陈村镇庄头荣林水泥制品厂“7·28”物体打击事故调查报告docx

陈村镇庄头荣林水泥制品厂“7·28”物体打击事故调查报告           2019年7月28日14时30分左右，位于顺德区陈村镇庄头江北工业区的佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂生产车间内，发生一起物体打击事故，造成一名员工受伤，经送院抢救无效死亡，直接经济损失130万元。事故发生后，顺德区委、区政府和陈村镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、陈村镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：    一、佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂及相关人员概况佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂，成立日期：2002年09月17日，统一社会信用代码：9144060674***2373，类型：个人独资企业，住所：顺德区陈村镇******区，法定代表人：何**，经营范围：加工、产销：水泥排水管、混凝土预制构件制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。    何**, 佛山市顺德区陈村镇****男，汉族，**岁，公民身份证号码：44062319481***11，住址：广东省佛山市顺德区北滘镇西海桥西大街村***号。杨**，佛山市顺德区陈村镇***制管工，男，汉族，**岁，公民身份证号码：42282719700***1410，住址：湖北省来凤县旧司乡锁洞村***号。张**，佛山市顺德区陈村镇庄***制管工，男，汉族，**岁，公民身份证号码：51023019630***735，住址：重庆市大足县***组。二、事故发生经过和救援情况2019年7月28日14时30分左右，杨**在佛山市顺德区陈村镇庄头荣***中机生产线搬运水泥管模具过程中，被夹至柱子与模具之间受伤。张**立即通知佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂管理人员杨***，随后杨**马上把杨**送至广东省人民医院南海医院进行抢救，最终，杨**经抢救无效死亡。接报后，陈村公安、安监、应急办、人社等部门迅速前往现场开展调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成1人死亡。死者杨**，男，**岁，出生日期：197*年*月*日，汉族，公民身份证号码：4228271970***1410，住址：湖北省来凤县*****组7号，为佛山市顺德区陈村镇***制品厂员工，杨**于2003年入职佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂，主要从事预制水泥管生产工作。佛山市顺德区陈村镇庄荣林水泥制品厂厂已为死者杨**购买社会保险。广东省人民医院南海医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死者死亡原因是肝脾破裂大出血。    四、事故调查具体情况（一）事故发生后，公安机关迅速到达现场，经调查排除杨**的死亡系他杀后，安监部门也对事故现场拍照片取证，现场周边未有视频监控，并对周边道路进行排查，寻找目击证人。最终找到事故发生时目击证人张治东，并对其详细调查询问。根据张**所供述，安监部门到达事故现场进行勘查。在杨**被夹的构筑物柱子上发现有汗迹，张治东所描述的事故发生情况相符。（二）佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂品厂生产水泥管的工艺流程为：水泥管模内水泥管拆除模具吊走→水泥管模具上油漆→上螺母固定安装门头→放入离心机→灌入水泥浆离心成型，事故发生在佛山市顺德区陈村镇厂的中机生产车间的拆除模具工序。（三）佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂制品厂的中机生产车间采用简易钢结构搭设，柱跨度为5米，中间设置两条轨道用于预制水泥管模具搬运堆放使用，轨道间距为1.98米，模具尺寸为2.17米，模具与柱的最少间距为0.12米，存在事故安全隐患。    （四）佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂制品厂安全管理不到位，未制定拆除模具的操作规程，未就模具拆除工序建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未组织对杨**进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。（五）死者杨**安全意识淡薄，在搬运过程中未意识到水泥管模具与临近构筑物安全距离不足的情况下，独自搬运水泥管模具，导致被挤压在水泥管模具与构筑物的柱子之间受伤，最终经抢救无效死亡。（六）2019年8月12日，事故责任单位佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂与死者家属方签订《调解协议书》，死者遗体并于2019年8月16日在佛山市南海区殡仪馆进行火化，事故责任单位已履行协议。    五、事故性质经过调查取证和综合分析，认定该起事故为一般生产安全责任事故。六、事故发生原因    （一）事故发生的直接原因    经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：    杨**安全意识淡薄，在搬运水泥管模具过程中未注意到水泥管模具与邻近构筑物立柱安全距离不足的情况，独自搬运水泥管模具，导致其被挤压在水泥管模具与临近构筑物柱子之间受伤，最终经抢救无效死亡。（二）事故发生的间接原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂安全管理不到位，未制定拆除模具工艺的安全操作规程，未就模具拆除工序建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未组织对杨**进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。    七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议如下：（一）免于追究事故责任人员    死者杨**安全意识淡薄，在搬运过程中未注意到水泥管模具与邻近构筑物立柱之间的安全距离不足的情况，独自搬运水泥管模具，导致其被挤压在水泥管模具与临近构筑物柱子之间，导致该起事故的发生，对本次事故负责责任，鉴于杨**在本次事故中死亡，建议不予追究杨**的责任。（二）追究责任的单位    1、佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂安全管理不到位，未制定拆除模具工艺的安全操作规程，未就模具拆除工序建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未组织对杨**进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂依法承担赔偿责任，由安全生产监督管理部门依法对佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂予以行政处罚。2、何**, 佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂的法定代表人，未组织建立健全安全生产制度，未组织对杨**进行安全生产教育和培训；未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织检查佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂依法承担赔偿责任，由安全生产监督管理部门依法对何**予以行政处罚。八、事故防范和整改措施（一）佛山市顺德区陈村镇庄头荣林水泥制品厂应认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律法规，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，加强企业的安全生产管理工作，加强生产安全教育培训，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，并将事故隐患排查治理情况如实记录，加强对员工的安全教育培训，切实消除安全事故隐患，防范类似事故发生。    （二）佛山市顺德区陈村镇安委办督促检查各生产经营企业，应制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合安全生产的法律法规要求，不断加强企业安全生产规范化，提高安全生产水平，有效预防和遏制事故的发生。（三）佛山市顺德区陈村镇安委办将本事故向社会通报，生产经营企业应加强安全生产的检查工作，认真落实相关的安全管理制度，确保从业人员不断提高生产安全意识，要求各企业深刻吸取事故教训，要求企业积极开展自查自纠，消除事故隐患，有效落实和加强现场的安全监管，加强安全教育。                                           陈村镇庄头荣林水泥制品厂“7·28”物体打击事故调查组                             2019年10月28日