宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全docx

宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全事故调查报告          2021年6月23日凌晨4时许，位于昆明市宜良县工业园区的云南塑宝塑业有限公司，发生一起较大生产安全事故，造成4人死亡、1人受伤。事故发生后，昆明市委市政府主要领导相继作出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，认真查明事故原因，依法追责问责。市政府分管领导对事故调查、伤员救治等具体工作作出要求。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆明市人民政府成立宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），调查组由昆明市应急管理局牵头，市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会及宜良县人民政府等单位组成，并邀请市纪委市监委参加。事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，聘请危险化学品救援方面专家、律师事务所律师和相关专业技术人员参与事故调查，通过调查询问、侦查实验、检测分析、现场勘验、视频分析和专家论证等工作，查明了此次事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等事故基本情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，针对事故暴露出来的突出问题，提出了防范类似事故发生的措施建议。    一、事故单位基本情况事故发生单位为云南塑宝塑业有限公司。云南塑宝塑业有限公司位于昆明市宜良县工业园区，租用云南宝塑塑料管业有限公司厂区内南东侧厂房作为生产车间。云南塑宝塑业有限公司统一社会信用代码为91530125MA6PJ7RC33，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为陈＊＊，注册资本人民币贰佰万元整，成立日期为2020年5月28日。云南宝塑塑料管业有限公司系云南塑宝塑业有限公司生产车间厂房的出租方。云南宝塑塑料管业有限公司统一社会信用代码为915301253998165452，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为王＊＊，注册资本人民币壹仟零捌拾万元整，成立日期为2014年5月27日。云南宝塑塑料管业有限公司厂房及配套设施建成后，未组织过生产活动。2016年5月31日以来，云南宝塑塑料管业有限公司陆续将闲置厂房出租给昆明奥博斯印刷包装有限公司、云南大象滇鼓风机有限公司、云南人本生物科技有限公司等3家企业使用。2020年11月15日，云南宝塑塑料管业有限公司与云南塑宝塑业有限公司签订《租赁厂房协议》，将位于厂区南东侧闲置厂房出租给云南塑宝塑业有限公司作为生产车间。    （一）云南塑宝塑业有限公司行政许可手续办理情况。2021年1月4日，云南宝塑塑料管业有限公司与云南塑宝塑业有限公司、宜良县工业园区管理委员会签订三方投资协议，云南塑宝塑业有限公司分两期建设再生塑料颗粒生产线，配套建设烟气及废水处理环保设施。2021年1月18日，取得《云南省固定资产投资项目备案证》及《年产10000 吨再生塑料颗粒暨年产2000吨再生塑料制品建设项目》备案证明。2021年3月3日，取得昆明市生态环境局宜良分局《关于对〈云南塑宝塑业有限公司年产10000 吨再生塑料颗粒暨年产2000吨再生塑料制品建设项目环境影响报告书〉的批复》（宜环保〔2021〕22号）。2021年3月12日，取得昆明市生态环境局宜良分局颁发的《排污许可证》，证书编号为91530125MA6PJ7RC33001Q。2021年6月17日，取得宜良县应急管理局《云南塑宝塑业有限公司生产安全事故应急预案》备案证明。 （二）云南塑宝塑业有限公司生产工艺。云南塑宝塑业有限公司通过社会市场回收废旧塑料编织袋，用于生产塑料颗粒。废旧塑料编织袋经人工解包后，投入链板输送机进料口，由链板输送机送入破碎机，经破碎机破碎后，形成塑料破碎料。塑料破碎料进入摩擦清洗机进行清洗，再进入漂洗机进行漂洗。漂洗的塑料破碎料经风选脱水后，送入团粒机熔化，经挤出机挤出，形成条状塑料，通过降温、吹干、切割程序，形成塑料颗粒成品。    （三）云南塑宝塑业有限公司污水系统。云南塑宝塑业有限公司漂洗机、清洗机内的污水，集中收集到生产车间厂房东端外的过滤机进行过滤，通过PVC塑料管道排放至地下初级沉降池，厂房南侧宿舍区的生活污水也排放至地下初级沉降池。通过管道泵输送，地下初级沉降池的污水被输送到地上初级沉降池。地上初级沉降池的污水通过管道溢流入一体化污水处理设备初级沉淀池。一体化污水处理设备初级沉淀池的污水溢流入生化池，再溢流入斜管沉降池，最后溢流入清水池。一体化污水处理设备清水池内的水通过管道流入至回用水储罐， 循环至清洗机、漂洗机利用。（四）云南塑宝塑业有限公司生产生活设施基本情况。云南塑宝塑业有限公司生产车间为东西向条状厂房，共有西侧2道和南东侧1道卷闸门进出，车间分为2组条状区域。物料从西南侧大门进入，堆放于车间西南侧区域。链板输送机、破碎机、摩擦清洗机位于车间东侧，团粒机、挤出机、切割机、塑料颗粒堆放位于车间西北侧区域，塑料颗粒通过西北侧大门运出。车间南侧外的厂区围墙处，从东向西布置有回用水储罐、一体化污水处理设备、地上初级沉降池、卫生间、洗澡间、厨房及宿舍区。一体化污水处理设备按功能分为初级沉淀池、生化池、斜管沉降池和清水池等4个功能区域，通过设备东侧的爬梯和西侧的钢制梯子均可以上到一体化污水处理设备顶部。一体化污水处理设备初级沉淀池人孔上方安装有太阳能热水器，人员可能通过太阳能热水器下方的空间进入到一体化污水处理设备初级沉淀池人孔处，并可通过现场摆放的铝制伸缩梯进入一体化污水处理设备初级沉淀池。    （五）云南塑宝塑业有限公司生产活动组织情况。2021年3月，云南塑宝塑业有限公司设备安装完成后，断续组织开展生产活动。采用白班和夜班两班制组织开展生产活动，分为造粒班组和破碎班组两个班组。经调查核实，云南塑宝塑业有限公司共有各类人员20名，分别为公司总经理陈＊＊，后勤及管理人员于＊＊、办公室人员谷＊＊、技术人员＊＊、仓库管理员李＊＊和厨师周＊＊，造粒班组员工分别为路＊＊、杨＊＊、路＊＊、苏＊＊、桂＊＊、李＊＊、杨＊＊、李＊＊，破碎班组员工李＊＊、廖＊、杨＊＊、李＊＊、赵＊＊、吕＊＊。二、事故基本情况（一）事故发生时间2021年6月23日4时许。（二）事故发生地点云南塑宝塑业有限公司厂房南侧一体化污水处理设备初级沉淀池。    （三）事故类别中毒和窒息。（四）事故等级较大事故。（五）事故性质生产安全责任事故。（六）企业类别废弃资源综合利用业。（七）直接经济损失死亡人员赔偿和伤者医治费用合计人民币399.965万元。（八）伤亡人员情况此次事故共造成4人死亡，1 人受伤。1.李＊＊，女，48岁，宜良县北古城镇人，伤亡程度：死亡。2.赵＊＊，男，49岁，宜良县耿家营乡人，伤亡程度：死亡。3.吕＊＊，男，59岁，宜良县耿家营乡人，伤亡程度：死亡。4.桂＊＊，男，42岁，宜良县九乡乡人，伤亡程度：死亡。    5.杨＊＊，男，49岁，宜良县北古城镇人，伤亡程度：受伤。三、事故发生经过及抢救情况（一）事故发生经过2021年6月22日上午，宜良县塑宝塑业有限公司法定代表人陈＊＊为抽排一体污水处理设备内的污水，从宜良县工业园区内的宜良县东晟纸业有限公司借来潜水泵。上午11时左右，赵＊＊拆除一体化污水处理设备初级沉淀池人孔上方太阳能热水器管子，苏＊＊、路＊＊、杨＊＊等人将潜水泵用绳索吊着从一体化污水处理设备初级沉淀池人孔处放入一体化污水处理设备初级沉淀池，将铝制伸缩梯放入一体化污水处理设备初级沉淀池，随后恢复了太阳能热水器管子。22：30左右，杨＊＊等人启动潜水泵进行抽排作业时，发现潜水泵不能工作，随打电话向陈＊＊进行了报告。23时左右，杨＊＊上到一体污水处理设备初级沉淀池人孔处，通过人孔用手持式照明工具灯光对一体污水处理设备初级沉淀池内的潜水泵进行查看，判断可能是潜水泵入水口堵塞。6月23日3时许，杨＊＊、李＊＊、吕＊＊、赵＊＊、李＊＊、李＊＊、杨＊＊、桂＊＊等人吃完夜宵，造粒班组的李＊＊、李＊＊回宿舍睡觉，造粒班组的杨＊＊开车回家，造粒班组的桂＊＊留下来与破碎班组的杨＊＊、赵＊＊、李＊＊、吕＊＊等人一起工作。3：20许，杨＊＊、赵＊＊、李＊＊、吕＊＊、桂＊＊在车间活动，杨＊＊身穿水裤和赵＊＊离开生产车间，到一体化污水处理设备初级沉淀池位置处理潜水泵故障。在用拴着的绳索调整潜水泵位置后，潜水泵仍然不能工作。杨＊＊口戴防尘口罩、身穿水裤从人孔处顺着铝制伸缩梯子下到一体化污水处理设备初级沉淀池内，对池内潜水泵进行检查，赵＊＊在一体化污水处理设备初级沉淀池人孔处观察。杨＊＊在一体化污水处理设备初级沉淀池内作业时，感觉头昏，就顺着铝制伸缩梯往上爬，在上爬过程中，摔倒在一体化污水处理设备初级沉淀池内。4时许，李＊＊、桂＊＊跑出车间，赵＊＊、李＊＊、吕＊＊、桂＊＊4人进入一体化污水处理设备初级沉淀池内救人。5时左右，杨＊＊苏醒过来，顺着铝制伸缩梯爬出一体化污水处理设备初级沉淀池人孔，休息调整后，顺着一体化污水处理设备西边的梯子下到地面，向住在宿舍的李＊、杨＊＊求救，并叫他们赶紧去救人。    5：33，李＊打电话给住在办公楼宿舍的陈＊＊报告险情。陈＊＊到达厂区宿舍后，李＊、杨＊＊将杨＊＊扶进陈＊＊车内，陈＊＊与谷＊＊一道将杨＊＊送宜良县第一人民医院救治。李＊＊、李＊＊、路＊＊接到信息后，到现场与李＊、杨＊＊一道开始对赵＊＊、李＊＊、吕＊＊、桂＊＊4名人员进行寻找，在用手持式照明灯具向一体化污水处理设备初级沉淀池内照射时，发现有人体肢体，路＊＊、杨＊＊拆除一体化污水处理设备初级沉淀池人孔上部的太阳能管子，在人孔位置用塑料抓钩对人体肢体进行勾捞。    宜良县消防救援大队接到报警电话后，迅速出警。消防救援人员到达现场后，迅即展开侦查，由1名消防救援人员身穿抢险救援服、佩戴正压空气呼吸面罩，进入一体化污水处理设备初级沉淀池内进行侦查，发现一体化污水处理设备初级沉淀池内有4名人员，随即组织开展救援。池内消防救援人员将救援用的“腰带”捆绑在被救援人员的腰部，通过“腰带”上的挂钩挂在救援绳索上，上面的消防救援人员将被救援人员拉出一体化污水设备。截止7时15分，桂＊＊、李＊＊、赵＊＊、吕＊＊陆续被救出。经现场120医务人员确认，已经没有生命体征。（二）事故救援情况6月23日凌晨5时54分，陈＊＊在送杨＊＊就医途中拨打了119电话。宜良县消防救援大队接到陈＊＊电话报警后，立即派出2台消防车、10名消防人员迅速赶赴现场处置。6时20分许，消防救援人员到达现场，立即展开现场侦察和安全警戒，消防救援人员身穿抢险救援服、脸戴正压式空气呼吸面罩，顺着铝制伸缩梯进入一体化污水处理设备初级沉淀池内，进行人员查找和现场侦查，确认4名人员均在池内，迅捷组织开展救援。    接到事故报告后，宜良县委县政府领导率公安、应急、宜良工业园区管委会等相关单位赶赴事故现场组织开展救援。县消防救援大队、120等社会救援专业机构接到求救，立即按程序组织开展应急处置。县委县政府在事故现场召开了紧急会议，对死亡人员善后安抚、伤者医疗救治、社会稳定、事故调查等工作进行统筹安排部署。桂＊＊、李＊＊、赵＊＊、吕＊＊遗体转移至县殡仪馆保存。伤者杨＊＊在送宜良县第一人民医院抢救后，转院至昆明市延安医院进行医疗救治。目前杨＊＊已出院回家休养。遇难者遗体全部火化，经济赔偿全部完成。四、事故发生原因（一）事故直接原因伤者杨＊＊未穿戴符合有限空间作业防护要求的个体装备进入一体化污水处理设备初级沉淀池，吸入硫化氢、甲烷气体昏倒；死者赵＊＊、李＊＊、吕＊＊、桂＊＊未采取任何防护措施，盲目施救，昏倒在一体化污水处理设备初级沉淀池污水中，异物堵塞呼吸道窒息死亡，是此次事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.云南塑宝塑业有限公司安全生产主体责任未履行。未按规定组织开展安全生产管理，未记录安全生产工作组织开展情况；未对职工进行安全生产教育培训，职工不具备相应的安全生产知识和常识；未对有限空间进行辨识，未在有限空间现场设置安全标志牌，未对有限空间可能存在的安全风险采取针对性的措施予以防范；未组织开展事故应急演练，职工不具备应急处置能力。    2.云南塑宝塑业有限公司职工安全意识淡薄。对有限空间可能存在的有毒有害物质缺乏基本的安全常识，缺乏安全生产知识和应急处置技能，在未采取相应保护措施的情况下，盲目进入有限空间，导致事故后果扩大。3.云南宝塑塑料管业有限公司未履行出租方监督管理职责。对租赁厂房的监督检查满足于口号式要求，对云南塑宝塑业有限公司客观存在的安全风险没有进行针对性的提示，对云南塑宝塑业有限公司未履行安全生产主体责任没有进行提示和要求。4.宜良县工业园区管委会没有正确统筹好安全和发展两个大局。对区域安全风险缺乏正确的认知，精准识别安全风险和推动安全风险防控方面差距明显，内设职能机构不能正确处理好服务企业与规范企业安全生产秩序的辩证关系，安全生产专项整治三年行动不同程度存在形式主义，推动有限空间专项整治存在盲区。5.宜良县相关职能部门安全生产“三管三必须”压得不实。与工业园区管委会不能形成安全生产齐抓共管合力，重行政许可手续办理，轻事中事后监管执法，安全生产专项整治三年行动不同程度存在形式主义，推动有限空间专项整治存在盲区。    6.宜良县贯彻落实习近平总书记关于吸取湖北十堰市燃气爆炸事故教训的重要指示批示和国务院、云南省、昆明市近期安全生产电视电话会议精神存在差距，举一反三、排查治理事故隐患存在不深入不细致不全面。五、事故责任认定及责任单位、责任人员处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全事故责任单位和责任人员依法依规进行处理。（一）云南塑宝塑业有限公司未履行安全生产主体责任，对事故的发生负有法人单位主体责任。建议宜良应急管理局立案调查，依法依规进行处理。（二）云南塑宝塑业有限公司法定代表人陈＊＊未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有法人管理责任。建议司法机关依法追究其法律责任。（三）云南塑宝塑业有限公司职工杨＊＊、李＊＊、桂＊＊、赵＊＊、吕＊＊安全意识薄弱，缺乏安全知识、常识和应急处置技能，盲目进入有限空间，导致事故发生和后果扩大，对事故的发生负有直接责任。鉴于李＊＊、桂＊＊、赵＊＊、吕＊＊已在事故中死亡，不再追究其相关责任。建议云南塑宝塑业有限公司依据公司管理规定对杨＊＊予以处理。    （四）云南宝塑塑料管业有限公司未履行出租方监督管理职责，对事故的发生负有间接监督管理责任。建议宜良县应急管理局立案调查，依法依规进行处理。（五）宜良县工业园区管委会未严格履行属地监管责任，对事故的发生负有监督管理责任。建议纪检监察机关对相关责任人员进行调查，依纪依规进行处理。建议宜良县工业园区管委会向宜良县委县政府作出深刻书面检查。（六）宜良县相关职能部门“三管三必须”安全生产责任履行不落实，对事故的发生负有监督管理责任。建议纪检监察机关对相关责任人员进行调查，依纪依规进行处理。（七）宜良县对工业园区管委会和相关职能部门履行安全生产监管职责监督不够，对事故发生负有监督责任。建议宜良县人民政府向昆明市人民政府作出深刻书面检查。六、事故防范措施建议宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全事故教训深刻，充分暴露了企业安全生产主体责任不落实、从业人员安全教育培训不落实、危险作业安全管理不落实、员工安全意识薄弱等客观问题，不同程度反映了属地责任压得不实、“三管三必须”责任履行不严格、专项整治不彻底等实际状况，为吸取事故教训，防范类似事故的重复发生，提出如下建议。（一）强化生产经营单位安全生产主体责任落实。生产经营单位是生产经营活动的组织者，必须严格履行法律法规规定的安全生产责任。建立安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全生产管理和活动组织有章可循、有据可依。组织开展安全风险辨识和评估，科学制定防控措施，确保安全风险防控和隐患排查治理工作常态化适时化。强化应急演练和应急准备，组织开展针对性事故应急演练，提升员工的自救互救能力和应急逃生技能。生产经营单位要牢固树立依法组织开展生产经营活动的法治意识，主动运用法律条文对照查找自身存在的安全生产问题，主动运用法律规范自身的安全生产管理活动，做到不安全不组织生产、风险不明不组织开展作业活动。    （二）狠抓生产经营单位安全生产基础薄弱环节。严格安全生产教育培训，未经教育培训合格，严禁上岗作业。生产经营单位的主要负责人必须具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和能力；生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。强化危险作业的安全监督管理和安全风险防控，生产经营单位应在有限空间现场设置安全标志牌，建立危险作业审批管理，严防危险作业配成事故和导致事故后果扩大。（三）不断提升安全生产依法治理的能力。负有安全生产监督管理职责的部门在履行监督检查时，必须强化法治意识，贯彻认真严格严肃的工作要求，运用法治方式规范安全生产秩序，充分发挥联合执法、“双随机一公开”等机制作用，采取“四不两直”方式，促进生产经营单位履行安全责任的常态化适时化，解决好安全生产监督“最后一公里”问题。负有安全生产监督管理职责的部门的日常监督管理工作中，发现不属于本部门职责范围的安全生产事项，应及时提醒相关职能部门予以解决；对检查发现的重大安全生产事项，应当以书面形式移送相关职能部门，由职能部门依法依规进行查处；对涉及法律责任追究的安全生产事项，必须按规定移送司法机关，由司法机关依法追究刑事责任。    （四）压实安全生产监督管理责任。负有安全生产监督管理职责的部门应当相互配合、齐抓共管、信息共享、资源共用，依法加强安全生产监督管理工作。严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”工作要求，依法编制安全生产权力清单和责任清单，按规定组织开展行业领域的安全生产监督管理。属地工业园区应联合相关职能部门进行联动服务，加强对建设项目的源头风险防控，严格项目立项审查和安全生产条件审核，严禁引入安全生产保障能力弱的建设项目。（五）树牢安全发展理念，提升社会安全意识。各级党委政府、各部门和生产经营单位要深入学习宣传贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，统筹安全和发展两个大局，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命财产安全摆在首位，从源头上防范化解重大风险。推动安全生产专项整治三年行动计划落实落细落地，补短板、强弱项，不断夯实安全发展的基础，提升防范和处置突发事件的能力。加强安全生产宣传，推进安全生产“五进”活动，营造关注安全、关爱生命的良好社会氛围，不断提升社会的安全意识。加强新修订《安全生产法》的宣传，引导生产经营单位和广大员工在安全生产管理工作中，遇事用法、办事依法、化解矛盾靠法，发挥好法律规范社会秩序的基本功能和作用。    宜良县云南塑宝塑业有限公司“6·23”较大生产安全事故调查组