呼和浩特供电局武川分局420一般生产安全事故调查报告docx

呼和浩特供电局武川分局420一般生产安全事故调查报告  2020年4月20日，武川供电分局东土城供电所对4月19日损坏的35KV沙塔子变电站10千伏962五家村线，41#杆分支哈彦忽洞公用变压器进行更换工作。12时30分，变压器更换工作结束，在送电过程中，变压器低压侧B相保险片熔断，现场工作负责人王培仁现场安排刘军（死者，劳务派遣公司劳务派遣工）等4名工作班成员对低压线路进行巡视。12时40分，在故障巡视过程中，刘军单独返回作业现场，在未汇报工作现场负责人的情况下，自行登上变台，造成触电摔落，经抢救无效死亡。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规。县政府成立了武川县“4·20”生产安全事故调查工作领导小组，同时县应急管理局、公安局、相关部门执法人员到达事故现场，展开联合调查。2020年4月22日从呼和浩特市应急管理局专家库聘请2名专家，围绕事故原因、性质、责任认定等有关方面进行了专家认定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，并对有关责任人和责任单位提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：    一、基本情况（一）项目概况呼和浩特市新煜华劳务派遣有限责任公司于2020年3月10日与内蒙古电力（集团）有限责任公司呼和浩特供电局签订了劳务派遣协议书，协议派遣期限2年，协议有效期从2020年3月1日至2022年2月28日。呼和浩特市新煜华劳务派遣有限责任公司于2020年3月1日与刘军签订了派遣人员劳动合同，合同有效期限从2020年3月1日至2022年2月28日。（二）事故发生单位基本情况内蒙古电力（集团）有限责任公司呼和浩特供电局武川供电分局成立于2015年10月20日，企业负责人为庄严，经营范围：电力营销管理，电力设施建设，电器修理及销售。《营业执照》（统一社会信用代码：91150125MA0MW3JP5G）。呼和浩特市新煜华人才劳务派遣有限责任公司成立于2006年4月6日，营业期限：2006年4月6日至2036年4月5日，企业法定代表人为袁林雨，经营范围：劳务派遣（凭资质经营）;劳务分包（凭资质经营）；为劳动者介绍用人单位；为用人单位和居民家庭推荐劳动者；开展职业指导、人力资源管理咨询服务；收集和发布职业供求信息；组织职业招聘洽谈会（凭资质有效期经营）。《营业执照》（统一社会信用代码：91150102787059371F）    二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况（一）事故发生经过2020年4月20日，内蒙古电力（集团）有限责任公司呼和浩特供电局武川供电分局东土城供电所人员组织更换35KV沙塔子变电站10千伏962五家村线，41#杆分支哈彦忽洞村烧毁的公用变压器（《电力线路事故紧急抢修单》东城供电所签发编号[东]202002），更换变压器（该变压器是从其他项目拆下来的一台）完成后试送电时，变压器低压侧中间刀闸保险熔断，工作现场负责人王培仁组织工作班成员巡视低压线路。线路巡视期间，工作班成员刘军(呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司劳务派遣工）在故障巡视过程中，刘军单独返回作业现场，在未汇报工作现场负责人王培仁的情况下，自行登上变台，造成触电摔落，经抢救无效死亡。（二）事故报告经过事故发生时间为2020年4月20日12时45分左右，事故发生后王培仁于下午14时电话报告东土城供电所所长弓尚坤，弓尚坤于下午14时19分电话报告武川县供电局书记李汉林，李汉林又报告县应急管理局。（三）善后处理情况    事故发生单位与死者家属协商，经事故家属同意并已和死者家属签订赔偿协议，一次性赔偿死者家属428428.9元人民币（肆拾贰万捌仟肆佰贰拾捌点玖元）。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。直接经济损失人民币 428428.9 元（肆拾贰万捌仟肆佰贰拾捌点玖元）。伤亡人员情况 四、事故发生原因和性质认定    （一）直接原因 呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司劳务派遣工刘军安全意识不强，原作业票抢修任务为更换哈彦忽洞变压器，更换完变压器送电后因低压侧发生二次故障后，在未办理相关作业票证的情况下 ，未落实相应安全措施，未断开变压器高压侧电源和低压隔离刀闸前提下，未向组长王培仁请示，独自返回登上停放在新安装变压器正下方的皮卡车后货箱上试图对变压器进行检查，在攀登过程中。手接触到了带电的变压器高压侧接线柱，导致高压触电身亡。（属违章作业，是造成本次事故发生直接原因)（二）间接原因1、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司劳务派遣工刘军电工属于特种作业，电工作业证在2015年10月16日已经到期，未继续取证，派遣公司将不符合安全作业资质的人员派遣到呼和浩特供电局武川供电分局东土城供电所从事特种作业工作。2、呼和浩特供电局武川供电分局对检维修认真落实“两票三制”管控不到位，劳务派遣工刘军在变压器低压侧刀闸保险熔断维修结束后进行二次故障检修时，未进行安全确认，未办理相关作业票证，即进行作业。3、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司和武川县供电分局对派遣人员安全培训、资质审核管理不到位，致使死者刘军无证作业、违章作业的行为发生。    （三）事故性质认定经调查认定，呼和浩特供电局武川分局4·20触电人身伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故责任单位及有关责任人员的认定及处理意见1、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司，应对本起事故的发生承担主要责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，罚款人民币20万元。2、呼和浩特供电局武川供电分局，应对本起事故的发生承担安全管理责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第七款规定，罚款人民币2万元。3、武川供电分局东土城供电所作业现场负责人王培仁及其他事故相关责任人员，建议公司内部进行问责并作出相应的经济处罚。4、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司法人袁林雨，未组织员工进行安全生产培训教育和相应的资质审核管理工作，应对本起事故的发生承担主要管理责任，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，处以上一年年收入30%的罚款，罚款人民币10800元。    5、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司办公室主任兰晓玲，未履行职责落实员工安全生产培训教育和相应的资质审核管理工作，应对本起事故的发生承担直接管理责任，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，处以上一年年收入30%的罚款，罚款人民币7920元。六、事故防范和整改措施1、武川县供电分局与呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司进一步按照安全生产法的要求完善《劳务派遣协议》中双方单位安全生产的权利与义务，尤其明确对派遣公司派出人员从事特种作业对其资质管理要求。2、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司要认真履行安全生产主体责任，加强监督管理，严把派出人员资质的审核，杜绝无证上岗从事特种作业，监督检查派遣人员遵守甲方各项安全管理规章制度，避免违规违章行为发生。3、呼市供电局武川分局应加强劳务派遣人员的安全培训教育，重点针对其工作内容开展相应的制度、检维修安全规程、紧急处置方案、个人防护用品使用等方面的培训，提升其安全作业技能和安全意识。4、呼市供电局武川分局应加强现场电气检修相关国家标准或行业标准执行力度的检查，杜绝无证无票、违章作业，不按照规定穿戴个人劳动防护用品等行为的发生。    5、武川县供电分局与呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司要针对该起事故暴露出的问题，进一步梳理完善安全管理制度和安全作业规程，完善现场作业安全措施执行流程，做到有章可依，有据可查，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。6、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司和呼市供电局武川分局要加强对安全生产工作统一协调管理和信息互通，定期进行安全检查，确保检查不走过场；发现的隐患和问题要及时整改。7、呼和浩特市新煜华人力资源有限责任公司和呼市供电局武川分局要吸取事故教训，针对此次事故要举一反三开展安全警示教育，立即在本行业全面开展隐患排查治理，严格落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。