涧西瀛洲洛阳北方玻璃技术股份有限公司“11·6”docx

涧西瀛洲洛阳北方玻璃技术股份有限公司“11·6”起重伤害一般事故调查报告          —、事故概述和事故性质认定2022年11月6日15时许，洛阳北方玻璃技术股份有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人受伤，直接经济损失47820.84元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定要求，洛阳市涧西区人民政府成立由区应急管理局、区工会、洛阳市公安局涧西分局、瀛洲街道办事处组成的事故调查组。同时聘请了工贸企业方面的专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、调阅资料、现场勘查、询问了解、现场分析推理、人员问询和综合分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因及应急处置情况，认定了事故的性质和责任，提出了防范整改的措施建议。经调查认定，该起事故是一起因作业人员违章吊装作业造成的生产安全责任事故。    二、事故基本情况（一）事故发生单位概况洛阳北方玻璃技术股份有限公司。成立于1995年05月18日，位于洛阳市高新技术产业开发区滨河北路20号。法定代表人：高×明，注册资本93,717万元。经营范围：研发、设计、制造、销售玻璃深加工设备及产品；从事货物及技术的进出口业务。厂区占地面积330亩，建筑面积144127.4平方。现1#、2#车间作为钢化设备事业部主要生产车间使用至今。3#车间作为调试车间与仓库。4#车间现作为机加车间使用。钢化设备事业部现有生产规模为年产玻璃深加工装备生产线385台（套）。公司现有职工总数1086人，公司大专以上的科技人员总数为375人。（二）事故发生单位安全管理情况经现场检查，事故发生单位洛阳北方玻璃技术股份有限公司制定有覆盖各级各部门的全员安全生产责任制，建立了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，现有的安全管理规章制度和安全操作规程较为全面；编制有生产安全事故应急预案并经过专家评审；企业对安全工作重视程度相对较高，配置了包括1名注册安全工程师在内的2名专职安全生产管理人员，公司主要负责人、各级生产主管、业务部门主管、车间主任等中高层管理人员均参加公司统一组织的安全生产培训学习，总体安全管理情况较好。但现场检查过程中，发现该企业还存在下列问题：企业虽然定期开展了安全检查和全员安全教育培训，但对一些动态的问题重视程度不够，如危险作业安全管理制度未真正落实到位，个别员工安全意识淡薄，工作中存在侥幸心理，习惯性违章现象较为普遍；开展双重预防机制建设风险辨识不全面，特别是针对作业活动类的动态风险，员工对本岗位的安全站位没有概念，同时这也是本次事故暴露出来的问题。    （三）事故发生经过2022年11月6日（星期日），根据工作安排，仓储部商品库班组陈××、马××、孟××三人当天上班。在下午2点到3点左右，陈××一个人在库房内用天车将货架吊起离地约30公分高度并适度平移再用扫帚清扫地面。当清扫到库房中间货架时，陈××站在两排货架通道的偏中间位置，用遥控器操作天车时，因操作不当，被吊起的东侧货架挤压到西侧货架上不能移动。距离事发地点西南方位约4米（库房用铁丝网作围栏）的装配车间员工谭××在自己的螺丝货架上取件时发现陈××被挤压，立即进入库房用遥控器开动天车向东将货架移开，将其救出，并搬来凳子让其休息，陈××说他身体没有事后，谭××就继续工作取完所需螺丝工具返回隔壁车间。    间隔约十几分钟后（约下午3时左右），谭××再次回到辊道库房西南侧螺丝货架上取螺丝工具，听到陈××的呼救声，发现陈××又一次被挤压在两个货架钢柱之间靠北侧位置。立即再次进入库房内施救陈××，谭××再次操作天车向东移动并放下重物货架后，将陈××扶出库区并让他坐着休息，陈××感觉坐着不舒服，扶着设备站立休息了几分钟后，自己走回了库房仓库办公室（距离约200米）。（四）事故现场情况如图                  （五）人员伤亡和直接经济损失情况1．事故造成的人员伤亡伤者陈××，洛阳涧西区人，男，59岁，身份证号6228××××××××××××14。2．事故造成的直接经济损失情况事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）核定此起事故造成的直接经济损失为47820.84元。三、事故应急处置及评估情况（一）事故现场应急处置情况下午4点左右，马××从3-1车间回到2-2库房仓库办公室看到陈××趴在桌子上休息，马××看到陈××脸色苍白，便询问他怎么回事，陈××告诉马××在吊运胶辊货架时被挤压。马××建议陈××要去医院做检查，陈××回复没有事，自己休息一下，并让马××按时下班先走。4点半左右马××联系孟××，说陈××出事故了。孟××就到库房仓库办公室和马××一起详细察看陈××的身体状况。当时看了陈××身体前后，没有发现外伤，孟××感觉陈××应该是内伤，立即要求陈××前往医院进行检查。当时就打电话向班长冯××报告，并向安全主管吴××电话报告，让他们派人尽快把陈××送医院。事故发生当天，安全主管吴××向钢化设备事业部主管领导韩××和公司行管部门报告了事故情况。    （二）医疗救治和善后情况现场人员拨打了120急救电话，孟××把陈××扶到门卫室凳子处休息，等待救护车，大约等待十几分钟，下午5时左右救护车到达，将陈××送往中国人民解放军989医院救治。陈××入院救治后，公司为其申报了工伤并已获认定。四、事故原因分析（一）直接原因经询问有关证人、现场指认、现场勘验、查阅资料等调查环节进行综合分析论证，认定该起事故的直接原因为：库管员陈××违反危险作业管理规定，违章操作天车移动货架过程中，因自身站位不当且用遥控器操作天车时出现误操作，造成货架朝自己站立方位移动，导致其被东侧货架挤压在西侧货架之间而受伤。（二）间接原因1．员工个人心理性因素未得到关注事故伤者陈××，事发当天因家庭变故因素，对个人情绪及注意力造成影响，单位在安排工作时未关注到此情况并稳妥处置，导致陈××在操作天车时两次出现误操作使自己受到伤害。    2．危险作业安全管理不规范    洛阳北方玻璃技术股份有限公司虽然制定有《起重作业安全管理制度》，但并未真正做到全面落实，本次事故中，伤者陈××就未落实该制度规定的吊装作业审批手续，作业现场未安排专门人员进行现场管理。3．主要负责人安全生产履职不到位洛阳北方玻璃技术股份有限公司主要负责人，未严格落实企业主要负责人的安全生产职责，单位安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制未有效运行，基层班组作业活动动态风险辨识不全面，管控措施不到位，以致岗位员工缺乏风险意识，“无知者无畏”，一而再，再而三地连续违章作业引发事故。4．直接管理人员安全生产履职不到位洛阳北方玻璃技术股份有限公司钢化设备事业部副总经理作为管理层，对自身安全职责不掌握，未严格落实安全工作“五同时”要求，日常安全管理履职不到位，致使员工对岗位安全风险辨识不全面、安全操作规程遵守不彻底、事故隐患排查治理不及时。五、有关责任单位存在的主要问题及事故责任单位、有关责任人员处理建议    （一）洛阳北方玻璃技术股份有限公司。对危险作业安全管理不规范，未全面落实危险作业安全管理制度，作业人员未经审批从事危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。建议由涧西区应急管理局对该企业依法给予处理。（二）洛阳北方玻璃技术股份有限公司主要负责人。安全履职不到位，致使公司安全管理工作不能满足法规要求，对本公司安全生产规章制度和操作规程不落实失管失察，对事故发生负有领导责任，建议由涧西区人民政府对主要负责人进行安全生产约谈。（三）洛阳北方玻璃技术股份有限公司钢化设备事业部副总经理。“三管三必须”履职不到位，日常安全管理缺失；对所属部门危险作业制度不落实失管失察，对本次事故负有管理责任，建议洛阳北方玻璃技术股份有限公司按照内部规章制度进行处理。（四）事故受伤人员陈××。违反危险作业管理规定，未经审批，在现场无安全管理人员和安全措施的情况下，违章操作天车，在单独操作天车过程中，因个人站位不当且思想走神误操作导致事故发生，对本次事故负有直接责任，建议洛阳北方玻璃技术股份有限公司按照内部规章制度进行处理。六、事故整改和防范措施    为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下建议措施：（一）落实企业安全生产主体责任洛阳北方玻璃技术股份有限公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实企业主体责任，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，开展应急演练，提高安全生产水平，确保安全生产。（二）强化企业负责人安全发展理念洛阳北方玻璃技术股份有限公司主要负责人要加强对安全生产法律法规的学习，树牢安全发展理念，强化红线意识、底线思维，加大安全生产投入，认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，切实提高安全责任意识和企业本质安全水平，杜绝此类事故再次发生。（三）企业要加强风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设和实际运行管理，坚决杜绝建而不用洛阳北方玻璃技术股份有限公司要在全公司范围内深入开展岗位作业风险研判。企业要组织动员各岗位特别是一线职工开展岗位“事故假想”和危险作业“一备三查”（做好工作准备，检查知识技能，检查工具装备，检查周边环境），切实让每名管理人员和操作人员知道可能遇到的安全风险，树立安全第一的理念，养成良好作业习惯，坚决纠正和避免违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的三违现象。    （四）加强员工安全生产教育培训洛阳北方玻璃技术股份有限公司要加大员工安全生产教育培训力度，建立健全安全生产教育和培训档案，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产权利义务，杜绝违章作业、冒险作业和违反操作规程行为发生。                                              涧西区政府事故调查组                                     2023年6月6日