横州市马岭镇城西区“1·17”火灾事故调查报告docx

横州市马岭镇城西区“1·17”火灾事故调查报告          2022年1月17日1时许，横州市马岭镇城西区282号一电动自行车修车铺发生火灾事故，造成3人死亡。事故发生后，市委、市政府高度重视，自治区党委常委、市委书记徐海荣立即作出批示，要求妥善处理，安抚家属，查明原因，强化防范。市长廖立勇作出批示，要求迅速部署开展全市范围内的专项检查整改，把责任压实到乡镇，举一反三，抓好安全生产各项排查检查整改工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）等有关规定，2022年1月21日，南宁市人民政府批准成立了由市应急局、公安局、市场监管局、交通运输局、总工会，市消防救援支队及横州市人民政府等单位组成的横州市马岭镇城西区“1·17”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员列席事故调查组会议，协作配合事故调查工作。    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、视频分析、查阅资料、调查取证、走访了解、检验鉴定和笔录询问等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了属地政府和有关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范和整改措施建议。一、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故发生经过。2022年1月16日21时56分，黄树佳、零冬雪（黄树佳妻子）、黄钊坚（黄树佳儿子）一家三口外出返回家中，进屋后黄树佳坐在楼房一层东侧房间餐桌旁塑料椅子上，并打开餐桌底下的电取暖器。21时58分，零冬雪在餐桌翻找烧水壶底座时，一装有塑料袋等物品的纸箱坠落至餐桌底。22时39分，零冬雪倒了一杯开水后离开，黄树佳在椅子上睡觉。17日0时6分，黄树佳起身关电视后上楼。1时30分，餐桌底部纸箱处及原黄树佳坐过的椅子处闪出火光并逐步发展成火灾。1时46分，对面邻居谢文莲发现火情后在自家窗户呼喊黄树佳告诉其着火了，让其从窗户逃险，黄树佳开窗进行了回应，并叫隔壁280号邻居雷云飞帮忙关掉电源总闸。1时49分，对面正在摆夜宵摊的廖才鸿拨打119电话报警，随后附近邻居使用灭火器进行扑救。1时54分，隔壁281号邻居何小又打电话给黄树佳询问情况，黄树佳接电话称不清楚，并呼喊救命后电话挂断，之后一家三口失联。    （二）事故应急救援处置情况。1月17日1时49分，南宁市消防救援支队指挥中心接到报警后，调派横州消防站、六景消防站赶赴现场处置。横县消防救援大队值班室立即向横州市人民政府报告并调动马岭镇微型消防站前往处置，同时，值班领导遂警出动。接到事故报告后，横州市应急管理局、马岭镇政府、马岭派出所、校椅供电所等有关单位人员陆续赶往事故现场组织指导事故救援工作。2时00分，马岭派出所4人到达事故现场（其中2人兼职马岭镇微型消防站队员），对现场及周边进行封控，疏散群众，设置警戒，并开展灭火工作。校椅供电所马岭营业点人员对起火建筑及周围建筑进行断电。2时10分，横州消防站到达现场了解情况后，立即组织开展灭火救援工作。2时18分，消防人员在二层卧室救出黄树佳和零冬雪2名被困人员，随后在楼顶平台处救出黄钊坚。2时30分，马岭镇卫生院救护车及人员到达现场对救出人员开展救治工作。2时40分，马岭镇微型消防站另外2名消防队员（马岭社区居委会主任孙杰和马岭社区居委会副主任孙会德）赶到事故现场。2时43分，六景消防站到达现场协助火灾扑救工作。2时45分，现场明火被扑灭，经搜索确定无被困人员和复燃隐患后，灭火救援行动结束。二、事故相关情况    （一）建筑基本情况。起火建筑位于南宁市横州市马岭镇城西区282号，为居民自建房。建筑东面为473县道，西面为菜地，南、北两面毗邻居民自建房（图1、图2）。建筑为砖混结构，地上二层，楼顶搭建临时铁皮棚，坐西朝东，宽4米，纵深12.7米，占地面积约51平方米，总建筑面积约110平方米（未含楼顶铁皮棚区域）。建筑一层局部为电动自行车维修场所，其中东侧房间为配件、维修设备存放区及生活区域，堆放有修理配件、蓄电池、生活用品及大量易燃可燃的杂物，未配置ABC干粉灭火器，西侧房间为厨房、卫生间和天井区域（图3-1）；二层西侧为杂物间，东侧为卧室（图3-2），二层与经营场所未设置独立的疏散设施、通向住宿区域的疏散楼梯未设置防火分隔设施、未设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统，属于典型的“下店上宅”的“三合一”场所；楼顶为晾衣场（图3-3）。整栋建筑从一层至二层所有房间均未设置房门。    图3-1 起火建筑一层        图3-2 起火建筑二层        图3-2 起火建筑顶层经查：起火建筑住宅用地属国有土地，由东方红公社革委会于1970年根据桂发69（130）号文划拨给谢焕生（已故）使用，历经多次新建、加建、搭建。房屋拆旧建于1986年7月，用地面积51平方米，其中建筑面积51平方米。1996年10月，谢焕生办理了横县房屋契证，建筑结构为砖混结构，层数为一层。2000年3月，谢焕生儿子谢国任对该房屋违章加建第二层，加建面积59平方米。2012年，谢国任在楼顶再次违章搭建铁皮棚及铁皮围挡，搭建面积60平方米。2014年至今出租给黄树佳用于生活经营使用。     （二）起火店铺经营注册情况。店铺悬挂名称：正新轮胎，营业执照注册号：450127600392374，经营者：零冬雪，企业类型：个体工商户，注册日期：2013年7月18日，换照日期：2015年6月25日，经营场所：横县马岭镇城中街，经营范围：批发兼零售：助力自行车（只限经营技术标准为：车速不大于20km/h，整车重量不大于40kg，电动机额定连续输出功率不大于240w，具有良好的脚踏骑行功能）及其配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经查，该店铺注册登记《个体工商户营业执照》登记地址为覃贵沅房产地址，并非起火建筑房产地址，2015年6月25日该营业执照进行第二次换发，换发时未变更登记地址，实际经营地址已经由283号覃贵沅房产地址搬迁至相邻282号谢焕生房产地址经营。（三）马岭镇微型消防站情况。 马岭镇微型消防站成立于2019年，地址位于马岭镇政府大院内，配备有快速反应灭火救援车1辆，消防巡逻摩托车1辆，手抬式消防水泵1台，灭火防护服6套，正压式空气呼吸器具6具等，站员12人，站长1人，副站长1人，成员10人。    经查：2022年1月13日，车辆因故障送横州市三联汽车修理厂做车辆保养、检修发动机、配钥匙等项目，1月16日车辆维修项目已完成，但消防站未及时得到信息，将车辆取回恢复值勤战备状态。三、人员伤亡和直接经济损失情况事故造成黄树佳、零冬雪、黄钊坚3人死亡，过火面积约50平方米，直接经济损失约为7.16万元。  四、事故原因和事故性质（一）直接原因。  经调查认定：事故的直接原因是黄树佳使用电取暖器不当引燃可燃物蔓延成灾。原因分析如下：1．放火因素分析。  依据调查走访、视频分析、尸表检验及理化检验等情况，可以排除放火引发火灾的可能。主要依据如下：（1）经调查走访，黄树佳夫妇在镇上口碑很好，其一家人与他人无矛盾纠纷，家庭成员之间关系融洽。  （2）结合监控视频及走访了解，火灾发生前未发现有其他人员进入起火建筑等异常情况。  （3）根据尸表检验、理化检验结果，尸体均符合火场中死亡的特征。      2．电气故障因素分析。  综合视频分析、现场勘验和调查相关资料情况，可以排除电气故障引发火灾的可能。主要依据如下： （1）通过视频分析，该建筑一层在起火前及起火后的一段时间内，照明灯一直亮着，视频监控也仍在正常运行，并未出现异常情况，在起火前未见电气故障电弧闪光。 （2）对起火建筑一层东侧房间过道地面处的移动排插铜质导线进行勘验，导线绝缘皮烧失，全线未发现电气故障痕迹。（3）对起火建筑一层距北墙起往南1.33米—1.64米、卷帘门向西5.57米—5.8米处的移动排插残骸进行勘验，其中2个插套上各插有1片插片，未见电弧烧蚀痕迹。3．遗留火种因素分析。  经走访周围群众、调查询问和视频分析，三名死亡人员日常均不吸烟，火灾前也未发现有人员在起火部位处抽烟或点蚊香等造成遗留火种的情况，且监控反映的起火过程不符合遗留火种引发火灾的特征，可以排除遗留火种引发火灾的可能。 4．电器设备使用不当因素分析。（1）经视频分析，火灾前起火部位使用的电器只可能有电取暖器和电热水壶，其中电热水壶烧完开水后就放到了桌面上未再使用，故排除使用电热水壶引发火灾的可能。     （2）监控视频显示1月14日黄钊坚将电取暖器放置在餐桌下面，直至火灾发生时，该电取暖器未从该处拿走，且火灾发生前电取暖器正在使用中；现场勘验时，在一层东侧房间距卷帘门4.95米—5.25米，距北墙1.1米—1.3米范围处发现了电取暖器的电热丝及马达残骸；并在距北墙1.33米—1.64米，卷帘门5.57米—5.8米处发现的移动排插插套上插有两片插片。 （3）监控视频显示电取暖器周围存在大量可燃物（包括机油），21时58分许，零冬雪在餐桌旁的杂物堆中翻找水壶底座时，一放有塑料袋等物品的纸箱掉落到餐桌下电取暖器附近，1时30分许，从该处出现了火苗并引发火灾。  （二）间接原因。  1．零冬雪助力自行车及配件经营铺存在火灾隐患。一层为电动自行车维修场所，堆放有修理配件、蓄电池、生活用品及大量易燃可燃的杂物，未配置ABC干粉灭火器，二层为居民住宅，且住宿与经营场所未设置独立的疏散设施、通向住宿区域的疏散楼梯未设置防火分隔设施、未设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统。属于典型的“下店上宅”的“三合一”场所，不符合中华人民共和国公共安全行业标准《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）的有关规定。  2．个体经营户消防安全主体责任未落实。零冬雪助力自行车及配件经营铺一层铺面未落实《消防法》规定的消防安全主体责任，没有消防安全管理制度，经营者零冬雪及黄树佳消防安全意识淡薄，经营场所地址发生了变更后，未及时申请市场监管局进行变更，未制定灭火及疏散应急预案，未开展防火检查巡查，场所内存在违规使用电器设备，助力自行车及电池等相关配件管理混乱，与日常生活混杂设置。      3．违章建设影响灭火逃生。横州市马岭镇城西区282号居民自建房楼顶搭建铁皮棚和铁皮围挡，使原有楼顶安全区域形成较封闭空间，火灾发生后，大量高温有毒烟气不能及时扩散出去，导致被困者逃生至此仍无法脱离有毒热烟气环境。房主谢焕生的儿子谢国任在未取得相关规划审批和房屋建筑施工许可的情况下，违章建设59平方米（未含楼顶铁皮棚区域）。 4．乡镇消防力量未能很好发挥灭火效能。马岭镇微型消防站作为南宁市2019年“为民办实事”工程项目，由市级统一配备快速反应灭火救援车1辆，车上配有T5灭火装置一套（装载180 L压缩空气泡沫）。但火灾发生时车辆在横州市三联汽车修理厂做车辆保养、检修发动机、配钥匙等项目，未及时取回并恢复执勤战备状态，导致配备车辆无法第一时间到达现场对初期火灾进行扑救。5．缺乏消防安全常识。群众自防意识缺乏，使用电热器具不当引发火灾，且该场所一层东侧房间为电动自行车维修及生活混用区，未采取有效分隔，日常管理混乱，大量可燃物随意与蓄电池混合堆积，未按标准配齐消防设施，致使火灾扩大蔓延。火灾发生后，零冬雪和黄树佳均未第一时间拨打电话报警，未及时采取正确方式进行逃生自救，在逃生楼梯及其他区域充斥大量高温有毒烟气的情况下，其中一人盲目选择楼梯逃生至楼顶，其余两人被困二楼卧室内，卧室窗户既无防盗窗且距地面仅4米，群众建议其立即逃生，零冬雪和黄树佳未采取利用室内床垫、棉被及窗帘等物品迅速逃生自救。    6．政府及职能部门对辖区自建房消防安全监管不力。自治区印发了《全区自建房消防安全专项整治三年行动工作方案》，南宁市也相继印发了《全市冬春火灾防控工作实施方案》和《居民自建房火灾隐患集中排查整治行动工作方案》，部署冬春火灾防控、居民自建房隐患排查工作，着力整治自建房火灾隐患，但横州市人民政府督促指导下级职能部门履行职责不力，马岭镇人民政府组织开展消防安全检查不到位，各行业主管部门贯彻落实自治区、市级专项整治行动不力，对消防安全隐患检查不深入、监管不力，未能抓好对社会和群众的消防安全常识宣传教育工作。2019年11月25日，自治区党委政法委印发了《广西壮族自治区城乡社区网格化服务管理规范实施办法（试行）》（桂政法〔2019〕81号），办法明确了各级综治中心网格化职责，但横州市各级综治中心的消防安全网格化管理工作仍然不到位。（三）事故性质。经调查认定，横州市马岭镇城西区“1·17”火灾事故是一起非生产安全较大火灾事故。五、有关责任单位和责任人员存在的问题及处理建议（一）有关责任单位存在的问题。    1．横州市人民政府统筹发展和安全理念不实，督促有关行业部门和下级人民政府履行消防安全职责不到位，对马岭镇为民办实事微型消防站建设项目的人员和装备管理使用监督不到位，在全市组织的农村房屋安全隐患排查整治行动中未明确责任部门对影响疏散逃生的加建、改建、扩建的房屋进行整治。2．横州市马岭镇人民政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”消防安全责任，虽然在2021年元旦、国庆等重要节日前镇党委领导分别带队开展消防安全检查，但对马岭镇微型消防站日常维护、管理不到位，在组织开展农村经营性自建房、城镇房屋安全隐患排查、开展辖区自建房影响疏散逃生的违章搭建问题排查整治和消防网格化管理等工作中，对马岭社区的督促不到位。3．横州市马岭镇马岭社区在2021年1月1日至火灾发生前，未组织开展防火巡查和消防宣传，对辖区消防安全情况未掌握，开展经营性自建房消防安全专项整治工作不到位，没有为马岭镇党委政府在辖区消防网格化工作方面提供决策参考。4．横州市公安局对马岭派出所督促不到位，对马岭派出所未及时查处起火建筑火灾隐患工作检查不到位。5．横州市自然资源局未督促指导马岭镇人民政府开展对现有自建房影响灭火逃生的违章建筑进行排查整治。    6．横州市住房和城乡建设局未按照《横县人民政府办公室印发关于横县农村房屋安全隐患整治方案的通知》（横政办函〔2021〕12号）督促马岭镇人民政府开展城镇房屋安全排查整治工作，造成马岭社区房屋安全排查工作流于形式，未能排查出起火建筑存在的安全隐患。  7．横州市市场监督管理局没有督促指导马岭市场监督管理所履行好市场监管工作职责，对马岭市场监督管理所长期未检查发现零冬雪助力自行车及配件经营店铺经营地址变更问题检查不到位。  8．横州市应急管理局在开展自建房消防安全专项整治三年行动中对经营性自建房排查整治组织指导不到位，指导马岭镇应急疏散演练不到位。  9．横县消防救援大队2021年未对马岭镇微型消防站和马岭派出所开展业务指导和培训工作，对马岭镇微型消防站业务指导不到位，对马岭派出所消防监督业务培训不到位。 10．横州市社会治安综合治理中心对消防安全网格化管理工作不够重视，未督促开展消防安全网格化日常巡查工作，2021年度全市消防网格化日常巡查记录仅117条，排名南宁市末位。对辖区经营性自建房消防安全专项整治工作统筹督促指导不到位，没有为横州市党委政府在经营性自建房消防安全整治工作方面提供决策参考。 11．横州市公安局马岭派出所对消防工作思想不够重视，对辖区自建房和出租房安全隐患监督检查不到位，未及时发现并纠正起火建筑存在的消防安全隐患，对马岭社区居民委员会督促指导消防工作不到位，对居民消防宣传不到位。    12．横州市市场监督管理局马岭市场监督管理所于2016年4月26日对零冬雪助力自行车及配件经营店铺进行过检查，却未发现零冬雪经营店铺变更经营地址且未办理营业执照变更，在2020年和2021年开展的电动自行车专项整治中，也未排查到零冬雪经营的店铺。 13．横州市马岭镇乡村建设综合服务中心对辖区的违章建设巡查不到位，对违章建设行为缺乏有效监管，对起火建筑存在影响疏散逃生的违章加建、改建问题未及时查处，对经营性自建房消防安全排查不到位，督导马岭社区开展排查整治工作不到位。14．横州市马岭镇社会治安综合治理中心对辖区综治网格员的管理和培训工作流于形式，开展辖区居民自建房消防安全隐患专项整治工作不到位、对马岭镇综治网格员的消防巡查检查和消防宣传工作督导不到位，虽然在2021年元旦、国庆等重要节日前分管镇领导带队开展消防安全检查，但是核对网格化消防安全管理系统工作情况发现马岭镇2021年1月1日至火灾发生前，未组织开展日常防火巡查和消防宣传，对辖区消防安全情况未掌握，开展经营性自建房消防安全专项整治工作不到位，没有为马岭镇党委政府在辖区消防网格化工作方面提供决策参考。 （二）对有关责任单位和责任人员的处理建议。1．建议免于追究责任的人员。    黄树佳，使用电取暖器不当引燃可燃物蔓延成灾，其行为违反了《中华人民共和国消防法》第二十七条和第六十四条的有关规定，鉴于在事故中已死亡，建议免于追究责任。2．对有关责任单位的处理建议。（1）建议责令横州市人民政府向南宁市人民政府作出深刻书面检查。（2）建议责令横州市政法委向横州市党委作出深刻书面检查。（3）建议责令马岭镇人民政府、横州市公安局、横州市自然资源局、横州市住房和城乡建设局、横州市市场监督管理局、横州市应急管理局、横县消防救援大队向横州市人民政府作出深刻书面检查，并由横州市人民政府约谈马岭镇人民政府、横州市公安局、横州市自然资源局、横州市住房和城乡建设局、横州市市场监督管理局、横州市应急管理局、横县消防救援大队。 （4）建议责令马岭社区、马岭派出所、马岭市场监督管理所、马岭镇乡村建设综合服务中心、马岭镇社会治安综合治理中心向马岭镇人民政府作出深刻书面检查，并由马岭镇人民政府约谈马岭社区、马岭派出所、马岭市场监督管理所、马岭镇乡村建设综合服务中心、马岭镇社会治安综合治理中心。  3．对有关责任人员的处理建议。     对于在事故调查过程中发现的有关责任人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交横州市人民政府进行处理。  六、事故防范措施建议（一）全面加强消防安全责任体系建设。各级党委政府和相关部门特别是横州市、马岭镇要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，坚持人民至上、生命至上，紧紧围绕自治区第十二次党代会“1+1+4+3+N”的目标任务体系，严格按照强首府“1+3”工作思路中关于城市安全的工作要求，深刻吸取事故教训，全面加强“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”消防安全责任体系建设，筑牢夯实安全发展根基。一要强化属地政府责任。要深化社会化消防工作进程，明确各级消防安全工作责任，一级抓一级，层层抓落实；各级领导干部要依法履行管理职责，形成齐抓共管的局面。横州市人民政府要迅速明确责任、制定措施，全面开展摸底排查，确保掌握自建房底数，切实摸清“三合一”、“多合一”场所商住未分隔、沿街商铺加设夹层违规住人、自建房经营储存危险品、一楼设置电动自行车停放充电设施等底数和基本情况。对查出的问题立整立改，对重点隐患全程跟踪、彻底整改。同时要积极推广使用智能感烟探测器、电气火灾监测、消防逃生软梯、简易喷淋等物防技防措施，预防和减少火灾事故发生。二要强化行业部门监管责任。要按照“三管三必须”的要求，进一步明晰各行业部门的消防安全管理职责，对制定的各类专项治理的方案严格履行消防监管职责，督促整改火灾隐患。三要强化各单位消防安全主体责任。各单位、场所，特别是具有固定生产经营场所的个体工商户，要落实消防安全主体责任，完善内部消防安全管理机制，加强消防培训和灭火应急疏散演练，提高人员处置初期火灾和逃生自救能力。     （二）建立完善部门协作机制。全市各级消防救援、公安、政法委等部门要进一步理顺工作关系，建立有效的消防工作会商和派驻指导机制，加强协作配合，充分发挥部门优势，形成工作合力，切实加强消防安全横向到边、纵向到底的“网格化”管理，继续扩大消防管理覆盖面；各社区、村要落实属地管理责任，把消防安全作为一项常态性工作抓紧、抓实，主要负责人带头落实，两委干部积极部署；市场监管部门要及时将企业登记信息共享至广西数字政务一体化平台，各行业主管部门要及时从平台上获取相关数据，做好监管，堵塞管理漏洞。  （三）加快推进基层消防力量建设。各县（市、区）、开发区要推动基层灭火救援力量建设，因地制宜建设乡镇消防专职队、志愿消防队、小型（微型）消防站等基层灭火救援力量，建强用好为民办实事微型消防站，与社区警务室、治安巡防力量、保安队、护村队等形成区域巡防联防，定期开展训练，达到“灭早、灭小、灭初期”的防控效果，提升乡镇火灾自防自救能力。要加强消防设施建设和消防装备配备，增加小型消防车辆等相关设施装备的配备数量，建立健全消防设施装备的日常维护保养制度，确保能够充分发挥扑救初起火灾作用。属地政府要依托乡镇街道微型消防站挂牌成立消防工作站，探索增设消防事业编制人员，推进乡镇（街道）分管领导负责制、明确消防站专职干部，推行政法综治“三员制”消防安全综合治理模式。要加强基层消防工作人员的业务培训，对派出所社区民警和街镇、村（居）民委员会消防工作人员开展培训和轮训，使各级各类人员能熟练掌握消防管理、检查巡查的各项技能，提高消防工作管控水平，努力提升基层综合治理能力，切实强化乡镇、农村消防安全措施的落实。    （四）严厉打击违法建设行为。各县（市、区）、开发区要深刻吸取此次事故教训，加强部门联动，督促属地乡镇人民政府，住建、自然资源和乡村建设综合服务中心等单位认真履行工作职责，在全市范围内集中开展打击违法建设行为行动，对辖区内已建成的违法建筑物，尤其是个人用于生产经营的违法建筑物，进行全面排查治理，规范建筑建设和管理，杜绝类似事故发生。（五）加强消防宣传和培训教育。各县（市、区）、开发区和各相关部门要加大对消防法律法规的宣贯力度，强化各单位的消防安全主体责任意识。同时，要指导村（居）民委员会和物业服务企业每季度组织消防培训、每半年开展应急演练，提升群众消防安全意识和逃生自救能力，并对沿街铺面、九小场所、群租房等开展有针对性的消防宣传和从业管理人员的培训教育工作，切实提升火灾防控意识和应急处突能力。