荔城拱辰“10•9”一般透水事故调查报告docx

荔城拱辰“10•9”一般透水事故调查报告               　　2023年10月9日14时许，福建省xx建设集团有限公司（以下简称“xx建设”）在荔城区荔园路锦绣家园门口的污水管道检查井井下进行管道维修作业时发生透水，事故造成当时在管道内作业的工人王xx溺亡，直接经济损失210万。2023年10月12日，区政府成立了由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区住建局、区总工会为成员的“10·9”一般透水事故调查组，并邀请区监察委参与监督，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅有关资料、对相关人员询问和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。事故有关情况如下： 一、事故基本情况    　　2016年，为明确各级分工，莆田市人民政府以莆政办〔2016〕19号文件的形式，将荔园路沿路（包括道路两侧）污水管道设施的管理维护工作委托莆田市XX集团有限公司（以下简称“XX集团”）进行。莆田市XX有限公司（以下简称“XX公司”）是XX集团全资控股的子公司，承担XX集团排水设施维护和污水处理方面的业务。     　　2023年1月1日，xx建设经公开招标程序，与XX公司签署了《莆田市XX有限公司2023年度市政污水设施及尾水排放设施抢维修、维护工程》合同，承揽了XX公司2023年的污水设施维护工作。该维护工程，xx建设派出的项目负责人为周某，XX公司委托的监理单位为福州XX建设监理咨询有限公司（以下简称“XX监理”）。 （一）事故发生单位及相关单位概况    1.事故发生单位    福建省xx建设集团有限公司    2.事故有关单位    　　（1）莆田市XX集团 　　（2）莆田市XX有限公司     （二）事故发生经过    　　2023年10月8日，xx建设项目负责人陈某、吴某某先后电话、微信通知给曹某某，让曹某某次日到事故现场去作业。曹某某遂安排班长王某某带陈某某、周某某、周某某、陈某某等人于10月9日前往锦绣家园施工。 　　9日7时许，王某某、陈某某、周某某、周某某、陈某某到达锦绣家园门口事故排水设施处开始作业。在把井室内的水抽干后，陈某某和周某某下到井室内对污水管道进行清淤作业。 　　接近14时，陈某某完成清淤并将管道向前挖掘了约0.4m后，离开井室上到地面去清洗身体，王某某则下井室进污水管道里去铺设钢衬套。周某某将第二块钢衬套送进管道给王东波后，转身的时候，污水管道内突然大量往井室涌水。周某某急忙喊“水满了、水满了”，随后转身去拉系于王某某身上的安全绳，欲将王某某拉出管道但拉不动。地面上的陈某某听到喊声后，也马上下到井室，此时井室内的水位已快要漫过管顶。陈某某伸手到管道内去拉王某某，发现王某某被钢衬套卡在管道里拉不动，于是便和周某某一起出井室上到地面启动抽水泵抽水。 　　14时43分左右，119、110、120先后到达现场。     　　19时42分，王某某被119从井下救出，120测其心电图呈一直线，即宣告死亡，莆田市公安局刑侦大队技术中队法医拍照确认。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况    　　本起事故造成事故受害人王某某1人死亡，直接经济损失约210万。 二、事故应急处置及评估情况    （一）事故信息接报及响应情况    　　接到事故报告后，拱辰街道负责人、荔城区应急局负责人按规定赶到事故现场，119、110、120于14时43分左右先后到达现场，事故抢救由拱辰消防救援站、荔城消防救援大队实施。 （二）医疗救治和善后情况    　　王某某被119从井下救出，120测其心电图呈一直线，即宣告死亡，莆田市公安局刑侦大队技术中队法医拍照确认。xx建设的曹某某、陈某与事故受害人家属达成了赔偿协议，协议款项210万已支付到位。     （三）事故应急处置评估    　　消防救援机构、医疗急救机构，莆田市荔城区人民政府及其有关部门、派出机构调动了必要的应急资源，根据事故现场情况采取了必要的应急救援措施。事故救援未次生、衍生其他灾害，事故受控未扩大、未对环境产生危害。 三、事故性质认定和原因分析    　　经调查认定，荔城拱辰xx建设“10·9”一般透水事故是一起因xx建设安全生产主体责任严重不落实，导致王某某在未按规定佩戴呼吸防护用具的情况下，冒险进入狭窄的污水管道内作业，在管道内发生透水时被钢衬套卡在管道内无法退出，最终溺亡而造成的一起一般生产安全责任事故。 （一）直接原因分析    根据事故调查所做的事故原因技术分析，本起事故的直接原因为：事故受害人王某某未按CJJ6-2009《城镇排水管道维护安全技术规程》第5.1.11条的规定佩戴供压缩空气的隔离式防护装具，冒险进入位于地下、直径仅0.8m的污水管道内作业，在地下空间发生透水事故时，由于退出管道的路径被钢衬套堵塞，最终在管道内溺亡。事故原因技术分析详见附件3.    （二）间接原因分析    1.安全生产责任制不健全、不落实    　　安全生产责任制不健全、不落实，从业人员和各级管理人员责任不明，安全风险失控，是导致本起事故发生的间接原因之一。 2.安全生产规章制度、操作规程不健全、不落实    　　安全生产规章制度、操作规程不健全、不落实，双重预防机制未建立，安全风险情况不明、管控措施缺乏针对性、管控责任无法落实到人，安全措施（操作规程）未基于作业的风险特点，不符合法规标准要求，安全生产风险无法得到有效控制，事故隐患也无法及时被发现并得到有效的监控、治理，是导致本起事故发生的间接原因之一。 3.教育培训不符合法规标准要求    　　从业人员未经安全生产教育培训合格，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、不具备必要的安全生产知识、未掌握岗位安全操作技能、不了解事故应急处理措施，是导致本起事故发生的间接原因之一。     四、有关责任单位存在的主要问题    （一）事故单位    　　见本报告“间接原因分析”。 （二）有关管理单位    　　根据《莆田市人民政府办公室关于做好市政污水设施移交与接管工作的通知》（莆政办〔2016〕19号），市本级污水处理设施由市XX集团负责接管及维护管理，荔园路市政污水管道（事故排水设施）在其接管及维护管理范围内。 　　XX公司是XX集团全资控股的子公司，承担XX集团排水设施维护和污水处理方面的业务。 1.XX公司    　　本起事故中，xx建设及其施工班组未通知XX公司并办理作业审批，事故的发生与审批流程无关。但查阅事故有关资料，XX公司和XX监理在以往的有限空间作业审批中，存在审查不严的情况，主要的问题包括：     　　（1）《有限空间作业审批表》主要安全防护措施内的“有限空间作业方案”未见相应文件； 　　（2）《有限空间作业安全交底书》相应的安全措施（施工作业流程签证表）内容缺乏针对性。 2.XX集团    　　查阅事故有关资料，《莆田市人民政府办公室关于做好市政污水设施移交与接管工作的通知》（莆政办〔2016〕19号）要求接管单位向同级住建部门做好包括管线实测资料、施工图、竣工图等移交资料的报备工作。XX公司提供的《管道设计材料缺失情况说明》显示：“我司无从查找管道建设时期的检查井和管道设计文件，无法提供相应资料”。以上情况说明，XX集团未按莆政办〔2016〕19号文件要求做好管线实测资料报备工作。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议    （一）蔡某某    　　蔡某某，女，住址：福建省莆田市******，公民身份号码：*********。 　　蔡某某作为xx建设的执行董事、总经理、法定代表人，未落实其主要负责人法定的安全生产管理职责，未建立xx公司的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施xx建设的全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，导致本起事故的发生，建议莆田市荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定依法予以处罚。 （二）苏某某、陈某、吴某某、曹某某    　　苏某某，男，住址：福建省南安市******，公民身份号码：3*******。 　　陈某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份号码：******。 　　吴某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份号码：******。 　　曹某某，男，住址：江西省瑞昌市******，公民身份号码：******。 　　苏某某作为xx建设的副总经理，陈某、吴某某作为xx建设的项目负责人，三人违反xx建设《公司施工班组引进（退出）管理制度》，未按制度引进、使用班组，建议福建省xx建设集团有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，对三人给予批评教育并依照公司有关规章制度给予处分，有关处理结果书面报告莆田市荔城区住房和城乡建设局。     　　曹某某作为xx建设的施工班组负责人，未按xx建设与XX公司合同约定的作业管理制度，未通知XX公司到场并办理作业审批，建议福建省xx建设集团有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，对其给予批评教育并依照公司有关规章制度给予处分，有关处理结果书面报告莆田市荔城区住房和城乡建设局。 （三）龚某某、翁某    　　翁某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份号码：******。 　　龚某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份号码：******。 　　翁某作为XX公司的厂站负责人、龚某某作为XX公司的现场负责人，二人在有限空间作业审批过程中审查不严，建议莆田市XX有限公司按照公司相关规定对龚某某、翁某予以问责，有关处理结果向XX集团书面报告并抄送莆田市荔城区人民政府安全生产委员会办公室。 （四）xx建设    　　福建省xx建设集团有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条的规定，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度、未对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任，建议莆田市荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定依法予以行政处罚；建议莆田市荔城区住房和城乡建设局依照相关法律法规规定，对在事故调查过程中发现的福建省xx建设集团有限公司安全生产违法行为予以查处。 （五）XX公司    建议XX集团对莆田市XX有限公司在作业审批过程中存在的审查不严问题按集团内部有关规定予以倒查追责。    （六）XX集团    　　建议XX集团就所接管的排水设施管线实测资料报备工作方面存在的历史积欠（荔园路的排水设施无管线实测资料），向莆田市木兰投资集团有限公司作书面检查。 （七）XX监理    　　建议XX公司对福州XX建设监理咨询有限公司按监理合同的约定，追究其在有限空间作业审批中审查不严、履行合同项下义务不到位的责任。 六、事故主要教训    （一）相关方管理不可“一包了之”    　　XX公司应当吸取本起事故的教训，对所承担的城镇排水和污水处理设施维护工作，应当准确把握性质，辨识适用的法律法规，在不断提高自身安全管理水平的同时，依法加强对相关方的安全管理，体现国企担当，推动本单位的高质量发展。 （二）违法合同依法无效    　　xx建设应当吸取本起事故的教训，要不断提高自身安全管理水平，依法明确与施工班组的民事关系并加强作业的全过程安全管理，依法承担相应的法律责任，而非试图通过混淆主体、在协议中免除或减轻依法应承担的责任。 （三）基于风险辨识才能管好安全    　　承担城镇排水和污水处理设施维护工作的生产经营单位，应当充分辨识所适用的法规标准和作业过程中的危险有害因素，从安全设施、安全防护措施等硬件方面和教育培训、操作规程、作业方案、作业审批、安全交底、应急预案等软件方面同时入手，充分保障安全投入、充分满足安全条件，根据风险辨识评估的结果制定有针对性的“作业方案”“应急预案”并明确“技术措施”“安全措施”和“应急措施”，做好作业审批和安全交底。     七、事故整改和防范措施    （一）xx建设    　　xx建设应当依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律的规定，依法与从业人员签订合同，明确双方的民事关系和彼此的权利义务；依法制定并实施本单位的全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；依法落实对从业人员的安全教育和培训；依法加强安全生产投入，落实有关法规标准的安全要求，为从业人员配备必要的劳动防护用品并监督、教育从业人员在作业过程中按照使用规则佩戴、使用；依法制定并实施生产安全事故应急救援预案并定期组织演练；加强安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。莆田市荔城区住房和城乡建设局负责跟踪督促xx建设的整改情况。     （二）XX公司    　　XX公司应当完善其排水设施维护的合同管理，按照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国安全生产法》《城镇排水与污水处理条例》等有关法律法规的规定，选择具备相应安全生产条件的生产经营单位，在合同中明确双方的民事关系和彼此的安全生产责任，依法加强安全生产管理，做好城镇排水设施的维护工作。XX公司对有关负责人要进行危险作业审批专项培训并考核，确保关键岗位人员掌握关键流程的要点重点。 （三）XX集团    　　XX集团应当就荔园路的排水设施无管线实测资料的问题，向莆田市木兰投资集团有限公司书面报告有关情况，并举一反三，尽快组织解决莆政办〔2016〕19号文件中其所接管的排水设施管线实测资料报备工作方面存在的历史积欠。