江西赣锋锂业股份有限公司万吨锂盐工厂“7·24”docx

江西赣锋锂业股份有限公司万吨锂盐工厂“7·24”起重伤害一般事故调查报告 2017年7月24日上午9时14分左右，江西赣锋锂业股份有限公司万吨锂盐工厂（以下简称“万吨锂盐工厂”）在吊装压滤机过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约115万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和《新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知》（余府办字〔2014〕36号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、高新区管委会组成的万吨锂盐工厂“7·24”起重伤害一般事故调查组, 同时，邀请市人民检察院派人参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理建议，总结事故教训，提出了防范和整改措施。    调查认定：万吨锂盐工厂“7·24”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位概况万吨锂盐工厂位于新余高新区西城大道，主要生产氢氧化锂、氯化锂、碳酸锂等产品，员工608人，取得了由省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，有效期为2015年3月17日至2018年3月16日。二、事故发生经过和事故救援情况7月24日，因生产需要，万吨锂盐工厂浆化车间主任朱志全向检修车间主任陈智告知，要求在浆化车间三楼加装一台压滤机，陈智将此工作安排给检修班班长聂菊林。8时10分左右，聂菊林安排检修班组长袁小春、检修工佘日红、李武（2017年7月5日入职）进行吊装。他们先将压滤机滤板分三次从吊装口吊装至三楼，然后吊装压滤机。9时10分左右，佘日红、李武在捆绑好压滤机后上到三楼，此时，袁小春在三楼操作单梁行车（地操）将压滤机放下，压滤机尾部首先着地，随着压滤机继续下降，由于压滤机斜吊造成机身不平衡，压滤机触地后因重心偏移发生滑动。见此情况，站在旁边的李武立即跑到压滤机尾部试图阻止压滤机滑动，但压滤机仍继续滑动，并将李武撞入三楼吊装口坠落至一楼。袁小春、佘日红立即跑到一楼发现李武躺在地面上，并报告聂菊林和陈智。陈智接到报告后立即赶往现场，随后拨打了120。9时47分左右，120赶到现场进行了急救，并送往新余市人民医院抢救，经抢救无效于当日10时10分死亡。    市安监局接到事故报告后，张友保副局长立即带领有关人员赶赴现场，查看了事故现场，了解了事故情况，组织有关人员召开了现场会，要求做好事故善后处置工作，开展安全生产隐患排查，举一反三，落实各项安全防范措施。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况李武，男，43岁，文化程度：高中，工种：检修工（二）造成的直接经济损失此次事故直接经济损失约115万元。四、事故发生的原因（一）事故的直接原因在吊装作业过程中，袁小春违章斜吊压滤机，造成压滤机触地后因重心偏移发生滑动；李武违规进入危险区域试图阻止压滤机滑动，致使被压滤机撞入吊装口，导致事故发生。    （二）事故的间接原因1、万吨锂盐工厂吊装作业人员不熟悉《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）和《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等标准规范，未能掌握本岗位操作技能。2、万吨锂盐工厂新员工三级安全培训教育不到位，未有效开展车间级和班组级教育，未开展专门的吊装作业培训，吊装作业前安全教育不到位。3、万吨锂盐工厂对吊装作业中存在的危险因素辨识不到位，《吊装作业许可证》制定的安全措施不到位，吊装作业未设置专人监护。4、万吨锂盐工厂反“三违”工作开展不力，检维修作业管理不到位，现场安全管理不严，安全生产责任制落实不到位。五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任者的处理建议（一）建议免予追究的人员李武，万吨锂盐工厂检修班检修工，在吊装作业中，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）9.2.11“起吊重物就位时，应与重物保持一定的安全距离，用拉伸或撑杆、钩子辅助其就位”的规定，导致事故发生，在本起事故中负直接责任。鉴于李武已在事故中死亡，建议对李武不予追究。    （二）对事故责任人的处理建议1、万吨锂盐工厂检修班组长袁小春，违反《起重机械安全规程 第一部分：总则》（GB6067.1-2010）17.2.5“起重机械不许斜向拖拉物品”的规定，斜吊压滤机，造成压滤机触地后因重心偏移发生滑动导致事故发生，在本起事故中负直接责任和主要责任，建议万吨锂盐工厂按照企业相关奖惩制度给予经济处罚，并将处理情况报市安监局备案。2、万吨锂盐工厂检修班班长聂菊林，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）4.1、4.2和9.2.2规定，对吊装作业过程中可能存在的危险因素辨识不到位，制定的安全措施不到位，作业前未对吊装作业人员进行安全教育，未设专人监护，班组级安全培训不到位，在本起事故中负管理责任，建议万吨锂盐工厂按照企业相关奖惩制度给予经济处罚，并将处理情况报市安监局备案。3、万吨锂盐工厂检修车间主任陈智，对检维修作业管理不到位，车间级安全培训不到位，在本起事故中负管理责任，建议万吨锂盐工厂按照企业相关奖惩制度给予经济处罚，并将处理情况报市安监局备案。    4、万吨锂盐工厂副厂长付晓春，对本单位安全培训、反“三违”管理不到位，在本起事故中负管理责任，建议万吨锂盐工厂按照企业相关奖惩制度给予经济处罚，并将处理情况报市安监局备案。5、万吨锂盐工厂厂长傅利华，组织制定本单位安全操作规程不到位，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，督促本单位安全生产责任制落实不到位，在本起事故中负领导责任。根据《安全生产法》第九十二条的规定，建议对傅利华处以37626元的罚款。（三）对事故发生单位的处理建议万吨锂盐工厂由于员工违章操作、对作业过程存在的危险因素辨识不到位、安全培训不到位、安全管理不严、安全生产责任制落实不到位，导致事故发生，根据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对万吨锂盐工厂处以200000元的罚款。六、事故防范和整改措施    （一）万吨锂盐工厂要加强对检维修作业的安全管理，完善《吊装作业许可证》，强化检维修作业危险因素辨识，制定相应的安全对策措施。严格吊装作业票证办理，并安排专人监护。（二）万吨锂盐工厂要加强对员工的安全培训教育，严格吊装作业专门培训，提升员工岗位操作技能水平，严格新员工三级安全培训，提升全体员工安全生产意识。（三）万吨锂盐工厂要加大反“三违”工作力度，督促员工严格执行安全生产各项规章制度和操作规程，杜绝违章作业，做到反“三违”工作常态化。（四）万吨锂盐工厂要将本起事故通报全公司，组织员工学习，吸取教训，举一反三，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，严格安全生产管理，切实落实安全生产主体责任，防范生产安全事故的发生。   万吨锂盐工厂“7·24”起重伤害一般事故调查组2017年9月22日