产教育”培训不到位；未督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。            　　3、鼎昌建筑公司项目部承建西津路小学唐江路校区新建工程未制定承台基坑安全施工技术方案。            　　4、新明有限公司现场监理人员对承台浅基坑的开挖监督管理不到位，未督促施工项目部制定承台基坑安全施工技术方案。            　　五、责任划分及处理建议             　　1、鼎昌建筑公司项目部存在以下安全生产违法行为：（1）安全生产管理流于形式，从业人员安全意识淡薄，对从业人员安全生产教育和培训不到位；（2）未督促特种作业人员持证上岗作业。以上违反了《安全生产法》第二十五条、第二十七条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有责任。建议按照《安全生产法》第一百零九条第一款的规定给予行政处罚。            　　2、鼎昌建筑公司项目部经理熊科吾存在以下安全生产违法行为：（1）未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划；（2）未督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上违反了《安全生产法》第十八条第三款、第五款的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第一款的有关规定给予行政处罚。            　　3、鼎昌建筑公司项目部现场负责人吴华强、安全员闵小花、施工员谢永飞、官磊存在以下安全生产违法行为：未组织或参与制定并实施本项目安全生产教育和培训；对本项目日常安全生产工作监督检查不到位，流于形式；未及时消除施工现场存在的事故隐患，不安全因素。导致生产安全事故，对本次事故发生负有监管责任。建议鼎昌建筑公司项目部根据企业安全管理制度的规定分别进行责任追究和处罚。            　　4、新明有限公司在章贡区西津路小学唐江路校区新建工程实施监理过程中，对承台浅基坑的开挖施工监督管理不到位，未督促鼎昌建筑公司项目部制定承台基坑施工技术安全施工方案。导致生产安全事故，对本次事故发生负有监理责任。建议赣州市章贡区建设投资集团有限公司根据西津路小学唐江路校区新建工程监理委托合同进行行政处罚。            　　六、事故防范和整改措施             　　1、施工单位和监理单位应从本次事故中吸取教训，要组织对企业管理人员及从业人员认真学习安全生产法律法规和相关标准。严格落实企业的安全管理制度和各项施工安全技术操作规程。特别要加强项目的现场管理工作，做到关口前移，重心下移，针对薄弱环节和存在的问题，及时采取有力措施，进一步完善各项规章制度和落实安全责任。            　　2、鼎昌建筑公司要加强对项目部的管理力度，规范项目部施工现场管理、安全生产管理和技术质量管理。要对从业人员进行严格的“三级安全生产教育”，特别是要加强对特种作业人员持证上岗检查，对从业人员应加强施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生知识及使用特种设备的安全教育。            　　3、赣州市章贡区建设投资集团有限公司要对在建所有建设施工项目开展全面安全生产隐患大排查，切实提升建设项目安全生产状况，要求企业落实好企业安全生产主体责任，确保在安全生产、技术质量的高标准情况下施工建设。            　　4、建设系统相关执法部门应加强对中心城区建设项目的监督执法检查力度，深化安全隐患排查，建立隐患排查长效机制，加强对施工企业、监理单位贯彻落实国家有关法律法规的督促。            　　                                    江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”            　                                                    坍塌死亡事故调查组            　　                                                       2017年11月24日