2_Safety Journey to Human andOrganizational Performance (HOP) andOperational Learningpptx

人与组织绩效 (HOP) 和运营学习的安全之旅柯克·史密斯HOP是一种基于风险的经营哲学，它认识到错误是人状况的一部分，组织的流程和系统极大地影响员工的行动和选择，进而影响员工成功的可能性。它是关于学习人和组织如何相互作用来完成工作这是一种思维方式的改变，它使我们能够建立更能容忍错误的系统，并教会我们期望员工、流程或程序做到完美是不现实的。HOP提供了一种看待工作、人和人们完成工作的系统的新方式。什么是人与组织绩效(HOP)？从核电到过程安全再到制造HOP的起源HOP的5大原则我们都会犯错指责解决不 了任何问题环境影响行为学习和进步 至关重要我们如何应对人都会犯错人是会犯错的，即使是最优秀的人也会犯错。我们认识到错误是人类生活的一部分。我们努力防止错误，我们建立安全失败的能力。我们不能改变人会犯错的本质，但我们可以改变工作的条件。人都会犯错错误不是一个选择假设:：如果你足够努力，你就不会犯错!“我们不能再把工人看成是需要解决的问题。而是，把工人当成解决问题的方案。”托德·康克林博士“管理工作场所和组织，比管理工人的头脑更容易。您不能改变个人，但你可以改变人们工作的条件。”詹姆斯·锐森博士人都会犯错我们能从汽车制造商那里学到什么?到2020年，沃尔沃集团将不会有任何人在新的沃尔沃汽车上受重伤或死亡!沃尔沃集团：并非所有事故都是可以预防的。假设：汽车发生碰撞的可能性为100%。汽车的设计理念是：它可能会发生碰撞。沃尔沃集团：他们并不害怕失败，相反，他们预测失败很可能会发生。他们管理汽车的能力，以管理故障的后果——失效安全。什么是失效安全（fail-safe） 失效安全也称为故障保险，是指某个设备或是实物， 即使有特定失效情况下，也不会造成人员或其他设备 的（或将最小化）的伤害。人都会犯错沃尔沃汽车：内置多层防御能力，以确保发生时故障的安全。避免碰撞车道保持辅助装置道路偏离预防及保护系统交叉交通警报 和拥堵信息盲点信息系统环景摄像机人都会犯错人性的局限性:情境意识人都会犯错要点:坏事不会只发生在“坏人”身上!随着工作变得越来越复杂，错误的数量和复杂性也随之增加。依赖于操作员的系统最终将失败。人不是机器--但我们是解决问题的人。错误是正常的--为失败制定计划并建立安全失败的能力错误是头脑处理信息的方式直接产生的，而不是由于愚蠢或粗心大意。爱德华·德博诺博士指责解决不了任何问题指责是很常见的，因为这是人性的一部分。我们的一些偏见使责备成为我们的第一反应。指责一个人，并不会改变类似事件发生的概率。·指责破坏了人际关系和信任。指责解决不 了任何问题指责解决不了任何问题我们为什么要责怪责怪有助于释放我们的痛苦，让我们觉得我们有一些控制权。责备有助于给消极事件赋予意义——解决不确定性和找到一片思路。我们很难接受自己的失败。责备可以是一种防御机制，帮助我们保护我们的自尊。指责可以用来逃避责任。以明确的意图引导事件走势用好奇心 代替责备指责解决不了任何问题日常生活中的指责--谷歌新闻特斯拉车祸受害者99%:陪审团认为他的死应该受到谴责能把二次西圈sd0lsinb的人带到了伦致。京认为，他的脂肪合量为93%6，应该为2013年的那国家气象局称，一名司机在矿井中睡着了，这是周三中洛瓦州发生撞车事故的原因。肯萨斯城市之星酒店美铁、BNSF铁路指责密苏里自卸卡车公司远致门顿火车相撞事故品五果姓马卡车公司传出了门登火车相撞的消息……铁路公司已经提交了一份耸人听间鹅来了致命的摩托车研磨我是在一个晚上被一个#绿洲杀死的。车祸发生在早上9点55分。福克斯·萨尔·安东诺 警方称酒精导致致命事故警察銮无提略町大醉是他洗衣服的责任，由于政治的原因， 体育场的驾驶员们都照恩格罗恩格赫斯一录音 一个铺路承包商真的应该为一起致命的撞车事故负责吗电科安装信光尔。心中(、 UCN的”一全组批东”上中MGUUGDODO的A硬型,在博料托·特里库诺·多莫克拉 验尸官:“奇怪的事故“像Y一样指责未成年人的死坎比亚县市长雷奥斯周四表示， 周三苏关尔苏木县发生的地黑可能要归咎那块石头，可能已经在那儿几百年了……从墙上摔下来，掉在他站着的地方，“李斯说，他 补充说，这块石头把这个人压在了一台机器上。情境（场景）驱动行为情境驱动行为工作场景主要决定了我们的行为和行动。人们做他们所做的事，是因为这件事在当时对他们有意义。如果一个人犯了错误或违反了规则，其他人很可能也会这样做。情境（当下场景）驱动行为局部理性情境(组织流程、价值观和激励机制以及操作系统)驱动员工的行动。人们在现有的环境(期望、目标、资源、心态、环境……)下，只做当时对自己有意义的事情，否则就不会去做。工人是解决(复杂的)适应性问题的专家。“要解释失败，不要试图找出人们哪里做错了。相反，要发现人们的评估和行动鉴于当时的情况，这在当时是合理的。西德尼·德克尔情境驱动行为传统的方法…………寻找根本原因线性方法根本 原因问题是，故障可能不是线性的…… ……而且几乎从来没有一个根本原因。托德·康克林医生事件情境驱动行为从 这 里 开 始事件理解背景——回到流程中……朝着事件前进情境驱动行为按想象工作与按实际工作发生了什么？ 适应 调整 工作周围 解决问题 微调 精细调谐 目标权衡标准工作正常工作 (实际工作是如何完成的)积极的惊喜未开发的学习潜力 (从“正常工作”中学习)改进机会挑战困难容量隐患托德·康克林医生事件传统学 习时刻接近 错误情境驱动行为工作每天都在变化所有的工作环境都是动态的我们希望(支付)工人完成工作过程没有详细说明规划者并不比操作者聪明工人是“蓝线的主人”，是我们工作场所的英雄漂移往往是在使工作适应现实时进行“权衡”的结果学习和提高是至关重要的学习和进步 至关重要我们从失败和成功的工作中学习和改进。一线工人最了解如何成功地完成工作。领导者创造一种能促进学习的环境。学习和提高是至关重要的构建学习型组织:从事件中学习，从正常工作中学习，从成功中学习学习融入到工作的各个阶段和各个方面学习发生在组织的各个层面学习需要倾听，倾听是一种技能，需要练习先学习，再改进，否则我们可能会把事情弄得更糟学习和提高是至关重要的我们今天的挑战事 件学习机会时间0基本监管者悖论随着我们越来越善于预防事故，我们自然会更少的发生事故。这使得我们很难预测下一次失败会发生在哪里，以及应该把重点放在哪里。过去的日子：6个人的手部伤害事故=手部安全预防项目--今天我们没有再发生六个手部伤害事故过去的日子：我们等待失败，以了解该修复什么。今天：我们不能等待失败，因为它几乎不会发生，而当它发生时，它是完全异常的。因此，我们根据趋势数据来管理资源的能力已经消失了学习和提高是至关重要的从“正常工作”中学习尚未开发的学习潜力比预期的好真的很顺利比预期更糟最后一切都好了事故和 未遂事件*在所有的活动中，只有很小一部分会导致不希望的事件，我们不能等待下一个事件。 *我们能从可能但没有导致事故/事件的正常工作和挑战中学到什么?学习和提高是至关重要的什么是学习型团队不是传统的调查一种用于建立信任的操作学习方法不专注于指责没有专注于一个，“根本原因”讲述了工作通常是如何完成的(蓝线）讲述了复杂性做安全的人为人做安全与人一起做安全有同情心的控制学习型团队是... …..特别研讨会。 小团队一起来。. 分解和分析事件，有惊无险 正常工作(好的，坏的和丑陋的)学习和提高是至关重要的学习型团队-提出更好的问题学习团队愚蠢的 困难的 危险的 不同的学习和提高是至关重要的操作性学习练习分组会议(30分钟)学习和提高是至关重要的心态的转变安全不是没有伤害， 安全是防御力的体现。谁失败了？ 失败不是一个可选项。 员工的行为才是问题所在。 从错误中吸取教训。 关注可记录的伤害。我们该如何学习和提高 人为错误是正常的--创造安全失败的能力。 员工是专家，可以帮助解决问题。 从正确的事情中学习(“正常工作”)。 专注于预防严重伤害。领导者如何应对至关重要领导者如何应对事件，建立或打破学习和改进文化。我们建立一种信任的文化，让每个人都觉得畅所欲言是安全的。改变我们的信念(人是会犯错的，指责解决不了任何问题)，改变我们对事件的反应。我们如何应对领导者如何应对至关重要对事件的响应我们可以责备，羞辱和重新训练我们可以学习和提高但我们不能两者兼得!学习心态:事后诸葛亮偏见总是事件调查中的一个因素。学习能力是基于我们对意外事件的反应而做出的深思熟虑的选择。事件领导者如何应对至关重要优秀做法是什么样子响应问题按下暂停键，想想你的回应你的反应会引起什么反应(例如，恐惧、责备等)?不要急于下结论，而要花时间去了解发生了什么问更好的问题大家都没事吧告诉我发生了什么会发生什么事是什么因素导致了这一事件什么效果好什么不管用还能在哪里发生这种事关于这个活动，我还需要了解什么?资源推荐阅读《用不同的方式做安全》西德尼·德克尔和托德·康克林《学习型团队的实践:学习和提高安全、质量和卓越运营》《事故前调查:组织安全导论》《鲍勃操作学习指南:如何像人类和组织绩效(HOP)教练一样思考》鲍勃·爱德华兹和安德烈·贝克《人类绩效的5个原则:安全新观点下人类绩效构建模块的当代更新》托德·康克林