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青岛市崂山区青岛广地包装材料有限公司“8·21”一般火灾事故调查报告           2020年8月21日4时38分许，青岛市崂山区株洲路141号青岛广地包装材料有限公司因用电线路短路引发火情，造成1名值守人员窒息死亡。事故发生后，崂山区人民政府依据《消防法》《火灾事故调查规定》（公安部第121号令）《山东省消防条例》,参照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规章的相关规定，成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、崂山公安分局、区消防救援大队、中韩街道办事处、区市场监督管理局、区总工会等部门组成的事故调查组，邀请区纪委监委参与事故调查，并聘请化工、电力专业专家参与对事故技术原因的认定。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、视频分析、检验鉴定和综合分析，查清了火灾事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对事故责任者的处理建议，提出了事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况    （一）事故单位基本情况青岛广地包装材料有限公司（以下简称青岛广地包装）成立于2012年8月27日。青岛广地包装经营范围：设计、生产、销售：铝制品、橡塑产品、模具，干燥剂分装、销售及相关技术咨询服务，包装装潢印刷品印刷，货物及技术进出口。（二）死亡人员基本情况姓名：王某某性别：男，民族：汉族。（三）火灾区域基本情况1.株洲路141号1号楼产权及租赁情况青岛市崂山区株洲路141号房地产权利人原为爱德检测科技有限公司，登记时间为2012年8月28日。2015年1月2日，爱德检测科技有限公司与青岛广地包装签订了《厂房租赁合同补充协议》，将崂山区株洲路141号1号楼出租给青岛广地包装，租赁时间15年，自2015年1月1日起至2029年12月31日止。2019年4月16日，青岛中海港置业有限公司根据山东省青岛市中级人民法院《执行裁定书》〔（2018）鲁02执恢168号之一〕取得崂山区株洲路141号1、2、3号楼全栋的不动产权利。2019年5月21日青岛中海港置业有限公司办理了《不动产权证书》〔鲁（2019）青岛市崂山区不动产权第0003562号〕。但根据2018年5月28日山东省青岛市中级人民法院《执行裁定书》〔（2018）鲁02执异201号〕：青岛广地包装有权在租赁期内阻止向买受人移交占有的涉案房地产，1号楼由青岛广地包装占有使用。    2. 火灾区域情况火灾区域为1号楼二层制水间与冷库之间的走廊区域，走廊周边主要是产品设计室、办公室、实验室等，其墙壁及吊顶均采用轻质双层不锈钢板材料搭建。（火灾区域平面图见附件3；事故现场图片见附件4）3.火灾区域用电情况2020年8月20日晚，1号楼二层使用30 KW发电机发电，通过塑料外壳式断路器接线后敷设至二层配电箱，与配电箱内原分线盒链接输出，用电线路敷设在吊顶上方的电缆桥架内，电缆桥架设有盖板，桥架内有三相铜芯电缆2根、其他用电线路约10余对，再由电缆桥架下方分线盒敷设到各车间,用电线路均已套管，无裸露电线。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过通过调取青岛中海港置业有限公司视频监控录像显示，8月21日4时38分42秒（经与北京时间校对），透过1号楼二层财务室东南侧第一扇玻璃显示内部出现明火。2020年8月21日5时9分许，依山伴城锦城居民王某星在家中闻有异味，并看到株洲路141号南楼（1号楼）有烟冒出，遂向青岛中海港置业有限公司门卫陈某某反映，两个人一起在1号楼东侧玻璃门处发现青岛广地包装门卫赵某某，跟赵某某说1号楼起火了。赵某某跑到1号楼北侧看到楼顶窗户有烟冒出，赵某某知道当晚是王某某值班，因没见到王某某，就回到3号楼值班室拿了手电筒，分别从1号楼东侧玻璃门、北侧楼梯上楼查看，没上到二楼感觉浓烟刺鼻，无法上楼，呼喊王某某没有回音。    5时17分许，赵某某给公司领导姚某某（负责企业生产管理工作）打电话说：公司1号楼三层冒大烟。姚某某让赵某某赶紧去找1号楼值班的王某某，赵某某回答说已经喊了，但楼上烟太大，上不去。姚某某就给工程部石某某打电话：赶紧联系王某某，赶紧到公司。5时21分许，设备部工人刘某接到姚某某电话说：公司1号楼冒烟了，赶紧过去看看，王某某电话一直没人接听。刘某给王某某打电话也无人接听。在路上时姚某某又打电话给刘某说好像是着火了。刘某到公司后，赵某某说1号楼二层着火了。刘某拿着赵某某的手电筒上到二层楼道口，发现全是浓烟没法进入，就呼喊王某某，没有回音，上到三层平台发现三层没有着火，下楼到达玻璃门时碰到石某某。5时30分许，公司员工石某某、刘某、李某某等人先后到二层寻找王某某，因现场烟气较大，使用灭火器灭火未成功后撤出。5时41分许，石某某拨打119电话报警。 （二）应急处置情况5时41分许，区消防救援大队接警，株洲路消防救援站出动2辆消防车12名消防救援人员赶到现场处置。6时27分许，石某某拨打120急救电话。6时40分，消防救援人员发现王某某位于二层产品设计室门口处，头朝向门，脚朝向窗，仰卧于地面。王某某被救出后，由120送齐鲁医院进行抢救，9时9分许医院宣告王某某死亡。    接到报告后，区应急管理局、崂山公安分局、区消防救援大队、中韩街道办事处等有关负责人员迅速赴现场进行应急处置，同时展开事故调查。崂山区应急管理局按照规定及时上报事故情况，会同中韩街道办事处积极做好善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况此次火灾事故造成1人死亡，根据青岛市公安局崂山分局刑事侦查大队刑事科学技术室提供的《毒物检验报告》《法医学尸体检验报告》认定：死者王某某符合一氧化碳中毒死亡。（二）经济损失情况火灾造成1人死亡，过火面积30平方米。火灾直接经济损失情况事故相关单位正在组织评估，事故赔偿事宜事故单位和死者家属未达成协议，正在进一步协商中。四、事故发生原因和性质（一）直接原因经消防部门调查，火灾原因系1号楼二层制水间与冷库之间的走廊区域吊顶上方用电线路短路，引燃走廊区域吊顶上方电缆桥架内和引出的大部分用电线路绝缘胶皮、塑料套管引发火灾。     （二）间接原因1.防火分隔未发挥作用。火灾发生时制水间北侧双扇防火门向西北敞开，未能起到防火分隔作用。防火门上方设置水管穿越防火门上方墙壁孔洞，未进行防火封堵，用电线路在顶部的相对密闭空间起火后，大量一氧化碳等有毒有害气体向走廊及楼梯间扩散，导致王某某一氧化碳中毒。2.培训演练未有效开展。青岛广地包装未任命现场消防安全管理人员，未提供灭火和应急疏散预案、安全培训及演练记录，未有效开展消防应急救援预案培训、演练，公司员工消防安全意识淡薄，不熟悉事故应急处置措施，员工逃生自救、互救知识和技能不强。（三）事故性质认定青岛广地包装上下班时间为：08:30至17:00。2020年8月20日17时至8月21日4时38分事发，1号楼只有王某某一人值守设备，并未进行生产经营活动。综合分析，认定该起火灾事故是一起生产经营单位消防安全主体责任落实不到位造成的一般火灾事故。 五、对事故有关责任单位的处理建议青岛广地包装存在防火分隔未发挥作用、消防应急救援预案培训演练未有效开展等违法违规行为，致使火灾损失扩大，违反了《山东省消防条例》第二十五条第一款的规定，对火灾事故发生负有责任。建议由区消防救援大队依据《山东省消防条例》第七十三条的规定，对该公司处以一万元以上十万元以下罚款的行政处罚，处理情况报区安委会办公室备案。    六、事故防范和整改措施为吸取此次火灾事故教训，切实做好消防安全工作，有效防范此类事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下火灾事故防范和整改措施：（一）青岛广地包装要深刻反思和吸取火灾事故教训，严格按照《安全生产法》《消防法》等有关法律法规要求，真正落实企业主体责任，建立完善安全生产责任制。结合企业实际情况进行预案演练和培训，提高员工应急处置能力。（二）青岛广地包装应加强现场消防安全管理，加大对消防设施设备、用电线路隐患的排查力度，采取有效的技术、管理措施，及时消除消防事故隐患。（三）崂山公安分局、区消防救援大队、中韩街道办事处要吸取此次事故教训，督促生产经营单位严格落实消防安全责任制，严厉查处用电安全管理制度不落实、用电线路敷设不规范等违法违规行为。                       青岛市崂山区青岛广地包装材料有限 公司“8·21”一般火灾事故调查组 2020年12月25日