陇川县云南新纳建设工程有限公司“6·4” 高处坠落事故调查报告docx

陇川县云南新纳建设工程有限公司“6·4” 高处坠落事故调查报告  2023年6月4日11时50分，陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期工地2栋厂房电梯井发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失104万元。接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，并经陇川县人民政府同意，及时成立以县人民政府常务副县长为组长，县人民政府办公室副主任、县应急管理局局长、县公安局副局长为副组长，县人社局、县住建局、云南陇川产业园区管理委员会、县总工会等单位派员组成事故调查领导小组，邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加，同时抽调相关工作人员，及时赶赴事故现场开展事故应急救援和调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则；通过现场勘验、调查取证、查阅资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况；认定事故性质和责任；评估应急处置工作；总结事故教训，提出对责任单位和相关责任人员的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：    一、基本情况（一）企业基本情况1.陇川县达川建设工程有限公司，成立于2020年12月01日，类型为有限责任公司，注册资本壹亿元整，法定代表人李靖龙；统一社会信用代码：915309********DXE，主要经营范围：建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、消防设施工程、建筑劳务分包等；公司地点位于云南省德宏州陇川县章凤镇环城东路1号（陇川县金融大厦8楼）。企业持有营业执照、安全生产许可证等相关合法证照，现有职工147人。2.云南新纳建设工程有限公司，成立于2020年03月04日，类型为有限责任公司，注册资本伍佰万元整，法定代表人赵小朴；统一社会信用代码：9153*******P9X0G，主要经营范围：建筑工程、市政公用工程、隧道工程、建筑机电安装工程、施工劳务等；公司地点位于云南省昆明市盘龙区同德广场B区3幢3204号。3.云南国开建设监理咨询有限公司，成立于1997年07月03日，类型为有限责任公司，注册资本叁佰万元人民币，法定代表人黄平；统一社会信用代码：915*****446C，主要经营范围：工业与民用建筑工程的建设监理及技术咨询服务（以上范围中涉及国家专项审批的，凭有效的《许可证》、《资质证》开展生产经营）。（二）工程项目概况    2022年12月15日，工程承包方陇川县达川建设工程有限公司与劳务分包方云南新纳建设工程有限公司签订建设工程施工劳务分包合同。工程名称为陇川县工业园区章凤特色工业区标准厂房三期建设项目第一标段设计施工总承包；工程地点：云南省德宏州陇川县；工程承包范围：陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期建设项目第一标段设计施工总承包所有图纸范围内脚手架分项工程。云南陇川产业园区管理委员会委托招标代理机构云南立友工程咨询有限公司为陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期建设项目招标，2021年1月5日，云南陇川产业园区管理委员会与云南国开建设监理咨询有限公司签订建设工程监理合同。（三）事故现场基本情况事故发生地点位于陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期工地2栋厂房电梯井：电梯井脚手架总高度22.3m，共6层。电梯井口（一楼）门高2.42m，门宽1.5m，田字井钢架长2.13m，宽1.93m；二楼尚未拆除层板1块，木方2块；三楼左侧田字井钢架弯曲变形，右侧钢管固定螺帽脱落且左侧田字钢管横杆弯曲；四楼、五楼均为川字管；其中一块木方掉落至电梯二楼左侧田字钢架上。（四）死者基本情况    死者陈光先，男，汉族，初中文化，生于1979年3月20日，现年44岁，家庭地址：云南省曲靖市沾益县炎方乡松韶村委会平潭头村2号人，于2023年2月28日通过老乡陈买华介绍到云南新纳建设工程有限公司工作，参与云南新纳建设工程有限公司在陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期工程建设项目，在项目中属外架普工，日常主要负责拆除电梯钢架、木方、层板、清扫建筑垃圾等工作。二、事故发生经过及应急救援工作2023年6月4日上午7时58分，云南新纳建设工程有限公司现场安全负责人陈买华，安排员工陈光先和赵昌先到工地2栋电梯井对井内的木方和层板进行拆除作业，随即两人自下而上开始拆除作业。上午9时30分左右，施工人员赵加才通过电话将赵昌先叫到其他施工点工作，仅留陈光先独自一人在电梯井作业。6月4日上午11时50分左右，云南新纳建设工程有限公司现场安全负责人陈买华带领杨世楼、彭润菊查看电梯井拆除木方和层板情况时，发现陈光先倒在一楼电梯井里面，头部受伤，处于昏迷状态。陈买华立即向公司负责人曾贤打电话报告事故情况，随后拨打了陇川县人民医院120急救中心电话，期间赵昌先、彭润菊、杨世楼将陈光先从电梯井抬到2栋大门口。12时20分左右，120急救车到标准厂房事故现场2栋楼前，随即将陈光先抬上救护车前往医院抢救，经抢救无效死亡。     三、事故原因经过事故调查组对事故现场实地勘察、调查走访，以及对现场救援人员证人证言的分析，认为导致此次事故的原因是：（一）直接原因陈光先在拆除电梯井木方和层板作业时，违章作业，不慎从电梯井高处跌落，使其造成颅脑损伤死亡。（二）间接原因1.云南新纳建设工程有限公司员工陈光先在进行电梯井内高处作业时，未使用安全带，未佩戴安全帽，存在违章作业行为；拆除过程中，操作规程规定拆除顺序应自上而下逐层拆除，但陈光先在作业时为图方便是自下而上进行拆除，违反操作规程。2.云南新纳建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位；安全管理不到位，对从业人员安全教育和应急救援培训不重视，致使员工安全意识淡薄，缺乏自我保护意识；高处作业人员无特种作业操作证，未进行特种作业审批；未安排专人对高处作业人员进行现场安全管理；未能监督、教育从业人员按照规定正确佩戴、使用劳动防护用品。3.云南国开建设监理咨询有限公司，对施工单位监理不到位，未安排专人到现场指挥作业，未能及时发现高处作业人员无特种作业操作证，未进行特种作业审批；未能及时发现高处作业人员未按规范使用安全带；未按照安全生产协议及劳务外包协议跟班作业，跟班人员及安全人员不到位，技术人员没有跟班上岗，监理管理不到位。     四、事故性质经事故调查组调查认定，云南新纳建设工程有限公司“6·4”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任及处理意见依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规的规定，提出如下责任认定及处理意见：（一）事故责任认定1.云南新纳建设工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，未安排现场指挥人员进行现场安全指挥作业；对从业人员安全教育和应急救援培训不重视、不到位，致使员工安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，最终导致事故发生，致使1人死亡。云南新纳建设工程有限公司对事故的发生应承担主要责任。2.云南国开建设监理咨询有限公司，对施工单位监理不到位，未能审查施工单位特种作业人员的资格；未安排监理人员到电梯井作业现场进行旁站监督；高处作业没有现场安全管理人员；未能发现高处作业人员无特种作业操作证；未能发现高处作业人员未扣安全带等。云南国开建设监理咨询有限公司对事故的发生应承担次要责任。    3.陇川县达川建设工程有限公司，对分包单位安全管理工作要求不严，对分包单位特种作业人员无证上岗情况未能及时监督；进行拆除模板及架子危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理。陇川县达川建设工程有限公司对事故的发生应承担次要责任。（二）责任单位处理建议1.云南新纳建设工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对施工作业现场监督管理不到位，高处作业人员无特种作业操作证；未安排专人对高处作业人员进行安全管理；未能监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十三条、第四十五条之规定，对事故发生负有主体责任。建议由陇川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对云南新纳建设工程有限公司依法给予行政处罚。2.云南国开建设监理咨询有限公司，对施工单位监理不到位，未能审查施工单位特种作业人员的资格；未安排监理人员到电梯井作业现场进行旁站监督；高处作业没有现场安全管理人员；未能发现高处作业人员无特种作业操作证；未能发现高处作业人员未扣安全带。以上违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.2条，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条的规定，对事故负有监理不到位的责任。建议由陇川县住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条，对监理单位依法作出行政处罚。    3.陇川县达川建设工程有限公司，对分包单位安全管理工作要求不严，对分包单位特种作业人员无证上岗情况未能及时监督；进行拆除模板及架子危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第三十五条、第四十三条之规定，建议由陇川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条，对陇川县达川建设工程有限公司依法作出行政处罚。（三）相关责任人员的处理建议1.陈光先。云南新纳建设工程有限公司员工，陈光先在拆除电梯井木方和层板高处作业时，未使用安全带，未佩戴安全帽，思想麻痹大意，安全意识缺失，冒险作业。其行为违反了《建筑施工易发事故防治安全标准》（JDJT429-2018）5.1.64、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.35的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。2.曾贤。云南新纳建设工程有限公司实际委托人，未能认真履行主要负责人安全生产工作职责，未能组织制定并实施标准厂房脚手架拆除建设项目安全生产教育和培训计划，未能督促、检查标准厂房脚手架拆除建设项目安全生产工作：包括特殊工种持证上岗情况、劳动防护用品安全情况、劳动防护用品佩戴和使用情况，在拆除脚手架木方和层板过程中，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（三）、（五）项的规定，建议由陇川县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款的规定，依法给予行政处罚。    3.陈买华。云南新纳建设工程有限公司现场安全负责人，未能认真履行安全生产管理人员职责，现场监督不到位，未能组织标准厂房脚手架拆除建设项目高处作业人员进行有效的安全生产教育和培训；未能检查高处作业人员持证上岗、安全带佩戴使用等安全生产状况；未能制止和纠正高处作业未扣安全带、冒险作业等违反安全管理规定和操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议由陇川县住房和城乡建设局责成云南新纳建设工程有限公司对陈买华追究相关责任。4.王志祥。云南国开建设监理咨询有限公司授权委托代理人，具体负责标准厂房脚手架拆除建设项目监理工作，未能严格执行《建设工程监理规范》有关规定，未能严格审查施工单位高处作业安全防护设施设备配备适用情况以及特种作业人员持证上岗情况；未能安排监理人员对标准厂房脚手架拆除建设项目中关键工序进行旁站；未能发现立脚手架拆除高处作业人员未扣安全带，对本次事故发生负有监理责任。以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.11、5.2.12条，建议由陇川县住房和城乡建设局责成云南国开建设监理咨询有限公司对王志祥追究相关责任。    （四）其它处理建议如县纪委监委、县人民检察院等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。 六、防范和整改措施为深刻吸取事故教训，防范类似事故的再次发生，提出如下整改措施：（一）云南新纳建设工程有限公司未按操作规程作业，未认真落实技术交底工作，存在冒险作业行为，要对所有承包工程进行一次全面的安全大检查，认真开展安全生产巡查工作，及时消除安全隐患，发现问题及时整改。要加强对从业人员的安全教育和应急救援培训，不断提高从业人员的安全技能和应急救援处置水平，确实提高从业人员的安全意识。要加强现场管理，配备安全生产管理员，在施工过程中要严格遵守操作规程，及时制止违章违规作业行为。按照“三管三必须”要求，贯彻落实生产经营单位的安全生产保障工作，杜绝发生安全生产事故。建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，组织制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条之规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第四十一条、第四十五条、第四十七条之规定加大改善安全生产条件所必需的资金投入，应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。    （二）陇川县达川建设工程有限公司要对云南新纳建设工程有限公司进行一次全方位的安全教育培训，落实安全生产责任制，杜绝安全管理缺陷。安全生产责任制是根据安全生产法规建立的各级领导、职能部门、工程技术人员、岗位操作人员对安全生产层层负责的制度，它是保证安全生产的组织措施。要认真组织开展“三级”安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。（三）云南国开建设监理咨询有限公司存在失职失责行为，违反工程监理五大职责有关要求。在对陇川工业园区章凤特色工业区标准厂房三期工地2栋厂房脚手架搭设、拆除项目中监理方未采取巡视旁站环节。巡视、旁站是监理控制质量重要环节，是发现问题、解决问题的环节，通过巡视旁站及时发现施工工艺、施工操作是否规范，可以有效避免事故的发生。在今后的项目建设过程中监理方，一是要认真强化工地会议制度。工地会议制度是建设各方提出问题、分析问题、解决问题的有效途径；二是强化监理通知单。监理通知单是制止或纠正违规施工行为，消除质量缺陷、质量隐患的主要措施。    （四）云南陇川产业园区管理委员会、德宏州兴边投资开发有限公司、住建部门、各乡镇（农场）要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和“三管三必须”的要求，加强辖区企业的安全教育和监督管理工作；强化专项治理工作，督查企业落实安全生产主体责任，落实安全发展理念；坚守安全生产红线，确保安全生产监管取得实效。要对建筑施工行业高处作业开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。   “6.4 ”高处坠落事故调查领导小组                         2023年8月1日