事故事件管理培训课件丨44页pptx

事故事件管理培训课件 1、事故事件的分类、分级 2、事故调查的十一个步骤 3、Why tree分析法 4、“一页纸” 报告PART 01事故事件的分类、分级 安全经验分享关键学习点: 高质量的PSSR（启动前安全检查）对识别风险至关重要。 工作人员时刻牢记“三思而后行” 监护人需保持高度的安全警觉。 承包商的选择和培训评估对安全操作非常重要。事件描述: 2012年5月24日大约15:20,承包商完成污水站管道清理工作，从管道沟出来时踩在软管支撑上，软管支撑翻转，承包商右腿被夹在软管支撑和墙之间。承包商员工右腿部受伤，到医院做了处理。第二天该承包商返回岗位工作。事故“一页纸” 报告-承包商右腿受伤事件 (XX工厂)事故原因: 人的因素 承包商工作时走捷径。 监护人监护不到位。 物的因素 软管支撑未固定。 系统因素 启动前安全检查不充分。 长期的运营服务承包商选择标准不完善。 全班自由发言2分钟 请将自己的问题和其他同学的问题记录下来。 列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题事故隐患的特性什么是SHE(安全)事件?杜邦安全事件的定义－安全事件（SHE Incident）—计划外的或非正常的事件，或者一系列的事件和条件，导致/可能导致不良的或不期待的安全，工艺安全，消防，职业健康，物流或者环境的后果。如： 火灾 ； 伤害/疾病 ； 工艺性释放、不正常或操作的防护方法故障（未遂事件）； 产品有关配送的影响（在厂外杜邦装运的物料从容器中释出）； 职业健康影响； 显着的环境影响； 显着的厂內或厂外财产或设备的损坏； 违反政府法规或操作许可； 意外的生产中断； 对公众的不良影响； 另外，安全违背、安保事件、驾驶安全事件、电气安全事件 … 等。 注： 事件可能被分类为意外事故或者未遂事件。 杜邦内部已逐渐将”Incident”称之为”事件”，而非”事故”。 因杜邦外部仍习惯仅处理有实质后果的事件，故本课件仍延用事故来统称这类的事情。什么是未遂事件?未遂事件（Near Miss）－ 具有明确的可能性会产生不希望发生的后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的一个事故，即使实际并未产生不希望发生的后果。 如下列举与SHE(安全)相关的典型未遂事件，但不局限于： 易燃物的封闭性丧失，但未发生点燃。 激活危害控制系统和安全防护装置（例如，释放装置或爆破片，联锁，水喷淋系统）。 工艺参数的变动范围超过预先确定的关键控制点（例如，温度、压力或流速）或者这些问题导致的紧急停车或干预。 工艺安全管理（PSM）关键设备的功能性失效（例如，安全阀未通过台架试验的设定点，联锁测试失效，或者不间断电源供给系统的系统故障）。 遗漏错误（例如，没有将正确批次的混合物以适当的顺序投入）。 无计划的暴露于危害药剂，化学品或能量（例如，热能，化学品或机械）带来的潜在危害而无实际伤害。人身伤害事故：是指由于各种原因造成人员受伤、残疾、死亡或中毒等其它影响身体生命健康的事故。 死亡事故（Fatality）：在生产经营期间所发生的与工作相关的人身伤害死亡事故。 损工事故（LWC）：人员受伤经医疗处理后的下个工作日因伤不能返回原岗位工作的事故（ 发生事故之后提出申请休事假、病假、年休假等假期的视为损工事故）。 限工事故（RWC）：人员受伤经医疗处理后，员工可以返岗工作，但因受伤不能完成所在岗位全部工作的事故。 医疗处理事故（MTC）：人员受伤需要医生的专业手术处理或使用处方药物处理，但无需住院治疗的事故，不影响下一班次的工作。 急救事故（FAC）：任何只需要一次性处理和观察的小的擦伤、割伤、烧伤、裂伤（比如，使用创可贴、酒精棉、 红药水、烫伤膏等）不需要常规的外科医师或专业人员的医疗护理。人身伤害事故分类事故分类与分级*注：绝大部分的杜邦工厂，对此类事故，仍展开全面性的调查。杜邦PART 02事故调查的十一个步骤 为什么要调查事故?事故调查的目的: 通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。 识别和实施防止事故再发生的行动。 通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。 辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。 对于制定和改进SHE方针、程序、指南和标准提供意见。 不是为了责难谁而进行事故调查事故发生后的首要任务是什么？事故管理的十一个步骤1 初始的响应重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前, 应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯: 建立围挡以确保现场,； 要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护。 相关证据的“质”及“量”都会快速消失： 收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录； 按需要对事故现场和设备拍照。 目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清： 运用各 种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人 。 根据法律法规的要求，报告相关政府部门。2 初步报告 初步报告的内容： 以纲要条列方式以报告已知的事实为限： WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。 WHEN：日期，时间 WHERE：事故发生的地点 WHY：事故的直接原因 WHO: 员工、承包商、客户？ HOW：事故是如何发生的？ 立即采取的改正措施 贴士： 事故分级很重要但比起救助员工来是次要的！！！3 确认调查方式管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。 根据杜邦制度要求，所有C类及以上的事故必须进行正式调查。对调查方式的具体方法略有弹性，但对所有可报告伤害和疾病全面调查是各级领导层的期望。 工厂可以制定如何确定对急救事故（FAC）未遂（NEAR MISS）事件等的调查方式。 当管理层确定一个正式的事故调查和原因树Why Tree必须进行，以下第四到第九个步骤必须执行。4 成立调查组小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员；规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。 事故发生区域的管理人员； 工程或维修人员； 受影响区域的一线主管 ； 操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工 ； 技术人员 ； 相关的安全专业人员； 承包商管理层和承包商员工； 其他专家或顾问。5 确定事实作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据（P.R.O.B.E） People 人 - 通过面谈了解相关信息 Record 记录 - 各种记录是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系 Beliefs 信念- 了解相关人员的信念及其原因 Equipment 设备 – 受到损坏的设备6 确定关键因素必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。 即使在看来因素是显然的时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。 综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。 确定事故的关键因素的步骤: 证据分析 时间表 原因分析 结论6.1 证据分析证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。 应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。 证据分析的技术列举如下： 目视 检漏 机械测试 化学分析 重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟） 6.1.1 设备的失效分析需要时进行失效分析，可以从专业机构获得帮助。 腐蚀分析 失效分析 金相分析 机械分析6.1.2 重演事故经过当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作： 画图法 模型 现场重演 电脑模拟 （模型） 事故动画 重演事故场景 （实物模拟） 用叉车模仿，猜想事故可能会怎样发生叉车上的擦痕跟路障的损坏痕迹刚好吻合6.2 时间表时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 Why Tree 和 FTA 结合使用效果更佳。 简单的格式： 时间 - 事件 时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。 要包括行为和条件。 充分使用已经收集的信息。 注意使用统一的时钟。 案例： 2005 BP事故时间表6.3 原因分析就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 原因分析将为我们挖出事故的根本原因。根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有： 拍脑袋法 一对一讨论法 脑力风暴法 排除法； 检查表 六西格玛 逻辑树 Why Tree、 FTA、 FMEA 杜邦事故调查标准推荐使用Why Tree。6.3 原因分析6.4 结论根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类： 关键因素： 已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。 物的 人的 系统的 其它因素： 对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。 事故原因分类物 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致7 确定需要加强的系统通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。 识别需要加强的系统要素： 风险管理机制要素 安全文化机制要素8 建议纠正和预防措施必须提出有关校正和/或防止行动的建议，以处理作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。 建议有三个重要的部分： 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 负责实施人的名字/职位 完成日期 注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准/条件；其它建议（如长期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。 8.1 纠正和预防措施的策略本质安全工程控制管理控制个人防护8.2 成功的纠正和预防措施成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果 ： 指向关键因素 - 能解决问题 意图明确 - 要怎么做和做什么 可行的 - 能做得到的 有效力和有效率的，合理的 看以下纠正和预防措施是否合适： “车间要加强安全管理” “要改进程序文件” 8.3 充分的纠正和预防措施为了保证要对纠正和预防措施能消除或充分地减低、减轻事故发生的机率和后果，必须对纠正和预防措施认真检验以保证充分。 但是，和事故不相关的改进措施应在其它文件中提出而不是事故报告。9 最终报告事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化。 如果…… 事故发生 - 糟糕! 事故处理不及时/不当 - 很糟糕! 调查不彻底/不清楚 - 极其糟糕! 但是…… 再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了!9 最终报告报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。 原因分析结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。 报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。 报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否?”妪曰：“解”，则录之，不解又易之。 - 出自宋曾糙《类说》 10 沟通调查结果 沟通事故调查的结果是防止事故再发生努力和更广泛地分享经验教训的一个重要的组成部分。 事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果有关的人员，一起加以评审。 完整的事故报告应该和所有兄弟工厂分享 11 跟踪和完成建议每个工厂必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。 必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。 对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。 在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。 另外，还建议系统要包括对于校正行动的实施及其有效性的验证。 事故调查应注意的重点有系统且深入的调查 重视主管应负的责任 慎选调查小组成员 正确的调查程序 提出确实有效的改善和预防措施之建议事项 有效的沟通调查结果 有追查改善措施的系统 注意管理体系的问题PART 03Why tree分析法 WHY TREE用来发掘事故事件在管理上系统上的原因。什么是WHY TREE?为了揭示故障的根本原因,不管是延续性的还是偶发性的故障，我们用一种叫做“WHY TREE”的工具。 因为这种方法老是刨根究底地问为什么来挖掘故障的的原因，所以叫为“WHY TREE”。 是一种系统的训练有素的方法来图解原因和信息来揭示故障的管理因素。典型的WHY TREE?WHY TREE 分析流程案例 - 步骤1 确定要调查的事故事件顶上事件WHY TREE 分析流程案例 - 步骤2 列出观察（事实） ，步骤3 根据其对事故的影响或发生频率，选择从哪个观察项开始分析WHY TREE 分析流程案例 - 步骤4 假设观察项（事实）的原因因重新设置，导致超负荷运转保险丝烧断四个驱动器效率降低划线平台所有线卷停转310号纺纱机停机 四个变频器效率降低机台上所有的马达停转310号纺纱机停机 假设的原因WHY TREE 分析流程案例 - 步骤5 验证假设是否正确因重新设置， 导致超负荷运转保险丝烧断四个变频器效率降低机器无法重新启动 机台上所有马达停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机没有超负荷运转动力控制器被从线上移走，在车间维修时发现了熔断的保险丝。WHY TREE 分析流程案例 - 步骤4、5（续）保险丝太小电路电流过大重新设置， 以超负荷运转保险丝烧断机器无法重启 车间里的电路电流处于合理大小。熔断的保险丝是35amp的，而设计要求是50amp的。WHY TREE 分析流程案例 -步骤4、5（续）实物方面的失效原因相对于标准，保险丝太小电路电流过大因重新设置， 导致超负荷运转保险丝烧断机器无法重新启动WHY TREE 分析流程案例 -步骤4、5（续） 相对于标准，保险丝太小 人员方面的失效原因35amp和50amp的保险丝外观和尺寸一致仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架电工没有阅读标签电工以为35amp的保险丝是符合要求的WHY TREE分析常见问题 - 什么时候停止问WHY当找到在操作系统方面的根源性关键因素时 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。 在可控制或者可影响范围以外的部分 总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。 例如，之前WHY TREE案例中，35amp和50amp的保险丝被造得外观基本一样。WHY TREE 分析流程案例 - 步骤6 确定系统因素涉及仓库管理，无法控制和影响人员方面的关键因素实物方面的关键因素相对与标准，保险丝太小仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架35和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签 电工以为35amp的保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是一个没有得到充分培训的新员工系统方面的关键因素系统方面的关键因素,无法控制WHY TREE 分析流程案例 – 步骤7 整理WHY TREE系统方面的关键因素涉及库房管理，无法控制和影响。人员方面关键因素系统方面的关键因素实物方面的关键因素相对应用要求，保险丝太小仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架35和50amp的保险丝外观和尺寸一致事关如何制造保险丝电工没有阅读标签电工以为35 amp保险丝符合要求没有有经验的人员监督或者检查电工的工作电工是没有得到充分培训的新员工保险丝烧断四个变频器效率降低机器无法重新启动机台上所有马达停转当时正在安装新的动力控制器310号纺纱机停机没有其他可能的原因Why Tree 实操 根据所学内容，对以下事故事件案例进行分析。 2023年11月19日17:15，干熄焦车间员工崔**在清理水封槽时，左脚踏空滑入水封槽回流集水箱内，导致脚腕烫伤。练习练习员工踩入热水槽烫伤盖板下没有限位员工踩入热水槽盖板滑脱人踩在盖板上盖板下没有限位盖板没有固定盖板盖偏了员工要清理焦粒员工认为在盖板上清理比较方便没有禁止或提示标识没有专用平台站在盖板上可以兼顾所有清扫区域现场不具备安装条件对盖板没有专门设计对盖板验收时没有识别滑开风险对盖板没有提详细需求制作盖板时未考虑防滑对何人进行投运前安全检查没有规定设计问题，现场不具备条件被委派风险识别能力不足风险识别能力的培养不够缺少投运前安全检查（PSSR）详细规定现实情况系统因素系统因素物的因素人的因素风险识别能力的培养不够风险识别能力的培养不够系统因素认为无必要系统因素现实情况现实情况没有意识到盖板可能滑开作业前未进行风险识别未能识别出相关风险风险识别能力的培养不够系统因素没有作业前进行风险辨识的具体执行要求系统因素PART 04“一页纸” 报告 练习员工踩入热水槽烫伤盖板下没有限位员工踩入热水槽盖板滑脱人踩在盖板上盖板下没有限位盖板没有固定盖板盖偏了员工要清理焦粒员工认为在盖板上清理比较方便没有禁止或提示标识没有专用平台站在盖板上可以兼顾所有清扫区域现场不具备安装条件对盖板没有专门设计对盖板验收时没有识别滑开风险对盖板没有提详细需求制作盖板时未考虑防滑对何人进行投运前安全检查没有规定设计问题，现场不具备条件被委派风险识别能力不足风险识别能力的培养不够缺少投运前安全检查（PSSR）详细规定现实情况系统因素系统因素物的因素人的因素风险识别能力的培养不够风险识别能力的培养不够系统因素认为无必要系统因素现实情况现实情况没有意识到盖板可能滑开作业前未进行风险识别未能识别出相关风险风险识别能力的培养不够系统因素没有作业前进行风险辨识的具体执行要求系统因素事故沟通方式正式的事故报告“一页纸”事故报告所有事故（包括未遂事件）都应调查和分享！一页纸事故报告模板事故经过描述事件标题：XXXX事故事件图片关键学习点事故原因一页纸事故报告注意事项一页纸事故报告注重在分享关键学习点（引以为戒）而不是事故调查的所有信息（正式的事故调查报告），适用的场景包括： 向公司高层领导汇报事故关键信息 与全员沟通事故 作为安全经验分享的材料 一页纸事故报告通常在正式报告完成后，由事故发生区域的属地领导负责编写、由安全部审阅后发布 一页纸事故报告的内容与正式的事故报告要保持一致 一页纸事故报告中通常不要出现人名、事故责任认定结果、人身伤害赔偿金额等“敏感信息” 所有事故（包括未遂事件）都可以编制一页纸事故报告 一页纸事故报告应简洁，内容尽量浓缩在一张PPT讨论如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？布置作业各单位选择本单位发生过的任何一起事故、事件或故障，参照课堂练习，完成一个WhyTree，直到识别系统上的原因。Questions感谢观看！