大关天星星月砂石料场“8·2”一般物体打击事故调查报告docx

大关天星星月砂石料场“8·2”一般物体打击事故调查报告               2023年8月2日14时20分许，大关县天星镇安乐村唐家湾星月砂石料场在生产过程中，发生一起安全事故，导致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2023年8月7日，县人民政府批复了县应急管理局《成立大关县天星镇星月砂石料场“8.2”事故调查组的请示》。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，经调查组认定，大关天星星月砂石料场“8.2”事故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。    一、事故基本情况    （一）事故单位情况     大关县天星镇星月砂石料场2018年9月25日注册成立，法定代表人谢XX，公司类型：个人经营，统一社会信用代码：92530624XXXXXXXXX，经营场所：大关县天星镇安乐村唐家湾，登记机关：大关县市场监督管理局，经营范围为建筑石料用灰岩露天开采，水泥制品加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。同年12月28日大关县天星镇星月砂石料场办理中华人民共和国采矿许可证，采矿权人：大关县天星镇星月砂石料场，地址：大关县天星镇安乐村，矿山名称：大关县天星镇星月砂石料场，有效期：五年（自2018年12月28日至2023年12月28日），发证机关：大关县国土资源局。2022年6月6日大关县天星镇星月砂石料场办理安全生产许可证，许可证主要负责人谢XX，经济类型：私营企业，单位地址：云南省昭通市大关县天星镇安乐村唐家村民小组，有效期2022年6月7日至2025年6月6日，发证机关：昭通市应急管理局。（二）企业安全管理情况    大关县天星镇星月砂石料场，按照安全管理要求成立了安全生产领导小组，明确了生产领导小组的职责，配备了安全管理人员，签订了安全生产责任书，制定了《大关县天星镇星月砂石料场安全管理规章制度安全生产管理制度》《大关县天星镇星月砂石料场破碎机安全操作规程》等相关安全制度和规程。组织对员工开展了安全教育培训，定期组织开展安全检查并组织整改。（三）监管部门对企业的安全监管情况1.县应急管理局的监管情况。2023年1月，县应急管理局与大关县天星镇星月砂石料场签订了《大关县2023年度非煤矿山安全生产管理目标责任书责》。2023年以来至此起事故发生，对大关县天星镇星月砂石料场共开展了3次安全检查，对检查出的隐患和问题都进行了复查验收。2.天星镇人民政府的安全监管情况。2023年以来至此起事故发生，天星镇人民政府召开安全生产工作会议3次。年初与大关县天星镇星月砂石料场签订了《大关县2023年度企业安全生产目标责任书》。每月对大关县天星镇星月砂石料场开展一次安全检查，并建立了安全隐患整改清单督促企业隐患整改。    （四）事故发生经过2023年8月2日13时55分左右，大关县天星镇星月砂石料场进料带出现石料卡机的情况，现场施工人员关掉机器后，施工人员王XX用撬棍去撬卡住的石头，在撬的过程中，上方的石头垮塌下来导致撬棍反弹砸在了王XX的头上，造成王XX头胸部内脏器官闭合性损伤死亡。（五）事故现场情况现场位于昭通市大关县天星镇安乐村民委员会唐家湾村民小组星月砂石场进料带（430x 125cm），现场东侧为上至卸料场和进料口的石梯，西侧为砂石场空坝，中心现场中间为进料口的进料带，一面靠山，其余三面为人行平台通道，在传送带上距西侧边缘40cm、北侧边缘99cm 处的一块不规则的石块（50x37x21cm）下有一顶黄色安全帽，该帽子的左右侧和后侧均有凹陷（左右陈旧、后侧新鲜），无破损，该帽子向西65cm 的西侧行走平台的石头上有疑似血迹粘附，该血迹向南65cm 处有一只棕色左脚拖鞋，该拖鞋向南35cm有一根钢钎（140x 3cm），在进料带的南侧边缘距下石口60cm处还有一根钢钎（150x 3cm）被压在石块下。    （六）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者王XX，昭通市大关县天星镇安乐村村民，系大关县天星镇星月砂石料场员工。2.直接经济损失。事故造成直接经济损失128.68万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及相应情况13时56分现场施工人员李XX打电话向巡检员罗XX报告了事故情况，罗XX立即告知了当天的安全员赵XX，14时20分罗XX将事故情况报告给该砂石场法定代表人谢XX，谢XX14时41分电话向应急管理局指挥中心报告了事故情况。14时50分，县应急管理局向县委办、县政府办电话报告了事故情况。15时17分，县应急管理局向市应急局电话报告了事故情况。    （二）事故现场应急处置情况巡检员罗XX和当班安全员赵XX接到事故报告后立即赶往事故现场，同时拨打了120急救电话，到达现场后确认了王XX的受伤情况，初步确定王XX已无生命体征。（三）医疗救治和善后情况14时30分左右医护人员到达事故现场，经医生现场检查确认伤者王XX死亡。随后，该砂石场立即安排人员及时与死者家属取得联系，安抚家属情绪，与家属协商赔偿事宜，经天星镇人民调解委员会调解，双方于8月3日达成赔偿协议。（四）事故应急处置评估从该事故的应急处置效果上看，该企业的应急处置措施基本得当，发生事故后能够有效组织应急救援，及时向监管部门报告事故情况，及时安抚家属情绪，达成赔偿协议，管控舆论，未造成较大的社会影响。三、事故原因分析    （一）事故直接原因    死者王XX安全意识淡薄，违反《破碎机安全操作规程》使用撬棍疏通，造成事故发生。（二）事故间接原因大关县天星镇星月砂石料场制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，规程中提到的“原料过大”等表述无具体界定，无法明确指导施工人员施工；安全教育培训不到位，安全员不在施工现场监督施工，对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产。四、有关责任单位存在的主要问题大关县天星镇星月砂石料场制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，规程中提到的“原料过大”等表述无具体界定，无法明确指导施工人员施工；安全教育培训不到位，安全员不在施工现场监督施工，对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产。五、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议 1.王XX，昭通市大关县天星镇安乐村村民，系大关县天星镇星月砂石料场员工。违反《破碎机安全操作规程》使用撬棍疏通，造成事故发生。在此起事故中应承担直接责任，鉴于在此次事故中死亡，免于追究其责任。    2.谢XX，云南省昆明市官渡区矣六乡五腊村人，系大关县天星镇星月砂石料场法定代表人。组织制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，且对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予谢XX行政处罚。3.赵XX，四川省泸县海潮镇小白村人，系大关县天星镇星月砂石料场安全管理人员。组织制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，且对员工违反操作规程的行为督促制止不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予赵XX行政处罚。（二）对事故责任单位的处理建议    大关县天星镇星月砂石料场制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，规程中提到的“原料过大”等表述无具体界定，无法明确指导施工人员施工；安全教育培训不到位，安全员不在施工现场监督施工，对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十四条第一款的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》依法给予大关县天星镇星月砂石料场行政处罚。六、事故主要教训大关县天星镇星月砂石料场制定的《破碎机安全操作规程》适用性不强，规程中提到的“原料过大”等表述无具体界定，无法明确指导施工人员施工；安全教育培训不到位，安全员不在施工现场监督施工，对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产。七、事故防范和整改措施为认真吸取该事故的教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下建议：    （一）大关县天星镇星月砂石料场。一是进一步落实安全生产主体责任。要深入学习习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话和批示精神，要牢固树立“人民至上、生命至上”的安全理念，深刻吸取事故教训，痛定思痛，举一反三，主要负责人和安全管理人员要认真履行安全管理职责，严格落实安全管理主体责任，进一步健全公司各类安全生产规章制度，对所有规章制度和操作规程等进行全面排查，根据实际情况及时修订完善，防止此类违章违规等行为发生。二是进一步加强现场安全管理。切实做好各项安全管理制度和操作规程的落实。加大对作业现场的安全管理，加大各类违章违规行为的查处力度。三是进一步强化安全教育培训。要加强对公司员工的安全教育培训，尤其要对危险工序关键岗位员工、新进员工、转岗员工和安全管理人员开展有针对性的专业安全教育与培训。加强考核和监督检查，切实增强员工的安全意识和安全操作技能，确保证安全教育培训效果。    （二）主管部门。大关县应急管理局、天星镇人民政府要进一步加大监督检查力度，强化安全管理。一是管理过程中不停留在企业有没有相关管理制度上，更加要注重相关管理制度是否结合实际、是否有可操作性。二是督促企业严格落实安全生产主体责任，严查违法违规行为，杜绝此类安全事故发生。