陵水英州“10·23”智慧城公寓楼docx

陵水英州“10·23”智慧城公寓楼一般触电事故调查报告           2024年10月23日13时许，陵水黎族自治县（以下简称“陵水县”）英州镇智慧城公寓楼11一C房发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约为107万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，2024年11月1日，陵水县人民政府成立由县委常委、县政府副县长（负责政府常务工作）李泉注任组长，县应急管理局、县住房和城乡建设局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县综合行政执法局、县总工会和英州镇人民政府等单位组成的事故调查组，同时，邀请县人民检察院派员参加，并聘请有关律师事务所律师及施工安全方面专家协助事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员询问、综合分析、专家论证等，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故发生原因和暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议。      经事故调查组调查认定：陵水县英州镇智慧城公寓楼11一C房“10·23”触电事故是一起因事故相关单位施工安全用电管理不到位，现场工人违章作业，导致的一般生产安全责任事故。 一、工程项目基本概况 （一）事故项目基本情况发生事故的项目为陵水县英州镇智慧城公寓楼11一C房一栋地上2层地下1层独栋别墅室内改建装修，位于清水湾智慧城公寓楼小区。该小区已建成投入使用数年。甲方建设单位海南中科惠城电子科技有限公司，别墅业主柏春，委托海南亿源新居装饰工程有限公司进行别墅水电路安装施工，另外委托三亚乐居装饰工程有限公司进行别墅二次结构改建施工。该小区无物业公司。海南中科惠城电子科技有限公司和海南亿源新居装饰工程有限公司于2024年8月26日签订水电路施工合同。海南亿源新居装饰工程有限公司系该项目施工总承包单位，三亚乐居装饰工程有限公司与海南亿源新居装饰工程有限公司无任何合同关系。海南亿源新居装饰工程有限公司又将水电施工工程承包给小包工头徐能，双方未签订劳动合同，徐能又将水电施工工程分包给工人何心长，双方也未签订劳动合同，工人何心长于2024年10月23日07时将老乡闫玉芳从三亚带到陵水智慧城干活，闫玉芳在进行墙体水电开槽过程中手持移动照明灯触电身亡。该项目施工内容为图纸内所有水电管预留预埋及安装完毕正常使用，包含但不限于给排水管线敷设，强弱电(弱电包括网络智能及监控系统)管线及线盒数设(四个分配电箱及25个户内配电箱)，屋面亮化配电及庭院外网亮化配电，卫浴安装、防雷接闪带等一切与水电路作业及为完成上述作业而进行的辅助作业都包含在内。     （二）事故相关单位人员情况1.海南中科惠城电子科技有限公司，系事故发生项目建设单位。统一社会信用代码：91469034MA5RJA9M9R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：海南省陵水县英州镇乐活大道1号清水湾国际信息产业园研发楼11号C栋，法定代表人：柏春，注册资本：贰仟万元整，成立时间：2017年7月25日。2.海南亿源新居装饰工程有限公司，系事故发生项目总包单位。统一社会信用代码：91460000MABLLFWG6B，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：海南省三亚市吉阳区迎宾路东岸假日F栋二单元二层，法定代表人：易礼源，注册资本：壹佰万元整，成立时间：2022年5月06日。该公司未取得行政主管部门颁发的建筑装修装饰工程专业承包资质。经营范围：许可经营项目：住宅室内装饰装修，建设工程设计，建设工程施工;建设工程施工(除核电站建设经营、民用机场建设);城市生活垃圾经营性服务;文物销售;建筑智能化系统设计(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)3.该项目无勘察、设计、监理单位。    4.徐能，系小包工头，男，汉族，身份证号码:421125199403010936，住址：湖北省浠水县巴河镇邻家咀村十二组。5.何心长，系工人，男，汉族，身份证号：412922197304122013，住址：河南省方城县广阳镇西张庄161号。6.闫玉芳，系死者，男，汉族，身份证号：412922197407152119，住址：河南省方城县广阳镇岗闫村闫岗65号。 二、事故发生经过及救援善后情况 （一）事故发生经过2024年10月23日晨，何心长与闫玉芳于别墅二楼墙体开水电槽，至中午12 时30分转至一楼作业。一楼光线昏暗，闫玉芳使用简易照明灯独自在一房间内开槽。约13时，何心长闻闫玉芳叫声赶来，见其左手握灯倒地，知是触电，急断电并电告小包工头徐能。后业主管家冯超群、总包负责人易礼源先后至。13时13分，英州镇卫生院赖文凭医生到场抢救，闫玉芳已无生命体征。13时33分，卫生院救护车送其至陵水县人民医院，急诊科医生黄宁多次施救无果，14时13分宣告死亡。                                                                                                                                        图1事故现场照片                                                                                                                             图2 事故现场照片                                                                                                   图3 事故现场照片                                                                                                       图4 事故现场照片                                                                                                   图5 事故现场照片            (二)事故应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打110、120，并实施救援，英州镇人民政府及时将事故情况上报县政府有关部门。陵水县委、县政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织应急、公安、住建等部门及英州镇人民政府开展事故应急处置工作。 (三)死亡原因分析结论海南省陵水黎族自治县英州中心卫生院（陵水黎族自治县人民医院共建英州分院）和陵水黎族自治县公安局英州派出所共同出具的居民死亡医学证明（推断）书显示闫玉芳死亡原因为电击伤和呼吸心脏骤停。    经综合分析和现场调查，事故调查组认定死者闫玉芳是因手持照明灯发生触电而导致的死亡。 （四）事故善后处置情况根据陵水县委、县政府对善后处置的工作要求，县应急管理局、县住房和城乡建设局及英州镇人民政府等单位正积极开展遇难者善后处理工作。 三、事故性质和原因分析（一）事故性质认定经调查，认定该事故是一起施工现场工人违章作业，相关单位施工用电安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。（二）事故原因分析1.直接原因总包单位海南亿源新居装饰工程有限公司未在昏暗施工现场布置固定的照明灯具，未配备合格的三级配电箱和二级配电箱，不能在触电时及时自动跳闸断电，给工人配备的简易移动照明灯电源电压为220V，大于规范要求的36V，工人闫玉芳未穿戴绝缘手套和绝缘鞋手持简易照明灯移动位置造成触电身亡，是本起事故发生的直接原因。2.间接原因    2.1总包单位海南亿源新居装饰工程有限公司未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，属于无资质承揽业务。2.2总包单位海南亿源新居装饰工程有限公司将劳务施工直接发包给小包工头徐能，属于违法发包。2.3总包单位海南亿源新居装饰工程有限公司未落实安全生产管理主体责任，未对施工人员进行安全生产教育、培训和交底，未安排管理人员对项目现场施工进行安全生产管理，未配备符合规范要求合格的安全用电设施设备，无任何安全管理资料，安全管理行为缺失。2.4建设单位海南中科惠城电子科技有限公司将项目委托给不具有相应资质等级企业进行施工。2.5小包工头徐能以个人名义承揽劳务施工，属于无资质承揽业务。 四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议为教育和惩戒事故相关责任人员和责任单位，防止同类事故再次发生，根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故相关责任人员和责任单位提出处理意见如下： （一）免于追究责任人员（1人）闫玉芳，系英州镇智慧城公寓楼11一C房项目施工人员，作为施工人员在未穿戴绝缘手套和绝缘鞋的情况下手持带电照明灯冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。     （二）对事故责任单位和相关责任人的行政处罚处理建议1.总包单位海南亿源新居装饰工程有限公司，未安排管理人员对项目现场施工进行安全生产管理，未对施工人员安全教育、培训、交底缺失，未按规范要求配备合格的施工现场安全用电设施设备，安全生产管理行为缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、二十八条之规定，建议陵水县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之相关规定，对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，属于无资质承揽业务，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条之规定，建议陵水县综合行政执法局依据《建设工程质量管理条例》第六十条之规定，对其处工程合同价款百分之二以上百分之四以下的罚款，有违法所得的，予以没收。将劳务施工分包给个人，属于违法发包，违反了《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条之规定，建议陵水县综合行政执法局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条之规定，对其处工程合同价款百分之零点五以上百分之一以下的罚款。2.建设单位海南中科惠城电子科技有限公司将项目委托给不具有相应资质等级企业进行施工，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条之规定，建议依据《住宅室内装饰装修管理办法》第三十六条之相关规定，对其处5百元以上1千元以下的罚款。     （三）相关政府监管部门的处理建议针对英州镇人民政府落实安全生产属地责任不到位的问题，县安委办对其单位相关工作负责人进行提醒谈话，责令其严格落实安全生产属地责任，扎实开展安全生产隐患排查工作。五、事故预防措施为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强对已经竣工验收并交付使用的住宅小区安全管理，进一步提升全县住宅小区安全生产管理能力和水平，提出以下整改和防范措施：（一）要求业主立即更换具有装饰装修专业承包资质的施工单位。新的施工单位需加强施工现场安全管理，严格按照施工方案和有关标准、规范组织施工，督促相关管理人员履行职责，规范用工，施工现场负责人和安全管理人员必须到施工现场实施监管，做到统一管理、统一指挥，加大现场安全巡查检查力度，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，把安全措施落实到作业面和操作一线人员，不断增强作业人员自身安全防护意识，杜绝施工现场的“三违”行为。（二）全县各建筑施工企业要深刻吸取此次事故教训，务必深以为戒，举一反三，痛定思痛。进一步规范本单位各项安全生产管理活动，建立、健全并严格落实安全生产责任制，认真仔细查找施工作业现场存在的生产安全事故隐患，从严查处施工作业过程中出现的违规作业行为，对各类安全隐患和违法违规行为采取“零容忍”的态度。    （三）要求各物业管理单位严肃吸取教训，严格落实安全生产责任制，严格审核把关业主装修委托对象的施工资质和内容，源头上断绝违规修建构建物和超范围装修行为。（四）各乡镇人民政府和相关职能部门要做好住宅小区装修施工现场的安全警示教育，督促隐患排查治理工作，严防类似事故再次发生。