钟山区杨柳街道“6·30”较大道路运输事故调查报告docx

钟山区杨柳街道“6·30”较大道路运输事故调查报告                    2022年6月30日，六盘水市钟山区杨柳街道发生一起道路运输事故，造成4人死亡，10人受伤、直接经济损失约808万元。事故发生后，省、市领导作出批示，要求全力抢救受伤人员，认真做好善后处置工作，查明事故原因，加强道路交通安全管理，防止类似事故发生。省安委办对本起事故查处实行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2022年7月7日，六盘水市人民政府成立由我局牵头，市应急局、市总工会、市交通运输局、钟山区政府有关部门组成的事故调查组，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。    事故调查组认定，钟山区杨柳街道“6·30”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故时间和地点1.事故时间：2022年6月30日6时37分。2.事故地点：钟山区杨柳街道巴西路与冶金北路交叉口转盘43.96米公交车站台。（二）事故车辆情况贵BU1005号大型普通客车，中通牌，车辆型号LCK6600BEV1，注册登记所有人为贵州水钢物流有限责任公司，使用性质为公交客运，日常运营区间为八冶至场坝，经营目的为接送水钢职工上下班。初次登记日期2016年10月20日，核定载客17人，事发时实载1人（驾驶员唐某本人），检验有效期至2022年10月31日，车辆状态正常。该车投保交强险、承运人责任险（每座赔偿限额40万元）。该车近3年有7次交通违法记录（其中3次驾驶人未系安全带、2次不按规定车道行驶、1次逆向行驶、1次违法停车），近3年无交通事故记录。    经四川旭日司法鉴定中心检验鉴定，鉴定意见为：被鉴定车辆贵BU1005号大型普通客车转向系、尾部信号装置（制动灯）所检验的安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258—2017）的有关规定；行车制动系所检验的安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258—2017）及《汽车制动系统修理竣工技术规范》（GBT18274—2017）的有关规定。（三）事发期间车辆运行有关情况分析1.制动踏板功能正常。经四川旭日司法鉴定中心对该车通电检查制动踏板，其制动踏板功能正常，踩下踏板后有正常的阻力回弹，通电后用手触摸肇事车制动真空泵有正常工作振动并能听到运动声音，当关闭车钥匙电源后，真空泵立即会停止工作，说明该车行车制动器工作正常。另外，在通电状态下，踩下制动踏板甚至用手轻轻触压制动踏板时制动尾灯正常启亮，加速踏板脚感较软，可以正常下压和回位。2.制动停驶过程中具有制动优先控制策略。经中国汽车技术研究中心车辆安全与鉴定技术研究所对同款车型的模拟试验，该车有制动优先控制策略，即在同时踩下制动踏板（或拉起手刹）和加速踏板时，车辆能够切断动力并制动停驶。该车有能量回收控制系统，当电池剩余电量低于95%时能量回收功能启用（即行驶过程中松开加速踏板后进行能量回收，产生类似燃油车发动机制动的效果），当剩余电量高于95%时能量回收不启用（即行驶过程中松开加速踏板相当于空档滑行）。    3.行驶记录仪运行不正常。该车安装有行驶记录仪，接入了车辆速度、制动、转向、灯光等信号，但事发当日仅有车辆在停车场启动后约12秒（06:35:47~06:35:59）的行驶数据（每秒记录1个数据点），此后至事发约1分35秒（06:36:00~06:37:35）的行驶数据缺失。行驶记录仪制造商（深圳锐明）技术人员解释，系该行驶记录仪法拉电容老化，造成事故发生后行驶记录仪断电，导致缓存数据未能写入存储卡内（正常情况下每5分钟写入1次）。4.事发期间无制动信号产生。客运公司动态监管平台数据显示，该车事发当日通电启动及倒车期间有2个采样点（06:35:41、06:35:51）均有制动信号产生，开始行驶至事发后停驶期间的8个采样点（06:36:10、06:36:35、06:36:38、06:36:40、06:36:51、06:36:56、06:37:10、06:37:39）均无制动信号产生。5.动态监控数据未记录和上传。该车安装有TBOX（远程服务与管理系统车载终端），但仅有截止2020年4月15日的行驶数据记录文件，与企业平台中该车最后一条数据记录的日期相同。经中国汽车技术研究中心车辆安全与鉴定技术研究所勘查，该车TBOX供电线路陈旧性断裂，导致未能记录和上传后续数据。    6.事故车辆事发时加速踏板开度较大。经中国汽车技术研究中心车辆安全与鉴定技术研究所读取事故车辆电池管理系统（BMS）工作数据证实，事故发生时整车电池为大电流放电阶段，在6:37:15和6:37:35两个时刻，放电电流分别由-20.2A迅速增加到-77.3A，而电池的放电电流与加速踏板呈正比例线性关系，由此可以判断在6:37:35时刻（发生碰撞前1秒左右），事故车辆存在加速踏板开度较大的情况。（四）事故车辆驾驶人情况唐某，女，38岁，彝族，身份证号码520221********1126，贵州省水城县南开乡毛屯村三组人，在此次事故中受轻微伤。2013年11月7日取得C1驾驶证，2019年11月7日增领A3驾驶证，驾驶证状态正常，近3年驾驶车辆共有3次交通违法行为（均为未系安全带），无交通事故记录。经查，驾驶人唐某2013年取得C1驾驶证后，在钟山区驾驶出租车；2019年增领A3驾驶证后，曾在水钢物流有限责任公司客运分公司承包驾驶肇事同款车辆约1个月，因效益不好外出浙江打工；2021年7月至8月返回贵州在安顺驾驶大型公交客运车辆，后又返回六盘水驾驶出租车。2022年6月24日重新与水钢物流有限责任公司客运分公司签订《车辆承包协议》，负责驾驶BU1005号大型普通客车，约定按每日245元向公司上缴承包费用。    经四川旭日司法鉴定中心对唐某血样鉴定，排除肇事驾驶人酒驾、毒驾嫌疑。据刑侦部门调查研判，肇事驾驶人无吸毒史、无犯罪记录，无人际和经济纠纷，未发现有精神异常情况，排除故意危害社会的可能性。（五）事故道路情况事发道路为钟山区杨柳街道巴西路，同时也在水城钢铁集团厂区范围内，属于水南线水城钢铁集团厂区段。水南线水城钢铁集团厂区段始建于1959年，为缓解水城钢铁集团片区交通压力，经水城钢铁集团与市、钟山区政府协商，由市级财政出资114万元，水城钢铁集团出资114万元建设，于2000年启动水南线水钢过境段改线项目建设，同年10月30日完工，11月23日竣工验收后通车运行。该道路呈南北走向，双向4车道，沥青路面，半幅宽度7.56米，中央设有金属隔离护栏，路口中央施划有三角岛。路口设置有交通标志、标线，未设置交通信号灯（该路口机动车高峰小时流量及近三年交通事故情况未达到《道路交通信号灯设置与安装规范》（GB14886—2016）中所要求的应当设置信号灯的条件，可以不设置交通信号灯）。    发生事故的公交车站台位于巴西路与冶金北路T形交叉路口往肇事车辆行驶方向43.96米处，属于公交候车亭，该公交车站台由六盘水市交通投资有限公司于2013年投资建设，经水钢厂区内城管大队同意、按厂区内公交车规划停靠点设置。2016年移交六盘水市公共交通有限公司管理，六盘水市公共交通有限公司未对候车亭进行过迁移或改动。        事故路段航拍图肇事车辆本次行驶路径（客运公司停车场——巴西公交站）全长约940米，其中前760米为上坡路段，后180米为下坡路段（坡度约3%），车辆在坡顶位置开始加速。（六）事发时天气情况事发时天气晴朗，气温18摄氏度。（七）车辆所属企业情况1.贵州水钢物流有限责任公司。该公司成立于2012年3月27日，《营业执照》统一社会信用代码为：9152020059079513XH，注册资本1000万元，该公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人、总经理郭某，负责公司经营、管理等全面工作。主要从事：汽车运输（普通、危货）、吊装业务、汽车美容、车辆检验（安全、环保、二级保养）；危险货物运输车辆维修、城市公共汽车运营等。经查，依据2016年9月19日《关于对贵州水钢物流有限责任公司34台公共汽车的行政许可》（钟运管〔2016〕公交许字004号），该公司获得34辆新能源公共汽车的经营许可，其《道路运输经营许可证》号为：52020101806，经营范围为：城市公共汽车，有限期限为：2020年10月19至2024年10月8日。公司现有电动新能源客运公交车辆34辆，事发期间只有12辆正常营运。    该公司建有《贵州水钢物流有限责任公司生产安全环保管理制度》，在安全生产“一岗双责”制度中明确了相关人员及部门的安全生产职责，公司对客运车辆建有监控管理平台，在客运分公司经理助理王某办公室、公司生产安全环保室以及数据管理中心均设有监控终端。《关于对贵州水钢物流有限责任公司34台公共汽车的行政许可》（钟运管〔2016〕公交许字004号）明确规定“以上34台车必须严格实行公车公营，不准承包经营”。水钢物流有限公司管理制度规定，客运分公司选择承包驾驶员的所有程序文件资料要向公司生产安全环保室报备，且在驾驶员的安全测试环节，需要公司的生产安全环保室派人参与测试考核，完成培训、考核后，客运分公司还须书面报告分管副总经理批准才得安排正式录用、上车运营。2.贵州水钢物流有限责任公司客运分公司。客运分公司属于贵州水钢物流有限责任公司下属二级单位，只是贵州水钢物流有限责任公司的一支客运车队，在公司有关制度文件和对外经营中称“客运分公司”，没有独立法人资格。建有《客运分公司安全管理制度》、《客运分公司安全培训会管理制度》和《客运分公司驾驶员岗前培训制度》等安全管理制度。二、事故发生经过及应急处置情况    （一）事故发生经过：2022年6月30日6时35分许，唐某驾驶贵BU1005号大型普通客车（核载17人，事发时仅驾驶员一人），从六盘水市钟山区水钢物流有限责任公司客运分公司停车场出发，沿水钢厂区内巴西路往场坝方向行驶，开始当天的营运活动。6时37分许，车辆行驶至巴西路与冶金北路T形交叉路口附近下坡路段时，因唐某未按操作规范安全驾驶及超速行驶（该路段限速40km/h，中国汽车技术研究中心车辆安全与鉴定技术研究所对该车行驶速度的鉴定意见为：贵BU1005号车与贵F603S6号车发生碰撞瞬间行驶速度高于74.2km/h，低于78.3km/h），导致其所驾车辆与同向行驶的贵F603S6号车右后侧相撞后左侧腾空，向右前方冲入公交站台，撞击公交站台上群众，造成4人死亡、10人受伤。    道路交通事故现场图    （二）现场处置和应急处置情况：事故发生后，市、钟山区两级公安交警、交通、应急、消防、医疗等部门立即到达事故现场开展救援、交通疏导、现场勘查等工作。接报后，时任市委书记李刚，原市委副书记、市长张定超，常务副市长姚轶，副市长李恒超，副市长、市公安局局长官照第一时间率领相关部门赶到事故现场组织开展应急处置等工作。原副省长、省公安厅厅长郭瑞民，省公安厅副厅长、省公安交通管理局局长吴智贤，省应急厅一级巡视员叶文邦等赶赴事故现场指导应急处置和到医院看望伤员，省公安厅组织协调省卫健委调集医疗专家赶赴六盘水帮助抢救伤员。六盘水市、钟山区分级成立事故善后处理工作组，对4名死者和10名伤者分别开展家属安抚、善后处置、社会维稳等工作。截至目前，4名死者善后工作已经处理结束，还未出院的伤者得到妥善医治，舆情平稳，社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成4人死亡、10人受伤、直接经济损失约808万元。四、事故形成原因分析及事故性质认定（一）直接原因    经调查认定，事故直接原因是：唐某驾驶车辆超速行驶、在行经路口时未按操作规范安全驾驶，导致其所驾车辆与前方车辆发生碰撞后失控，冲进公交站台碰撞站台内人群导致事故发生。（二）间接原因1.水钢物流有限责任公司客运分公司安全管理缺失、驾驶员培训考核把关不严、经营管理混乱。（1）在日常安全管理过程中，没有严格落实安全生产管理制度，对驾驶员岗前培训不到位。（2）在客运车辆运营中以承包经营的方式承包给驾驶员，违反了《关于对贵州水钢物流有限责任公司34台公共汽车的行政许可》（钟运管〔2016〕公交许字004号）中“以上34台车必须严格实行公车公营，不准承包经营”的规定。（3）违反水钢物流有限责任公司相关制度规定，对新聘、返岗驾驶人员未进行安全培训、测试、考核，未向水钢物流有限责任公司生产安全环保室报备、考评，未向水钢物流有限责任公司的分管领导报批。2.水钢物流有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。    （1）未切实履行公司主体责任。没有严格落实安全管理制度，对下属客运分公司的检查和安全管理不力。（2）没有严格督促、检查、落实公司人员管理制度。3.道路运输、公安交警等部门监管不到位（1）钟山区交通运输局。2016年11月至2022年6月，钟山区交通运输局城市公共交通执法中队对贵州水钢物流有限公司客运分公司开展监督检查68次，查出问题6条，未发现该企业存在违规运营等安全隐患和问题，监管工作履职不到位，安全隐患问题查处不力。（2）市公安交通管理局巴西交警大队对事发路段存在的道路安全隐患排查不到位，未发现事发路段存在的安全隐患和问题。五、对事故责任者的处理建议（一）移交司法机关处理人员1.唐某，贵BU1005驾驶人。涉嫌交通肇事罪被六盘水市公安交通管理局立案侦查，2022年7月25日经六盘水市人民检察院批准逮捕，现羁押在六盘水市第二看守所。    2.王某，贵州水钢物流有限公司客运分公司经理助理，兼职安全员。没有严格执行公司安全管理制度、没有对唐某进行岗前培训、考核的情况下，仍然安排车辆给唐某上路运营。事故发生后，参与和实施伪造唐某的岗前培训、考核等资料。王某的行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。3.周某某，贵州水钢物流有限责任公司客运分公司经理。对公司存在的机构不健全、主体责任不落实、违反规定经营、培训不到位、未按规定录用驾驶人员等安全问题管理不到位，并在事故发生后组织、参与伪造唐某的岗前培训、考核等资料。周某某的行为涉嫌重大责任事故罪，建议由六盘水市公安机关立案侦查。（二）建议给予行政处罚单位和人员1.欧某某，贵州水钢物流有限公司生产安全环保室主任。对安全生产工作及客运分公司存在的机构不健全、主体责任不落实、违反规定经营、培训不到位、未按规定录用驾驶人员及客运车辆监控平台管理等安全管理问题履职不到位负有管理责任，建议由钟山区交通运输局依法依规予以处罚。2.吴某某，贵州水钢物流有限责任公司副总经理，分管客运分公司。对分管的客运分公司存在的机构不健全、制度不落实、违反规定经营、培训不到位、未按规定录用驾驶人员等安全管理问题监督、管理职责履职不到位负有直接管理责任。建议由钟山区交通运输局依法依规予以处罚。    3.徐某某，贵州水钢物流有限公司分管安全生产副总经理，分管安全等工作，对贵州水钢物流有限公司安全管理及对客运分公司存在的机构不健全、制度不落实、违反规定经营、培训不到位、未按规定录用驾驶人员等安全管理问题监督、管理职责履职不到位负有监督管理责任。建议由钟山区交通运输局依法依规予以处罚。4.郭某，贵州水钢物流有限责任公司法定代表人、总经理，在董事会的领导下，主持公司全面工作，对贵州水钢物流有限公司及客运分公司存在的机构不健全、制度不落实、违反规定经营、培训不到位等安全管理问题监督职责履职不到位负有领导责任。建议由钟山区应急管理局按照《安全生产法》的有关规定对贵州水钢物流有限责任公司及法人代表郭某予以处罚。5.贵州水钢物流有限责任公司。依据《安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由钟山区应急管理局依法对贵州水钢物流有限责任公司予以处罚；由钟山区交通运输局依法吊销贵州水钢物流有限责任公司《城市公共汽车道路运输经营许可证》；由钟山区交通运输局依法吊销贵BU1005号车辆《道路运输证》；由市交通运输局依法吊销贵BU1005驾驶人唐某的道路运输从业资格证。    （三）对政府部门处理建议1.建议责成钟山区交通运输局向钟山区人民政府作出深刻书面检查。2.建议责成市公安交通管理局巴西大队向市公安交通管理局作出深刻书面检查。（四）建议移送问题线索人员调查中涉及的监察对象（2人）履职不到位的问题线索按规定移送纪检监察机关。六、事故主要教训（一）企业主体责任不落实。贵州水钢物流有限责任公司未落实安全生产主体责任，重效率，轻安全。违反规定经营、培训不到位、不按规定录用驾驶人员，企业安全管理制度以及客运车辆监控平台形同虚设，致运输各环节的安全风险不能得到有效管控，问题隐患突出，源头管理流于形式。（二）行管部门责任落实不到位。钟山区道路运输部门对企业和车辆安全监管不到位，未有效督促企业建立健全安全管理制度和执行有关法律法规规定，监管督促不力。在安全检查中重形式，轻效果，未能及时发现企业源头存在的突出问题，以致企业违法经营等突出问题未得到及时纠正。    （三）“打非治违”工作推进不力。钟山区人民政府及有关部门安全生产工作统筹不力，未认真汲取水城区境内都香高速“3·7”较大道路交通事故教训，对“打非治违”攻坚整治行动工作重视研究不够，在源头治理、隐患排查、道路交通安全管控等方面存在薄弱环节，联合执法机制的建立和运行有待完善。七、防范措施建议（一）汲取事故教训，改进安全管理。贵州水钢物流有限责任公司要深刻汲取本次事故教训，认真履行道路运输安全主体责任，健全安全管理机构，建立健全安全管理制度并落实。加强车辆、人员管理，确保合法合规。要严格按照道路运输有关法律法规要求，加大对车辆驾驶人员和其他从业人员的安全教育和培训管理，加强道路运输管理，做到合法运输、安全运营，从源头上消除事故隐患，防范事故发生。（二）强化源头管理，压减事故隐患。钟山区道路运输行业主管部门要紧盯重点车辆、重点企业安全生产主体责任落实，集中开展排查整治，对企业建立健全和落实安全生产责任制情况进行大检查，督促企业建立健全安全生产管理机构，制定完善和执行安全管理制度，加强源头、运输过程等环节的安全管理，强化动态监管，加大对车辆驾驶人员和其他从业人员的安全教育和培训管理，确保运输车辆合法合规，有效防范生产安全事故发生。    （三）开展专题研究，推进“打非治违”工作。钟山区人民政府要深刻吸取“6·30”较大道路运输事故教训，充分认清当前严峻的道路交通安全形势，切实履行好安全生产管理职责。要针对公交、网约车等运营企业和车辆存在的问题及引发的交通事故进行专题研究，认真查找和解决道路交通安全方面存在的薄弱环节和突出问题，特别是此次事故暴露出的大型厂矿内部道路安全监管职责不清的问题，要强化监管部门的责任落实，督促监管部门加大安全隐患治理和事故防范工作力度，避免类似问题，扭转安全生产被动局面。