河南大学明伦校区52火灾事故剖析 (1)pptx

20XX河南大学明伦校区“5·2”火灾事故深度剖析关心你的关切汇报人：目录01事故概述02相关单位与工程概况03事故经过与应急处置04事故原因探究05责任单位问题梳理事故概述章节副标题01事故基本信息2024年5月2日，该日13时30分相关施工人员开始屋面防水施工作业，23时22分许被发现着火。事故发生时间河南省开封市顺河回族区明伦街85号河南大学明伦校区河南留学欧美预备学校旧址大礼堂。事故发生地点事故造成损失过火面积过火面积达3410平方米，大礼堂多个区域受到严重影响，如观众厅二楼看台南侧、门厅东北角屋面等。经济损失依据《火灾损失统计方法》等规定评估，此次火灾造成直接经济损失2743.8万元，大礼堂屋面、梁架、装饰装修、地面等烧损严重。事故总体定性调查认定，河南大学明伦校区“5·2”火灾事故是一起生产安全责任事故。在文物修缮工程施工过程中，多个相关单位存在不同程度问题，最终导致事故发生 。事故性质认定相关单位与工程概况章节副标题02事发单位情况明伦校区内的河南留学欧美预备学校旧址建筑群于2006年6月25日被国务院确定为第六批全国重点文物保护单位，具有较高的历史、科学、文化和艺术价值，大礼堂作为标志性建筑之一，承载着重要的历史意义。明伦校区建筑价值河南大学创立于1912年，始名河南留学欧美预备学校，历经多年发展成为省属高校，见证了中国高等教育的发展历程，在教育领域有着深厚的历史底蕴。河南大学历史沿革起火建筑详情大礼堂坐落于明伦校区南北、东西中轴线的交汇点，南北长57.3米，东西宽53.8米，高24.4米，建筑面积4016.1平方米，是校园内重要的大型活动举办场所，主要用于举办大型会议、学术报告、文体演出、电影放映等。建筑主体为钢木、砖砼结构，墙体为砖材质，承重柱为钢混材质，屋架为钢木结构。舞台、二层回廊、老年活动中心等区域地面为木质地板；观众厅和一层回廊地面铺有化纤地毯。观众厅、一层回廊贵宾休息室、化妆间吊顶材质为轻钢龙骨和铝合金方形吸音板；二层回廊部分区域吊顶材质为木龙骨、石膏板和板条抹灰层。建筑具体位置与规模建筑结构与内部装修起火建筑详情大礼堂原本设有火灾自动报警系统、室内消火栓系统、电气火灾监控系统、应急照明和疏散指示系统，还配有推车式高压细水雾灭火装置和手提式干粉灭火器。但在2023年10月大礼堂修缮工程开始施工后，火灾自动报警系统被停用。消防设施配备情况修缮工程参与单位设计单位为河南大学规划设计有限公司，经营范围包括文物保护工程勘察设计等。其存在施工图设计不完善的问题，未明确天沟部位SBS防水卷材施工适用规范；屋面揭顶后，未对屋面防水构造现状进行跟进勘察、编写勘察报告并补充更新设计文件，也未对屋面防水施工进行跟进设计。设计单位职责与问题修缮工程参与单位施工单位情况与违规 施工单位是北京同兴古建筑工程有限责任公司，经营范围包括园林古建筑工程、建筑装修装饰工程和文物保护工程施工等。2023年9月，蒋某某借用该公司资质参与招投标并成为大礼堂修缮工程实际承包人。公司存在诸多违规行为，法定代表人徐某某违规出借营业执照及相关资质；未按要求派出现场管理人员，施工现场管理混乱；未制定现场消防安全制度、未对施工人员培训、动火作业未报批、擅自停用火灾自动报警系统等，火灾发生后还伪造用工合同掩盖事实。修缮工程参与单位监理单位工作与失职 监理单位为河南东方文物建筑监理有限公司，经营范围包括对各类文物保护单位、保护工程和古建园林艺术建设工程设计施工的监理等。该公司未按要求组建现场监理机构，仅派1名总监理工程师到场执业，对派驻人员履职情况未监督管理，擅自调离总监理工程师。驻场监理人员对施工单位诸多违规问题未督促整改，屋面防水作业未旁站监理，对违规明火作业未制止，还串通施工人员逃避学校安全检查。修缮工程参与单位检测单位是中安城工程检测技术有限公司，经营范围包括房屋安全鉴定等。该公司违规出具鉴定报告，2024年1月26日、2月27日先后两次出具加盖公章的《房屋安全鉴定报告》，日期、编号相同但将检测报告中11处构件的处理方式由“建议更换”改为“加固修复”；现场检测采集数据时，报告编制人、项目负责人均未按规定参加；第一次出具的报告未按规定采集全部数据。检测单位违规行为大礼堂修缮工程进展2023年8月9日，河南大学委托河南大河招标有限公司组织大礼堂修缮工程招标。9月，蒋某某借用北京同兴公司资质中标大礼堂修缮改造工程。10月6日，河南大学与北京同兴公司签订大礼堂修缮工程施工合同，11月7日，河南大学与东方监理公司签订监理合同。2021年6月，河南大学申请大礼堂修缮工程立项，经开封市文物局、省文物局上报至国家文物局审批，9月30日国家文物局批复立项。12月31日，河南大学向开封市文物局申请审批设计方案，并经开封市文物局向省文物局申请批准。2022年7月4日，省文物局出具批复，原则同意设计方案并提出修改意见，7月14日，开封市文物局对修改后的设计方案进行核准并报省文物局备案。之后河南大学依次向区、市、省文物部门提出开工申请并得到批准。工程招投标情况审批备案流程大礼堂修缮工程进展2023年10月20日施工人员进场，开始搭建施工围挡和脚手架，并陆续拆除室内吊顶和中央空调系统。2023年11月至2024年2月工程冬季停工。2024年2月28日开始墙体修补钢梁除锈、屋架加固、瓦面拆除，3月14日开始屋面防水施工，3月28日开始屋顶挂瓦施工，5月2日各工作面照常施工。修缮施工各阶段安排本次修缮工程的屋面防水修缮工序依次为：拆除原瓦；拆除木质挂瓦条、顺水条；拆除油毛毡；更换木望板；木望板表面喷涂防腐剂（主要成分为烷基铜铵化合物）；刷底油（主要成分为沥青和橡胶水）；铺设防水卷材；用喷枪黏合卷材；敷设木质挂瓦条、顺水条，铺瓦。屋面防水施工工序大礼堂修缮工程进展施工监理工作变动2023年11月6日，东方监理公司派出项目总监理工程师郭某某进场监理。2024年3月初，东方监理公司临时负责人郑某以公司拓展业务为由将郭某某调离，驻场监理工作交接给驻场监理秦某某全面负责。3月17日至5月2日，秦某某对工程开展巡查检查。事故经过与应急处置章节副标题03事故发生经过2024年5月2日13时30分，刘某乙带领雇用人员牛某某、李某某、班某某，携带喷枪、液化石油气钢瓶等工具，来到大礼堂门厅东侧屋顶，正式开展屋面防水施工作业，为后续一系列事件埋下伏笔。16时38分至18时35分期间，刘某乙在屋面防水施工中，多次违规使用液化石油气喷枪明火作业。在门厅东侧屋面、天沟等地，为使防水卷材与望板粘贴牢固，用喷枪高温火焰烘烤防水卷材下表面沥青，高温火焰接触到木质望板。18时36分，刘某乙又前往南回廊东侧屋面继续这种违规的明火作业行为。防水作业施工过程违规明火作业详情人员离开与火情发现 牛某某、班某某工作任务完成后相继离开工地，19时05分刘某乙、李某某最后离开施工工地。当晚施工方现场物料看护人员苌某某在大礼堂外东北角活动板房休息，大礼堂物品看护人员王某某负责礼堂物品看守。23时22分许，河南大学法学院辅导员杨某甲和朋友杨某乙看到“大礼堂南侧小楼屋顶东侧着火”，杨某乙随即拨打119报警。事故发生经过应急处置情况5月2日23时25分，杨某甲和杨某乙到法学院办公楼叫醒值班保安刘甲，并向学校报告火情，刘甲配合杨某乙使用法学院一楼走廊西侧室内消火栓铺设5盘水带灭火。大礼堂物品看守人员王某某听到异响后，看到着火却未立即报警，而是先通知苌某某，随后从南门离开大礼堂。23时33分，苌某某拨打110报警，并用灭火器扑救观众席座椅明火，23时46分从东北门离开。2日23时50分至3日0时40分，河南大学5名校领导陆续到场协助开展工作。火灾发生时，因施工停用，火灾自动报警系统未发挥作用。直至3日0时42分，消火栓泵才由消防控制室主管陈某某将其调整至手动状态并启动，一定程度上影响了初期火灾的应对。事故相关单位行动消防设施动作情况应急处置情况有关部门和政府救援 5月2日23时22分，开封市消防救援支队接到报警后迅速调派9个消防站共35辆消防车、152名指战员赶赴现场处置。省消防救援总队全勤指挥部出动，还调派郑州市消防救援支队增援。23时32分第一批救援队伍到场展开救援，3日1时40分火势得到控制，2时50分明火被扑灭。公安机关迅速调派100余名警力维护现场秩序等并控制相关责任人。省委省政府、开封市委市政府领导高度重视，现场指导火灾扑救和善后处理等工作。事故原因探究章节副标题04事故直接原因16时38分至18时35分，刘某乙在天沟处铺设防水卷材时，为使防水卷材与望板粘贴紧密牢固，用喷枪高温火焰烘烤防水卷材下表面沥青使其软化，高温火焰直接接触木质望板，导致木质望板开始阴燃。尽管当时未立即引发明显火灾，但阴燃情况持续发展，最终在当晚引发了火灾。引发火灾具体过程大礼堂修缮工程屋面防水施工作业中，施工人员刘某乙严重违反安全规定。在2024年5月2日16时38分至18时35分期间，其携带液化石油气喷枪进行作业，在门厅东侧屋面、天沟以及南回廊东侧屋面等多处违规使用明火，全然不顾施工现场的安全风险。施工人员违规操作火灾蔓延扩大因素大礼堂屋面铺有木望板和油毛毡，礼堂内悬挂绒布窗帘，舞台上装有涤纶幕布和木地板，观众厅设有绒面海绵座椅，地面铺设化纤地毯。这些物品不仅种类繁多、数量庞大，而且燃点较低，燃烧热值高，形成了较大的火灾荷载，使得火势在燃烧时能够获得充足的燃料，迅速蔓延扩大。大礼堂顶部为重檐歇山式复杂、多重屋顶组合，大量采用木质构件。由于使用年限久远，这些木质构件变得疏松腐朽，并且未经阻燃处理，大大增加了易燃性，一旦接触火源，极易被引燃，为火灾的迅速蔓延提供了条件。火灾荷载大的情况木质屋顶易燃因素火灾蔓延扩大因素大礼堂修缮期间违规擅自停用火灾自动报警系统，且未采取针对性防范措施。这使得早期吊顶内起火区域阴燃长达数小时都没有被及时发现。此外，大礼堂物品看护人员工作疏忽，发现火情晚，且未第一时间报警，从而延误了火灾扑救的最佳时机。大礼堂屋顶造型复杂、错落分布，木材用量大且紧密相连，在起火部位两侧吊顶内部形成贯通空间。这导致火势在吊顶空腔内能够横向快速蔓延，且不易被发现。同时，旧油毛毡受热形成高温带火滴落物，掉落至下方礼堂幕布及座椅等可燃物上，造成大面积、多点位、立体式燃烧。再加上礼堂大厅内部立体空间大，空气流通有助于火势迅速蔓延，短时间内出现轰燃，钢结构受热后迅速失去承重能力致使屋顶坍塌，进一步加剧了火灾的猛烈程度。火情发现晚的缘由立体燃烧猛烈原因火灾蔓延扩大因素学校未针对大礼堂修缮工程制定专项灭火和应急疏散预案，导致相关人员在面对火灾时缺乏有效的应对指导。大礼堂物品看护人员不掌握应急处置和灭火救援技能，在发现火情后，未及时使用室内消火栓扑救初期火灾，使得火势未能在初期得到有效控制，从而迅速蔓延扩大。初期火灾失控分析其他因素排除依据经调查，施工现场有明确的禁烟规定，且通过询问施工人员、查看现场监控视频等，均未发现有人员在施工现场吸烟的行为。同时，现场也未发现因吸烟遗留的烟头、火柴等引发火灾的痕迹。结合公安机关出具的报告，排除吸烟、自燃、爆炸引发火灾的可能。此外，结合气象部门提供的资料，当天无雷击现象，排除雷击引发火灾的可能。通过调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等多种方式，对电气系统进行了全面细致的排查。未发现电气线路存在短路、过载等故障迹象，电气设备也未出现异常发热、打火等情况，因此排除电气故障引发火灾的可能。吸烟等因素排除理由电气故障排除原因责任单位问题梳理章节副标题05修缮工程相关企业问题北京同兴公司违规行为 公司法定代表人徐某某在明知蒋某某无相关资质的情况下，违规出借营业执照及相关资质，让其承揽大礼堂文物保护修缮工程并组织施工。未按《河南省文物保护工程施工管理规定》派出现场管理人员，在河南大学多次函告后，仅派出1名项目负责人、1名技术负责人，且技术负责人无文物保护责任工程师执业资格，施工现场实际负责人、聘用的现场安全员、屋面防水作业施工人员也无资格。火灾发生后，伪造用工合同，企图掩盖出借营业执照及资质事实。施工现场管理混乱，未成立管理机构，合同约定的施工员、安全员、材料员均未到场，未制定现场消防安全制度、编制灭火及应急疏散预案，未对现场施工人员进行安全和文物保护知识培训，施工现场动火作业未按程序报批，施工期间擅自停用大礼堂火灾自动报警系统，施工日志内容填写要素不完整。修缮工程相关企业问题东方监理公司失职表现 未依照《建设工程监理规范》《古建筑保护工程施工监理规范》要求组建现场监理机构，仅派1名总监理工程师到场执业，对派驻的监理人员履职情况未进行监督管理，还擅自调离总监理工程师。驻场监理人员对施工单位存在的施工员、材料员、安全员未按合同约定到场，以及施工现场实际负责人不具备执业资格等问题，未督促整改。在屋面防水施工作业时没有进行旁站监理，发现施工人员违规使用明火作业未制止，放任违规动火施工，甚至串通施工人员逃避学校安全检查。修缮工程相关企业问题施工图设计存在不完善之处，未明确天沟部位SBS防水卷材施工适用规范。在屋面揭顶后，未对屋面防水构造现状进行跟进勘察，也未编写勘察报告并补充更新设计文件，同时未对屋面防水施工进行跟进设计，影响了工程的顺利进行和质量保障。河南大学设计公司失误修缮工程相关企业问题该公司违规出具鉴定报告，2024年1月26日、2月27日先后两次出具加盖公章的《房屋安全鉴定报告》，日期、编号相同但将检测报告中11处构件的处理方式由“建议更换”改为“加固修复”。现场检测采集数据时，报告编制人、项目负责人均没有按规定参加，第一次出具的《房屋安全鉴定报告》未按规定采集全部数据，严重影响了检测报告的真实性和可靠性。中安城检测公司违规点安全思维与法规执行 河南大学安全生产和消防安全底线思维树立不牢固，没有深刻汲取国内外文物建筑火灾事故教训，未充分认识到文物保护的重要性和紧迫性。在执行文物保护的相关法规制度方面不严格，对于全省消防安全重点领域大排查大起底大整治专项行动的要求落实不彻底，校园安全排查整改工作浮于表面，不够深入细致，未能及时发现和消除潜在的安全隐患。河南大学存在的问题河南大学存在的问题消防安全主体责任 学校消防安全管理制度长期未进行修订，无法适应实际工作需求。未落实学校消防安全标准化管理达标创建要求，对自身消防安全管理水平提升不够重视。没有认真履行火灾隐患排查整改职责，学校消防管理人员在接到大礼堂修缮工程施工期间停用火灾自动报警系统报告后，未采取相应防范措施，长期搁置该问题不予解决。学校消防安全应急预案针对性和操作性不强，未针对大礼堂制定专门的应急响应措施，导致在火灾初期处置组织不力，无法有效应对突发火灾事故。河南大学存在的问题修缮工程项目管理 在招标采购环节，内部监督管理制度执行不到位，出现学校公职人员违法干预施工招投标的情况。对进场施工把关不严，放任无资质的实际施工方进场施工，默许监理单位违规执业，严重影响了工程质量和安全。未按照规定组织技术交底和设计变更现场治商，导致施工过程中可能出现理解偏差和沟通不畅等问题。未督促施工单位建立现场管理机构，未严格落实消防安全及文明施工制度规定，未履行动火作业审批手续，对违规动火行为也未责令停工，使得施工现场管理混乱，安全风险增大。教育部门工作不足在指导全省教育系统、各级各类学校开展消防安全标准化管理达标创建活动方面存在差距，工作不够扎实深入。未能有效引导学校提升消防安全管理水平，在推动学校落实消防安全责任、完善消防设施配备、加强消防知识教育等方面缺乏有力措施和有效监督。指导校园消防工作差距省教育厅汲取省内外重大火灾事故教训不够深刻，未能将这些经验教训充分转化为实际工作中的指导，对校园消防安全工作的重视程度仍有待提高，没有从根本上认识到火灾事故可能带来的严重后果。吸取事故教训情况教育部门工作不足对河南大学消防安全主体责任落实不到位情况督促整改不彻底，没有持续跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。在落实全省消防安全重点领域大排查大起底大整治专项行动要求方面存在差距，未到河南大学明伦校区开展全面安全检查，未能及时发现和纠正学校存在的消防安全问题。督促整改落实情况文物部门监管漏洞顺河回族区文旅局问题 在大礼堂修缮工程施工期间，顺河回族区文化和旅游局未按照《文物保护工程安全检查督察办法(试行)》要求明确安全监管责任人相关职责，导致监管责任不清晰。未对施工现场开展安全检查，仅在2024年3月通过微信通知河南大学工作人员自行填写《省级以上文物保护单位安全状况检查表》，并要求河南大学开展安全自查后拍照反馈结果，监管方式过于简单，未能真正履行监管职责，及时发现和消除安全隐患。文物部门监管漏洞开封市文广旅局问题 未认真核查大礼堂修缮工程施工单位资质和项目负责人、技术负责人资格，未能发现施工中标单位出借资质、实际施工方无资质施工、防水工无资格施工等问题，以及技术交底、工程组织管理中存在的问题，工作不细致、不严谨。在大礼堂修缮工程施工检查中，未严格按照规定内容和程序开展检查，未查看动火审批制度、灭火和应急预案制定情况，未核实安全管理制度执行和安全员到岗情况，未认真查看施工人员岗前培训情况，未能及时发现施工过程中存在重大设计变更安全规范执行不严、违规动火作业、停用消防设施等问题，监管工作流于形式，未能有效保障文物修缮工程的安全进行。谢谢Thank you关心你的关切汇报人：