事故致因理论pptx

事故致因理论知识 一切事故皆可避免一、海因里希工业安全理论三、能量意外释放理论二、现代因果连锁理论四、系统安全理论内容：能源化工大数据平台-能化人必备 行业首创，不办会员也可扫码下载。 ※100万+标准规范，国标/行标/ASME/ASTM/国际标准全都有。 ※10万+HSE资料，全网最全，安全标准化/隐患排查/双控/法律法规。 ※10万+化工论文/电力论文/安全论文/环保论文。 ※10万+行业分析报告/图集/规范。 ※10万+行业书籍/教材。更多资料，登录www.cnmhg.com VIP会员尊贵权限 # 100万+标准规范随意下。 # 10万+HSE资料随意下 # 10万+化工论文/电力论文/安全论文/环保论文随意下。 # 10万+行业分析报告/图集/规范随意下。 # 10万+行业书籍/教材随意下。 #更有VIP会员合集专享。关注公众号，随时掌握行业动态加小编微信，进群天天享免费资料。 美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法则。 这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。 这个法则意为：当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。一、海因里希理论1:29:300：1000任何事故的发生都不是偶然的 事故的背后必然存在 大量的安全隐患 和大量的不安全因素安全管理的首要任务 就是发现和排除各种安全隐患 对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素。所以，我们的安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除一切不安全因素，确保不发生事故。 例：据统计某企业10年内每年平均共发生223起意外事件请计算出该企业10年内可能发生的轻伤事故数练习：某矿山公司对近10年的不安全意外事件统计，发现有58起造成人员轻伤，该公司10年内，发生意外事件可能是（）起二、现代因果连锁理论楚国有个边境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吴国边境城邑的姑娘同在边境上采桑叶，她们在做游戏时，吴国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁的人带着受伤的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭，卑梁人十分恼火，杀死吴人走了。吴国人去卑梁报复，把那个卑梁人全家都杀了。 卑梁的守邑大夫大怒，说：“吴国人怎么敢攻打我的城邑？” 于是发兵反击吴人，把当地的吴人老幼全都杀死了。 吴王夷昧听到这件事后很生气，派人领兵入侵楚国的边境城邑，攻占夷平以后才离去。吴国和楚国因此发生了大规模的冲突。吴国公子光又率领军队在鸡父和楚国人交战，大败楚军，俘获了楚军的主帅潘子臣、小帷子以及陈国的大夫夏啮，又接着攻打郢都，俘虏了楚平王的夫人回国。 从做游戏踩伤脚，一直到两国爆发大规模的战争，直到吴军攻入郢都，中间一系列的演变过程，似乎有一种无形的力量把事件一步步无可挽回地推入不可收拾的境地。这种现象，我们称之为多米诺骨牌效应。效应简介人的不安全行为或物的不安全状态 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。 影响因素遗传及社会环境 遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。自然环境因素和工作环境因素 人的缺点 人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天管理上的缺点。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。 伤害 直接由事故产生的人身伤害。多米诺骨牌效应提醒人们不能忽视事件的变化，要防微杜渐，以免严重后果的出现。在安全生产管理中，就是要采取一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患。在每个隐患消除的过程中，就消除了事故链中的某一个因素，可能就避免了一个重大事故的发生。所以我们的任务就是发现隐患，不断消除隐患，不断避免事故，确保员工平安。管理缺陷 对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。1、不安全设施、设备、设计3、不安全作业环境2、人的不安全行为4、管理的缺陷事 故 发生的根源物（设备设施）的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害扩大 1、设计缺陷 2、工艺缺陷 3、设备缺陷 4、保护措施和安全装置的缺陷人的不安全行为 包括 1、不采取安全措施 2、误操作 3、不按规定的方法操作 4、某些不安全行为（制造了危险状态）可能造成职业病、中毒的劳动环境和条件 包括 1、物理的（噪音、振动、温度、辅射） 2、化学的（易燃易爆、有毒、危险气体、氧化物等） 3、生物因素，自然环境管理的缺陷 包括 安全监督、检查、事故防范、应急管理、作业人员安排、防护用品缺少、工艺过程和操作方法的管理①②③④三、能量意外释放理论 能量意外释放理论从事故发生的物理本质出发，阐述了事故的连锁过程：由于管理失误引发的人的不安全行为和物的不安全状态及其相互作用，使不正常的或不希望的危险物质和能量释放，并转移于人体、设施，造成人员伤亡和(或)财产损失，事故可以通过减少能量和加强屏蔽来预防(见图 能量意外释放理论描述的事故连锁示意图)。人类在生产、生活中不可缺少的各种能量，如因某种原因失去控制，就会发生能量违背人的意愿而意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故，导致人员伤害或财产损失。“人受伤害的原因只能是某种能量的转移。”能量造成伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指机械或化学因素中毒窒息和冻伤。 在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。 能量按形式可分为动能、势能、热、电、化学、原子、辐射、声能、生物能四、系统安全理论 在事故致因理论方面，强调通过改善物的(硬件)的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以往人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误。人的失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员等各类人员的失误，因而对人的因素的研究也较以前更深入了。根据系统安全的原则，早在一个新系统的规划、设计阶段，就要开始注意安全工作，并且要一直贯穿于制造、安装、投产，直到报废为止的整个系统寿命期间内。系统安全工作包括危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险控制等一系列内容。区别于传统安全理论的四个创新概念（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。（理念转变） （2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。能够造成事故的潜在危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫做危险。危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来衡量。（风险评价、本质安全） （3）不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，应减少总的危险性而不是只消除几种选定的危险。（危险源控制识别） （4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除。由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，万一发生事故，把伤害和损失控制在较轻的程度上。（系统化管理及应急准备与响应）1、安全科学理论对危险源的分类 这种分类主要是概念性的。根据危险源在事故发生发展过程中的作用，按安全科学理论把危险源分为两大类。 （1）两类危险源 a、第一类危险源。生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质称作第一类危险源。 为了防止第一类危险源导致事故，必须采取措施约束、限制能量或危险物质，控制危险源。 b、第二类危险源。导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素称作第二轮危险源。 第二类危险源主要包括物的故障、人的失误和环境因素（环境因素引起物的故障和人的失误）。本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分∶标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。 本文件代替GB/T13861—2009《生产过程危险和有害因素分类与代码》，与GB/T13861—2009相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下∶ a）更改了适用范围的表述（见第1章，2009年版的第1章）； b）更改了规范性引用文件（见第2章，2009年版的第2章）； c）更改了代码表（见表1，2009年版的表1）； d）增加了参考文献。本文件起草单位∶中国标准化研究院、中国安全生产科学研究院、安徽巨成精细化工有限公司、甘肃路桥建设集团有限公司、深圳市凯东源现代物流股份有限公司、徐州巴特工程机械股份有限公司、交通运输部水运科学研究院、中国劳动关系学院、东莞职业技术学院、中国建筑科学研究院有限公司、佛山市质量和标准化研究院、河北省特种设备监督检验研究院、嘉兴市特种设备检验检测院、泰安市应急管理局、交通运输部科学研究院、中国地质大学（北京）、中国地质大学（北京）郑州研究院、江苏康华信息科技有限公司、漳州片仔癀药业股份有限公司、浙江青松轻纺股份有限公司、安徽古井贡酒股份有限公司、浙江甲骨文超级码科技股份有限公司。 本文件主要起草人∶张艳琦、张惠军、程越、左哲、刘志强、苏宏杰、陈建武、褚冠全、曹贵、颜峻、孙旋、卢大为、杨倚天、高昂、安华顺、张琳、潘金平、高二庆、余丁顺、曾繁仰、王林、徐强、熊长炜、梅阳寒、吴国辉、方婷、李志强、卢稳、柳学强、杨传玉、王慧、于娟、杨舟琴、李安军、顾惠波。 本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为∶ ————1992年首次发布为GB/T13861——1992，2009年第一次修订； ————本次为第二次修订。目录1范围 2规范性引用文件 3术语和定义 4分类原则和代码结构 5分类与代码 参考文献4分类原则和代码结构5分类与代码1101 负荷超限 110101 体力负荷超限 包括劳动强度、劳动时间延长引起疲劳、 劳损伤害等的负荷超限 110102 听力负荷超限 110103 视力负荷超限 110199 其他负荷超限 5分类与代码1102 健康状况异常 伤、病期等 1103 从事禁忌作业 5分类与代码1104 心理异常 110401 情绪异常 110402 冒险心理 110403 过度紧张 110499 其他心理异常 包括泄愤心理5分类与代码1105 辨识功能缺陷 110501 感知延迟 110502 辨识错误 110599 其他辨识功能缺陷 1199 其他心理、生理性危险和有害因素5分类与代码1201 指挥错误 120101 指挥失误 包括生产过程中的各级管理人员的指挥 120102 违章指挥 120199 其他指挥错误 5分类与代码1202 操作错误 120201 误操作 120202 违章作业 120299 其他操作错误 5分类与代码 1203 监护失误 1299 其他行为性危险和有害因素 包括脱岗等违反劳动纪律行为5分类与代码5分类与代码2101 设备、设施、工具、附件缺陷 210101 强度不够 210102 刚度不够 210103 稳定性差 抗倾覆、抗位移能力不够、抗取能力不够。 包括重心过高、底座不稳定、支承不正确、坝体不稳定等 210104 密封不良 密封件、密封介质、设备辅件、加工精度、 装配工艺等缺陷以及磨损、变形、气蚀等造成的密封不良 210105 耐腐蚀性差 210106 应力集中 5分类与代码 210107 外形缺陷 设备、设施表面的尖角利棱和不应有的凹凸部分等 210108 外锯运动件 人员易触及的运动件 210109 操纵器缺陷 结构、尺寸、形状、位置、操纵力不合理及操纵 器失灵、损坏等 210110 制动器缺陷 210111 控制器缺陷 210112 设计缺陷 210113 传感器缺陷 精度不够灵敏度过高或过低 210199 设备、设施、工具、附件其他缺陷 5分类与代码2102 防护缺陷 210201 无防护 210202 防护装置、设施缺陷 防护装置、设施本身安全性、可靠性差包括防护装置、设施、防护用品损坏、失效、失灵等 210203 防护不当 防护装置、设施和防护用品不符合要求、使用不当不包括防护距离不够 210204 支撑(支护)不当 包括矿井、隧道、建筑施工支护不符合要求 210205 防护距离不够 设备布置、机械、电气、防火、防爆等安全距离不够和卫生防护距离不够等 210299 其他防护缺陷 5分类与代码2103 电危害 210301 带电部位裸露 人员易触及的裸露带电部位 210302 漏电 210303 静电和杂散电流 210304 电火花 210305 电弧 210306 短路 210399 其他电危害5分类与代码2104 噪声 210401 机械性噪声 210402 电磁性噪声 210403 流体动力性噪声 210499 其他噪声 5分类与代码2105 振动危害 210501 机械性振动 210502 日电磁性振动 210503 流体动力性振动 210599 其他振动危害 5分类与代码2106 电离辐射 包括x射线、v射线，a粒子、B粒子、中子质子、 高能电子束等 2107 非电离辐射 210701 紫外辐射 210702 激光辐射 210703 微波辐射 210704 超高频辐射 210705 高频电磁场 210706 工频电场 210799 其他非电离辐射5分类与代码2108 运动物危害 210801 抛射物 210802 飞溅物 210803 坠落物 210804 反弹物 210805 土、岩滑动 包括排土场滑坡、尾矿库滑坡、露天采场滑坡 210806 料堆(垛)滑动 210807 气流卷动 210808 撞击 210899 其他运动物危害 5分类与代码2109 明火 2110 高温物质 211001 高温气体 211002 高温液体 211003 高温固体 211099 其其他高温物质 2111 低温物质 211101 低温气体 211102 低温液体 211103 低温固体 211199 其他低温物质 5分类与代码2112 信号缺陷 211201 无信号设施 应设信号设施处无信号。例如无紧急撤离信号等 211202 信号选用不当 211203 信号位置不当 211204 信号不清 信号fit不足例如响度、亮度、对比度、 信号维持时间不够等 211205 信号显示不准 包括信号显示错误、显示滞后或超前等 211299 其他信号缺陷 5分类与代码2113 标志标识缺陷 211301 无标志标识 211302 标志标识不清晰 211303 标志标识不规范 211304 标志标识选用不当 211305 标志标识位置缺陷 211306 标志标识设置顺序不规范 例如多个标志牌在一起设置时 应按警告、禁止指令、提示类型的顺序 211399 其他标志标识缺陷 2114 有害光照 包括直射光、反射光、眩光、频闪效应等5分类与代码2115 信息系统缺陷 211501 数据传输缺陷 例如是否加密 211502 自供电装置电池寿命过短 例如标准工作时间过短，经常出现监测设备断电 211503 防爆等级缺陷 例如Exib等级较低不适合在涉及“两重点一重大”环境安装 211504 等级保护缺陷 防护不当导致信息错误、丢失、盗用5分类与代码 211505 通信中断或延迟 光纤或GPRS/NB-IOT等传输方式不同导致延迟严重 211506 数据采集缺陷 导致监测数据变化过于频繁或遗漏关键数据 211507 网络环境 保护过低导致系统被破坏、数据丢失、被盗用等 2199 其他物理性危险和有害因素5分类与代码2201 理化危险 220101 爆炸物 见GB30000.2 220102 易燃气体 见GB30000.3 220103 易燃气溶胶 见GB30000.4 220104 氧化性气体 见GB30000.5 220105 压力下气体 见GB30000.6 220106 易燃液体 见GB30000.7 220107 易燃固体 见GB30000.8 220108 自反应物质或混合物 见GB30000.95分类与代码 220109 自燃液体 见GB30000.10 220110 自燃固体 见GB30000.11 220111 自热物质和混合物 见GB30000.12 220112 遇水放出易燃气体的物质或混合物 见GB30000.13 220113 氧化性液体 见GB30000.14 220114 氧化性固体 见GB30000.15 220115 有机过氧化物 见GB30000.16 220116 金属腐蚀物 见GB30000.175分类与代码2202 健康危险 220201 急性毒性 见GB30000.18 220202 皮肤腐蚀/刺激 见GB30000.19 220203 严重眼损伤/眼刺激 见GB30000.20 220204 呼吸或皮肤过敏 见GB30000.21 220205 生殖细胞致突变性 见GB30000.22 220206 致癌性 见GB30000.23 220207 生殖毒性 见GB30000.24 220208 特异性靶器官系统毒性一次接触 见GB30000.25 220209 特异性靶器官系统毒性--反复接触 见GB30000.26 220210 吸入危险 见GB30000.27 2299 其他化学性危险和有害因素5分类与代码2301 致病微生物 230101 细菌 230102 病毒 230103 真菌 230199 其他致病微生物 2302 传染病媒介物 2303 致害动物 2304 致害植物 2399 其他生物性危险和有害因素5分类与代码5分类与代码3101 室内地面滑 室内地面、通道、楼梯被任何液体、 熔融物质润湿、结冰或有其他易滑物等 3102 室内作业场所狭窄 3103 室内作业场所杂乱 3104 室内地面不平 3105 室内梯架缺陷 包括楼梯、阶梯、电动梯和活动梯架。 以及这些设施的扶手、 扶栏和护栏、护网等5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境31 室内作业场所环境不良3106 地面、墙和天花板上的开口缺陷 包括电梯井、修车坑、 门窗开口、检修孔、孔洞排水沟等 3107 房屋基础下沉 3108 室内安全通道缺陷 包括无安全通道、安全通道狭窄、不畅等 3109 房屋安全出口缺陷 包括无安全出口、设置不合理等 3110 采光照明不良 照度不足或过强、烟尘弥漫影响照明等5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境31 室内作业场所环境不良3111 作业场所空气不良 自然通风差、无强制通风、风量不足 或气流过大缺氧、有害气体超限等，包括受限空间作业 3112 室内温度、湿度、气压不适 3113 室内给、排水不良 3114 室内涌水 3199 其他室内作业场所环境不良5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境31 室内作业场所环境不良3201 恶劣气候与环境 包括风、极端的温度、雷电、大雾、冰雹、 暴雨雪、洪水、浪涌、泥石流、地震、海啸等 3202 作业场地和交通设施湿滑 包括捕设好的地面区域、阶梯、通道、 道路、小路等被任何液体、熔融物质润湿冰雪覆盖或有其他易滑物等 3203 作业场地狭窄 3204 作业场地杂乱 3205 作业场地不平 包括不平坦的地面和路面有铺设的、未饷设的、 草地、小鹅卵石或碎石地面和路面5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3206 交通环境不良 包括道路、水路、轨道、航空 320601 航道狭窄，有暗礁或险滩 320602 其他道路、水路环境不良 320699 道路急转陡坡、临水临崖 3207 脚手架、阶梯和活动梯架缺陷 包括这些设施的扶手、 扶栏和护栏、护网等 3208 包括升降梯井、修车坑、水沟、水渠、地面及地面开口缺陷 路面、排土场、尾矿库等5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3209 建(构)筑物和其他结构缺陷 包括建筑中或拆毁中的墙壁、桥梁、建筑物;筒仓、固定式粮 仓、固定的槽擢和容器；屋顶、塔楼;排土场、尾矿库等 3210 门和周界设施缺陷 包括大门、栅栏、畜栏、铁丝网、电子围栏等5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3211 作业场地地基下沉 3212 作业场地安全通道缺陷 包括无安全通道安全通道狭窄、不畅等 3213 作业场地安全出口缺陷 包括无安全出口、设置不合理等5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3214 作业场地光照不良 光照不足或过强、烟尘弥漫影响光照等 3215 作业场地空气不良 自然通风差或气流过大、作业场地缺氧、 有害气体超限等， 包括受限空间作业 3216 作业场地温度、湿度、气压不适 5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3217 作业场地涌水 3218 排水系统故障 例如排土场、尾矿库、隧道等 3299 其他室外作业场地环境不良5分类与代码3环境因素——包括室内、室外、地上、地如隧道、矿井)、水上、水下等作业(施工)环境32 室外作业场地环境不良 3301 隧道/矿井顶板或巷常缺陷 例如矿井目顶 3302 隧道/矿井作业面缺陷 例如矿井片带 3303 隧道/矿井底板缺陷 5分类与代码3环境因素33 地下(含水下)作业环境不良 不包括以上室内室外作业环境已列出的有害因素3304 地下作业面空气不良 包括无风、风速超过规定的最大值或小于规定的最小值、氧气 浓度低于规定值、有害气体浓度超限等包括受限空间作业 3305 地下火 3306 冲击地压(岩爆) 井巷或工作面周围岩体，由于弹性变形能的瞬时释放而产生 突然剧烈破坏的动力现象5分类与代码3环境因素33 地下(含水下)作业环境不良 不包括以上室内室外作业环境已列出的有害因素3307 地下水 3308 水下作业供氧不当 3399 其他地下作业环境不良 5分类与代码3环境因素33 地下(含水下)作业环境不良 不包括以上室内室外作业环境已列出的有害因素5分类与代码41 职业安全卫生管理机构设置和人员配备不健全 42 职业安全卫生责任制不完善或未落实 包括平台经济等新业态5分类与代码4管理因素——机构和人员、制度及制度落实情况43 职业安全卫生管理制度不完善或未落实 4301 建设项目“三同时"制度 4302 安全风险分级管控 4303 事故隐患排查治理 4304 培训教育制度 4305 操作规程 包括作业指导书 4306 职业卫生管理制度 4399 其他职业安全卫生管理规章制度不健全 包括事故调查处理等制度不健全 44 职业安全卫生投入不足 5分类与代码4管理因素——机构和人员、制度及制度落实情况46 应急管理缺陷 4601 应急资源调査不充分 4602 应急能力、风险评估不全面 4603 事故应急预案缺陷 包括预案不健全、可操作性不强、无针对性 4604 应急预案培训不到位 4605 应急预案演练不规范 4606 应急演练评估不到位 4699 其他应急管理缺陷 49 其他管理因素缺陷5分类与代码4管理因素——机构和人员、制度及制度落实情况生产经营单位安全生产事故应急预案体系总结事故原因分直接原因和间接原因 直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果 间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或环境的因素1）机械、物质或环境的不安全状态2）人的不安全行为直接原因分析间接原因分析①技术和设计上的缺陷。 ②教育培训不够，未经培训、缺乏或不懂安全技术操作知识。 ③劳动组织不合理。 ④对现场工作缺乏检查或指导错…… ⑤安全操作规程没有或不健全。 ⑥没有或不认真实施事故防范措施，对事故整改不力好好做安全一定有人因你而安全