池州市贵池区“2021·4·6”较大火灾事故调查报告docx

池州市贵池区“2021·4·6”较大火灾事故调查报告                    2021年4月6日8时45分许，池州市贵池区长江中路与杏村东街交界处南侧希望·财富广场（又称“铜锣湾商场”）发生较大火灾事故，共造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失558.44万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记李锦斌、省长王清宪、时任常务副省长邓向阳、副省长李建中分别作出批示，要求全力救治伤员，注意科学搜救，严防次生灾害，查明事故原因，依法严肃处理，并举一反三，汲取教训，加强全省安全生产管理工作。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规规定，经省政府授权，省应急厅牵头成立了省政府池州市贵池区“2021•4•6”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省应急厅负责同志任组长，省应急厅、省公安厅、省住建厅、省商务厅、省市场监管局、省总工会、省消防救援总队以及池州市政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请省纪委监委派员参加，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。    现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故建筑概况希望•财富广场位于池州市贵池区长江中路与杏村东街交口东南角，建筑东侧为丁家巷、南侧为两栋6层混凝土建筑、西侧为长江中路、北侧为杏村东街（如图1、图2）。该建筑占地面积2212m²，总建筑面积10075.03m²，其中地上8340.69m²、地下1734.34m²。建筑物地上五层地下一层，建筑高度23m，结构形式为钢筋混凝土框架结构，最大平面尺寸为51.80m×41.95m。建筑耐火等级设计为一级，内部空间原设计为产权式商铺组成的商场，每层设2处直通室外的封闭楼梯间，除此之外，每层还设有1部垂直客梯和2部自动扶梯。希望•财富广场2010年建成后采取开发商（池州市希望置业投资有限公司）代持返租的形式运营。2016年3月，开发商撤离后，由池州市宏图市场管理公司进行运营。事发时，商场负一层为安徽省池州市远东电器有限公司；一层为独立沿街商铺；一层夹层为风谜网咖；二层东侧为杰瑞夫英语培训机构，西侧为哈泊妮国际水育乐园（已停业）；三层东侧为慧思教育培训机构（已停业）、西侧空置；四层东侧为匠果摄影店铺，西侧为兰妃嫁衣店铺；五层东部和北部为薇朵宝贝儿童摄影中心，西南角为尚酷街舞俱乐部（如图3至图9）。    （二）事故相关单位情况1.建设单位池州市希望置业投资有限公司，法定代表人：胡国挺；注册号：341700000014324；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资金：1000万；注册地址：池州市长江南路556号；成立日期：2008年8月8日；经营范围：房地产开发、销售、咨询服务，房地产投资管理，商业投资管理。2.物业管理单位池州市宏图市场管理有限公司，法定代表人：汪清涛；统一社会信用代码：91341700MA2MU9J346；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资金：25万元；注册地址：安徽省池州市贵池区长江中路与杏村东路交叉口希望•财富广场506-507；成立日期：2016年4月6日；经营范围：综合商厦、市场摊位出租服务，市场管理服务，商业用房物业管理服务。3.扶梯拆除单位东莞市广大二手设备回收有限公司，法定代表人：孟祥勇；统一社会信用代码：91441900MA-4UL7MC3M；公司类型:有限责任公司（自然人独资）；住所：东莞市常平镇郎贝村旧围双围14号；注册资金：人民币伍佰万元；注册地址：东莞市常平镇郎贝村旧围双围14号；注册日期：2016年1月6日；登记机关：东莞市工商行政管理局；经营范围：销售、维修、回收，二手家用电器、机电设备、通用机械设备，再生资源回收（含废旧金属回收），货物进出口、技术进出口。    （三）合同签订情况1.物业管理合同2016年4月15日，希望•财富广场业主委员会与池州市宏图市场管理公司签订委托协议，委托池州市宏图市场管理公司对希望•财富广场大楼进行对外招商、出租、经营管理、物业管理等一切事宜。2.电梯拆除出售协议（1）电梯拆除协议书（以下简称“第一次拆除协议”）2021年3月8日，池州九华电梯有限公司员工汪小毛（甲方代表）与东莞市广大二手设备回收有限公司法定代表人孟祥勇（乙方代表）签订电梯拆除协议，协议内容为：甲方以人民币93500元的价格将11台旧自动扶梯卖给乙方，自动扶梯所有配件归乙方所有，乙方负责拆除工具与拆除过程中的安全事项，所有拆除过程中的安全事故或损伤与甲方无关。第一次拆除协议原计划卖出11台，留下一台继续使用，后双方口头约定以单价8500元将12台自动扶梯全部出售。（2）拆除出售扶梯协议（以下简称“第二次拆除协议”）2021年3月31日，池州市宏图市场管理公司（甲方）与东莞市广大二手设备回收有限公司（乙方）代表王伟签订了拆除出售扶梯协议，协议内容为希望•财富广场12台自动扶梯出售给乙方，共计人民币50000元，乙方负责拆除，拆除人员安全及现场施工安全由乙方负责。    （四）现场调查、检验鉴定情况1.现场调查情况（1）自动扶梯相关情况2009年7月24日，池州市希望置业投资有限公司与杭州西奥电梯有限公司签订《电（扶）梯买卖合同》，合同编号：XODT14435-14448，合同中包含12台XO-STAR自动扶梯，制造许可证编号：TS2310186-2011。12台自动扶梯均由芜湖华奥机电设备有限公司安装，安装许可证编号：TS3334163-2014；安装监督检验单位：安徽省特种设备检测院池州分院（后更名为：池州市特种设备监督检验中心），检验合格日期：2010年10月12日。2010年11月30日，12台自动扶梯办理注册登记，登记单位：池州市铜锣湾商场管理有限公司。2016年6月21日，使用单位变更为池州市宏图市场管理公司。后因希望•财富广场经营不善，无力承担自动扶梯运行成本，12台自动扶梯分别于2016年6月27日、2018年3月16日、8月17日分三次向池州市贵池区市场监督管理局报停。12台扶梯报停之后，希望•财富广场仅有1部垂直电梯工作。2020年以来，该垂直电梯经常出现故障，池州市宏图市场管理公司将该情况向业主委员会报告。2021年1月18日，业主委员会召开业主代表会议，同意将自动扶梯拆除并更换为垂直电梯。会议之后，汪清涛口头委托汪小毛寻找扶梯买家，汪小毛通过网络广告联系到东莞市广大二手设备回收有限公司。3月8日，汪小毛与东莞市广大二手设备回收有限公司孟祥勇签订第一次拆除协议。3月31日，汪清涛以公司账目需要为由，再次以池州市宏图市场管理公司名义与王伟签订第二次拆除协议。签订两次协议的目的是：汪清涛先通过高价协议将扶梯售卖，再以低价协议和50000元出售款提交给业主委员会，个人获得剩余出售款。    （2）施工情况通过询问和现场勘查，3月31日，东莞市广大二手设备回收有限公司施工人员进入事故商场开始施工。施工期间，东莞市广大二手设备回收有限公司未编制现场施工方案。由于希望•财富广场第三层长期空置，施工人员选择第三层作为施工操作面。拆除过程为4人手工作业。具体现场拆解步骤如下：①拆除自动扶梯两侧的玻璃护壁板及扶手组件（含扶手带导轨、扶手带等）。②在转向站底部用气割的方式开孔。③拆除所有的梯级和梯级链条。④用气割拆除上下梯级链轮、梯级导轨、电缆、开关等。⑤用气割拆除桁架中的横梁。⑥拆除桁架侧面装饰板。⑦拆除驱动站里面的驱动主机、减速箱、驱动链条、控制柜等。⑧将驱动站用绳子吊起固定，用气割切断驱动站桁架与楼层板之间的连接，通过下放绳子将自动扶梯驱动站下降至下一层扶梯上，再用气割将桁架解体。驱动主机、减速箱等拆除部件均通过转向站的开孔和扶梯两侧空隙直接从高空抛下。截至4月6日火灾发生时，12台自动扶梯的扶手系统，桁架侧面装饰板均已拆除，除了负一层和一层西侧自动扶梯外，其余11台自动扶梯的梯级、链条、导轨、电缆等已经拆除，转向站底板均已开孔，驱动主机已经拆除5台。    2.安全管理情况（1）东莞市广大二手设备回收有限公司该公司未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，未制定安全管理制度，未编制应急预案。未对现场施工人员进行安全培训，部分特种作业人员未持证上岗。（2）池州市宏图市场管理公司该公司消防安全责任制不健全，消防安全管理制度落实不到位，对员工安全培训不到位，消防设施维护保养不到位。（3）施工现场安全管理情况东莞市广大二手设备回收有限公司和池州市宏图市场管理公司均未安排安全管理人员负责现场安全管理，施工现场安全管理混乱。东莞市广大二手设备回收有限公司施工人员在施工前对扶梯井负一层杂物清理不彻底，且施工期间未认真进行过可燃物检查和清理，现场施工作业时防火分隔不到位；施工期间部分商户投诉施工产生烟气、噪声及气瓶安全隐患等问题，且施工现场多次发生油污被引燃，东莞市广大二手设备回收有限公司与池州市宏图市场管理公司均未采取有效防范措施。    3.现场勘查情况（1）建筑勘察情况经现场勘查，希望•财富广场为“回”字型布局，中央为扶梯井，扶梯井四周环绕分布着商铺。建筑原设计一至四层扶梯井东西两侧为实体墙，南北两侧为扶梯井出入口，五层未设计实体墙。负一层安徽省池州市远东电器有限公司小面积过火，建筑基本无损毁；防火卷帘基本完好，东侧局部破损。一层扶梯井东、南、北侧均为过道，过道内小范围过火，过道顶部有烟熏痕迹；西侧为通往负一层步行楼梯。一层夹层风谜网咖未过火，有少量烟熏痕迹，防火卷帘完好；二层未过火，有少量烟熏痕迹，防火卷帘完好；三层扶梯井南北两侧为拆除作业场所，防火卷帘处于开启状态，过火面积较大，烟熏痕迹严重，过火区域建筑内部隔断和吊顶损毁（如图11）；北侧自动扶梯与楼层连接处有使用过的气瓶，自动扶梯入口处附近有4个气瓶放置的痕迹（如图12）。四层未过火，有少量烟熏痕迹，自动扶梯四周均有隔墙。五层过火严重，自动扶梯四周为到顶玻璃隔断，扶梯井上部设置有一台排烟风机，北侧顶板下有排烟风管，防火卷帘处于开启状态。薇朵宝贝儿童摄影中心的内部隔断和吊顶基本烧毁（如图13），尚酷街舞俱乐部的入口处沿自动扶梯一侧有轻质隔断，过火后仅剩龙骨，内部烟熏痕迹较重（如图14）。五层扶梯井西侧和南侧走道分别安装了电动感应玻璃门和上锁玻璃门（如图9），两处玻璃门由于过火和高温已经损毁。图13薇朵宝贝儿童摄影中心受损情况图14尚酷街舞俱乐部入口过火情况（2）扶梯井勘查情况扶梯井位于希望•财富广场中间位置，南北长11m，东西宽4.8m，扶梯为南北走向交叉布置，东侧上行，西侧下行。扶梯井东西两侧墙壁上残留大量木质燃烧残留物（如图15）。负一层扶梯井内西侧自动扶梯结构相对完整，其中扶手带驱动轮、扶手带张紧装置、梯级驱动轮、驱动主机、减速箱等均安装在桁架内。从防火卷帘下端的开口处，能看到负一层地面有大量木质材料燃烧残留物和过火后的减速箱（如图16）。一层可见扶梯井内一层至五层自动扶梯均已解体坍塌，堆叠在扶梯井内，扶梯的转向站底板已被切割（如图18）。一层自动扶梯井南侧入口处可见一台驱动主机及减速箱在损坏的驱动站内；北侧入口处堆放着拆卸下来的自动扶梯的梯级链轮、驱动链条、扶手带导轮等零部件。南侧外走廊有4台拆卸下来的自动扶梯减速箱，减速箱铭牌标明，型号为FJ125，使用460合成润滑油，容量为6L（如图19）；其中1台减速箱润滑油泄漏，地面布满油渍（如图20）。外走廊东侧堆放着拆下来的自动扶梯零部件，其中拆下来的链条上残留严重的油污，扶手带驱动轮轴断裂，断裂处布满油污（如图21）。（3）起火情况根据现场视频监控资料，4月6日8时7分（校正时间，下同）起，陆续有火花掉落至自动扶梯井负一层（如图22），8时47分起，一层自动扶梯井外视频监控显示负一层有火苗蹿出并逐渐扩大（见图23）。4.检验鉴定情况（1）火灾认定书依据《火灾认定书》（池贵消火认字〔2021〕第0003号），起火时间为4月6日8时45分左右；起火部位（点）为负一层扶梯井内西北侧；起火原因为拆除自动扶梯气割作业时产生的高温熔融物掉落至负一层扶梯井内西北侧引燃电梯装饰板及构件油污等可燃物造成火灾。（2）尸检报告依据池州市公安局贵池分局出具的《尸检报告》（贵公司检（尸）字〔2021〕0001至0004号），杨秋中、刘林惠、何玉芳、姚伟婷四人符合中毒窒息死亡。（3）经现场试验，减速箱内的润滑油可以被明火轻易点燃，且燃烧持续时间较长。（五）天气情况根据贵池区气象局提供资料显示，2021年4月6日9时许，贵池区降水为0mm，温度为15.3℃，湿度为48%，风速为0.9m/s。二、审批验收情况1.立项审批2009年6月11日，池州市发展和改革委员会印发《关于池州市希望·财富广场项目核准的批复》（池发改服务〔2009〕184号），批复同意池州市希望置业投资有限公司建设希望•财富广场项目。2.用地和规划审批2008年12月30日，原池州市规划局为池州市希望置业投资有限公司颁发“希望·财富广场”项目建设用地规划许可证（地字第341701200800065号），用地面积2212m²。2009年7月10日，原池州市规划局为池州市希望置业投资有限公司颁发“希望·财富广场”项目建设工程规划许可证（建字第341701200900066号），建设规模10075m²。3.项目施工许可审批2009年7月20日，原池州市建设委员会为池州市希望置业投资有限公司颁发“希望·财富广场”项目建设工程施工许可证（341700200907200201），准予合肥市同创建设工程有限公司施工。4.消防验收2010年8月30日，原池州市公安消防支队对“希望·财富广场”土建工程进行消防验收，验收为合格。（池公消验〔2010〕第30号）2010年11月26日，原池州市公安消防支队对“希望•财富广场”内装修工程进行消防验收，验收为合格。（池公消验〔2010〕第0043号）5.竣工验收备案工程建设验收情况：2010年6月26日，池州市希望置业投资有限公司组织竣工验收，并编制竣工验收报告，建设、勘察、设计、施工、监理五家单位签字验收合格。竣工备案情况：2010年7月21日，原池州市建设委员会出具“竣工验收备案表（皖池州市2010年0136号）”，同意“希望·财富广场”工程验收备案。三、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过4月6日上午7时许，东莞市广大二手设备回收有限公司王伟、杨秋中、时在中、时在友、王启明5名施工人员进入事故商场，先清理堆积在一层自动扶梯井内拆除产生的零部件，至7时32分清理完成，7时40分，通过垂直电梯运送氧气瓶至三层。8时13分，王伟外出购买安全带，王启明和杨秋中分别在三至四层东侧自动扶梯下端站和四至五层西侧自动扶梯的下端站自下向上进行拆解，时在中和时在友在三层对拆解下来的梯级和铝塑板等构件进行搬运和清理。8时42分，王伟购买安全带返回至三层，数分钟后，王启明发现自动扶梯井一层冒烟，便通知位于三层的施工人员前往检查，随后又大声告知正在四层切割作业的杨秋中，紧接着便去清理三层的可燃物并检查氧气瓶，然后又去将三层扶梯井南侧的铁栅门拉开，此时浓烟已经蔓延至三层，王启明被烟气呛到，便立刻通过南侧的疏散通道撤离火场。王伟等位于三层的3名施工人员听到王启明呼喊后，立即通过疏散楼梯赶至一层，并先后在自动扶梯井附近使用灭火器灭火，但均未能阻止火势蔓延。王伟见起火点位于负一层，便又来到负一层，用手拉开已被关闭的防火卷帘，进入自动扶梯井内使用灭火器进行灭火，但火势已经较大，无法控制。8时50分，3人逃出火场。由于现场浓烟较大，杨秋中由四层逃至三层电梯井北侧一房间躲避。8时40分许，位于五层的薇朵宝贝儿童摄影中心化妆师何玉芳给顾客刘林惠化妆，8时48分许，五层北侧自动扶梯井口有烟气冒出，火灾自动报警系统发出报警声，周边现场人员未予理睬，8时49分许，该中心员工姚伟婷、吴爱梅先后发现自动扶梯井内火情，吴爱梅立即组织店内人员疏散，此时，化妆师何玉芳正在给刘林惠化妆，约1分钟后两人起身离开店铺，几秒钟后，何玉芳返回化妆间取化妆品，姚伟婷随后返回取鞋子，之后刘林惠也返回化妆间。此时已经浓烟弥漫，8时51分许，3人被迫进入店内4号摄影棚躲避。（二）事故伤亡情况本次事故共造成4人死亡，2人受伤，死亡人员情况如下：杨秋中，男，44岁，河南省信阳市息县路口乡小何楼村人，公民身份号码：4130211977****0710；刘林惠，女，23岁，安徽省池州市贵池区人，公民身份号码：3417021998****0228；何玉芳，女，25岁，安徽省池州市贵池区人，公民身份号码：3429011996****0647；姚伟婷，女，29岁，安徽省合肥市肥东县人，公民身份号码：3401231992****0584。（三）事故直接经济损失按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）统计，此次事故共造成直接经济损失558.44万元。（四）应急救援及善后处置情况1.应急救援情况2021年4月6日8时52分，池州市消防救援支队接到报警称，位于池州市贵池区铜锣湾商业广场发生火灾。指挥中心先后调派贵池大队、战勤保障大队、清风路消防站、特勤消防站、青阳大队共14车、60名指战员到场处置，全勤指挥部遂行出动。同时启动火灾扑救应急预案，将事故向市委、市政府和消防总队进行报告。8时54分，池州市公安局贵池分局接到110指令后，九华路派出所、特警大队民警先后赶到现场，迅速拉起警戒线，疏散现场和周边群众，维护现场秩序，配合消防部门救火救援。8时55分，池州市第二人民医院接到120指挥中心指令后，立即通知当班医护人员出车赶赴现场。8时58分，池州市人民医院接到120指令后，立刻安排1辆救护车到达现场，得知现场火势大，又紧急安排2辆救护车到达现场。10时15分，火势得到控制。11时09分，残火全部扑灭。接到事故信息后，贵池区委、区政府主要负责同志、分管负责同志第一时间赶赴现场，迅速组织消防、公安、应急、卫健等相关部门及属地街道开展灭火救援工作，紧急疏散人员，封闭火灾现场。池州市委、市政府主要负责同志、分管负责同志也第一时间赶赴现场指挥救援，迅速组织专业力量开展灭火救援工作，全力搜救被困人员。市公安局、市应急管理局等部门主要负责人参与指导救援。2.善后处置情况4月6日上午11时50分贵池区召开紧急会议，全面安排部署火灾善后处置工作，迅速制定善后处置工作方案，成立两个工作组，分别由区政府常务副区长、分管副区长担任组长，负责做好火灾应急处置、商业广场封闭管控、入驻商户稳控工作。4月6日至9日，区委主要负责同志每天在秋浦街道主持召开专题调度会，及时传达市领导小组会议精神，通报事故调查处理进展情况，研究工作中的困难和问题，细化工作举措，推动善后处置工作。3.评估结论事故发生后，贵池区政府及其有关部门接到报警信息后，能够及时调度消防、公安等救援力量，开展应急处置和现场救援工作，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，事故信息上报、事故现场处置及周边社会秩序管控工作有力有序。同时，贵池区政府能够积极开展善后处置工作，与死者家属进行协商并签订赔偿协议，善后工作平稳有序。四、事故发生的原因和性质（一）事故的直接原因经调查认定，本次事故的直接原因是：现场施工人员拆除自动扶梯时，气割作业产生的高温熔融物掉落至负一层扶梯井内西北侧，引燃拆除扶梯产生的油污及装饰板等可燃物造成火灾。（二）事故的间接原因1.东莞市广大二手设备回收有限公司未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度，未对施工人员进行安全教育培训，现场施工人员安全意识淡薄，施工现场安全管理混乱，部分气焊切割人员无证作业，施工现场防火分隔不到位，安全防护措施严重缺失。2.池州市宏图市场管理公司消防安全主体责任不落实，日常消防安全管理不到位，疏散通道被占用、阻挡，消防安全隐患排查治理不到位。对东莞市广大二手设备回收有限公司施工现场安全管理不到位。3.地方政府及有关部门履行消防安全监管职责不到位。（三）事故性质经调查认定，该起较大火灾事故是一起生产安全责任事故。五、有关责任单位存在的主要问题（一）事故相关单位存在问题1.东莞市广大二手设备回收有限公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未明确池州市希望•财富广场自动扶梯拆除施工的消防安全责任人，未对施工人员进行安全教育培训；工人消防安全意识淡薄，施工现场管理混乱，施工现场防火分隔不到位，安全防护措施严重缺失；施工现场“三违”现象突出，施工过程中发生过小的火情、部分商户多次投诉施工产生烟气、噪声及气瓶安全隐患等问题，均未采取有效整改措施。2.池州市宏图市场管理有限公司消防安全主体责任落实不到位，公司未健全消防安全责任制、消防安全管理制度；日常消防安全管理不到位，疏散通道被占用、阻挡；消防值班人员消防安全培训不到位；未按有关要求定期开展消防隐患排查和整改；消防设施未定期维护，消防安全隐患长期存在。对东莞市广大二手设备回收有限公司电梯拆除施工安全管理不到位，对商户投诉的施工安全问题未及时有效处理。（二）地方政府及相关部门职责和存在问题1.贵池区人民政府存在问题：落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》不到位；对辖区内相关部门、乡镇街道贯彻落实消防安全有关法律法规和规定指导、监督不力。2.秋浦街道办事处存在问题：安全生产属地管理责任落实不到位，贯彻上级有关消防安全决策部署（贵防办〔2020〕2号）流于形式；指导督促辖区居委会及有关部门开展消防安全隐患排查治理和宣传教育工作不力，督促生产经营单位落实消防安全主体责任不力，对事故单位消防安全隐患排查不到位。3.孝肃社区居委会消防安全主要职责：应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查；协助人民政府以及公安机关、应急管理等部门，加强消防宣传教育。存在问题：未认真落实消防安全法律法规政策和上级关于消防安全工作的决策部署，开展消防安全隐患排查治理和宣传教育工作流于形式，督促生产经营单位落实消防安全主体责任不力，对事故单位消防安全隐患排查不到位。4.贵池区消防大队消防安全主要职责:依法确定消防安全重点单位及火灾高危单位，并向社会公布。实施消防监督检查，组织开展消防安全专项治理，依法查处消防违法行为，督促火灾隐患整改，及时报告、通报重大火灾隐患。督促、指导有关部门、单位履行消防工作职责，开展消防安全宣传教育培训和应急疏散演练。存在问题：未认真落实消防安全监督和宣传教育职责，组织开展消防安全监督检查工作不到位。督促和指导有关部门和公安派出所开展日常消防安全检查不到位。5.贵池区住建局消防安全主要职责：负责本行政区域内物业管理活动的监督管理工作；承担主城区物业管理日常监管职能。存在问题：督促辖区物业服务企业落实安全生产管理职责不到位；对池州市宏图市场管理有限公司落实消防安全主体责任监督管理不到位。6.九华路派出所消防安全主要职责:负责辖区日常消防监督检查工作，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。开展消防安全宣传教育，督促、指导村民委员会、居民委员会、物业服务企业等有关单位落实消防安全措施。存在问题：未认真履行日常消防安全监督检查职责，对辖区内日常消防安全监督检查流于形式，未能有效督促、指导物业公司落实消防安全措施。六、责任认定和处理建议（一）公安机关已采取措施人员（8人）1.孟祥勇，东莞市广大二手设备回收公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，2021年4月23日，被批准逮捕。2.王伟，东莞市广大二手设备回收公司作业现场管理人员。涉嫌重大责任事故罪，2021年4月23日，被批准逮捕。3.汪清涛，池州市宏图市场管理公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪2021年4月23日，被批准逮捕。4.汪小毛，池州九华电梯公司员工，涉嫌重大责任事故罪，2021年4月23日，被取保候审。5.何强，池州市宏图市场管理公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，2021年4月23日，被批准逮捕。6.王启明，东莞市广大二手设备回收公司员工。涉嫌重大责任事故罪，2021年4月23日，被批准逮捕。7.时在中，东莞市广大二手设备回收公司员工。涉嫌重大责任事故罪，2021年4月16日，被取保候审。8.时在友，东莞市广大二手设备回收公司员工。涉嫌重大责任事故罪，2021年4月16日，被取保候审。（二）事故相关生产经营单位（2家）1.东莞市广大二手设备回收有限公司，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款12之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。2.池州市宏图市场管理有限公司，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。（三）有关单位和公职人员对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪检监察部门，对相关单位和人员依纪依规依法进行问责处理。七、主要教训（一）事故相关单位安全生产主体责任不落实。施工单位违规动火、冒险蛮干、无证上岗、盲目施工，未落实安全防范措施，现场管理混乱。物业公司风险研判不到位，明知施工单位进场动火作业，但未意识到可能造成的火灾风险，未及时制止施工单位的违章行为，消除商场不安全因素，并且通过临时启动排烟风机、拆除顶部采光玻璃散发异味等方式配合施工单位继续违规作业。（二）自动扶梯拆除作业中“三违”现象突出。物业管理单位在施工前未查验有关施工人员资格证；电梯拆除动火作业未按规定履行相关审批手续，未对施工过程进行有效的安全检查与监督；自动扶梯拆除企业相关人员，在不具备气割作业资格证的情况下，违章进行气割作业。（三）地方政府及其有关部门消防安全监管不到位。贵池区人民政府落实地方党政领导干部安全生产责任制不够到位；对辖区内相关部门、乡镇街道贯彻落实消防安全有关规定和要求指导、监督不力。贵池区消防大队未认真落实消防安全监督和宣传教育职责，组织开展消防安全监督检查工作不到位，督促和指导有关部门和公安派出所开展日常消防安全检查不到位。贵池区住建局未严格按照本部门职能和《安全生产法》“三管三必须”的规定，督促指导相关企业落实消防安全主体责任。（四）群众安全意识淡薄，火灾初期扑救能力薄弱。薇朵宝贝儿童摄影中心部分员工、顾客缺乏消防安全应急常识和意识，在火灾报警及发现火情后未及时疏散，三名死者在疏散过程中返回收拾财物，错失逃生时机。火灾发生后，自动扶梯拆除人员应急处置不当，未能在火灾初起阶段利用室内消火栓在第一时间有效扑灭初起火灾，也未能在第一时间报警和组织疏散。八、事故防范措施和建议一要强化组织领导。池州市和贵池区要加强消防安全工作组织领导，严格按照《中华人民共和国消防法》等有关法律法规和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行消防安全管理职责，强化责任意识和担当精神，深入剖析辖区内消防安全形势，主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓，根据辖区内火灾形势特点，加强人员密集场所等消防安全整治，加强源头治理，切实把消防安全责任落实到生产经营每个环节。二要强化工作措施。池州市和贵池区政府及有关部门要认真吸取事故教训，举一反三，持续推进安全生产专项整治三年行动。对全市范围内消防高风险单位开展全覆盖、常态化排查整治，重点加强对边营业、边施工场所的安全管控，严格落实施工现场巡查和看护制度，杜绝违规动火、违规用电、擅自停用消防设施。要按照“三覆盖、四不留、三清单”要求对排查出的隐患立即落实整改，确保闭环销号。要强化督导检查，确保工作推动有进度、开展有力度。要强化消防安全网格化管理，建立安全生产和消防长效监管机制，坚决遏制“小火亡人”的现象。三是强化监管执法。对消防高风险单位开展全覆盖执法检查，对符合立案条件的违法违规行为坚决依法查处、追究法律责任。加强行刑衔接，大力宣贯《中华人民共和国刑法修正案（十一）》和《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对不按法律法规要求的，严格安全管理，达到刑事责任追究情形的，一律移交司法机关追究刑责。及时公开处罚决定，对典型案例公开曝光，并抄送同级征信、金融监管等部门，让违法者付出“付不起的代价”。四要强化宣传教育。池州市和贵池区应扎实开展安全宣传“五进”活动，大力宣传习近平总书记关于安全生产重要论述，宣传国家和省、市关于安全生产决策部署，宣传《池州市党政领导干部安全生产责任制实施细则》和安全生产“三管三必须”要求，提升各级各部门安全生产责任意识。充分利用电视、电台、互联网等平台以及手机短信、微信微博、短视频、游走字幕等途径，开展形式多样、内容丰富的集中消防宣传活动，督促、指导村（居）委会、物业服务企业开展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火灾和疏散逃生能力。督促企业严格落实外来施工人员、新上岗人员、转岗人员“三级”安全教育培训要求，确保掌握安全生产基本知识和应急救援基本技能。