安徽百惠集团“5·27”一般事故调查报告docx

安徽百惠集团“5·27”一般事故调查报告  2021年5月27日17时左右，安徽百惠投资发展集团有限公司（以下简称：百惠集团）位于蚌山区淮河路上一店铺在进行消防工程室内施工过程中，一名工人从梯子上不慎跌落，120及时赶到后将该工人送往蚌埠市第三人民医院抢救，2021年6月2日21:35该工人经抢救无效死亡。接到事故报告后，为查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，蚌埠市蚌山区政府成立了由应急、司法、住建、人社、公安、工会等有关单位主要负责同志组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）死者基本信息死者徐xx，性别：男，年龄：69岁，身份证号：33082319520421xxxx，住址：浙江省江山市清湖镇九村村x-x号，系项目实际作业负责人。（二）工程项目情况工程系百惠集团蚌山区淮河路店铺消防工程室内喷淋头更换施工项目，工程费用3000元，共计需更换27个喷淋头。（三）事故有关单位基本情况百惠集团成立于2004年4月28日；法定代表人：李xx；注册地址：安徽省蚌埠市淮河路928号；经营范围：包括对工业、农业、贸易、餐饮业、建筑业、房地产业、交通运输及邮电通讯业、金融保险业、社会服务业、卫生、体育和社会福利业、科学研究和综合服务业、收购企业、劳动服务业、商业咨询业务的投资；百货、时装、鞋业、黄金珠宝（不含文物）、眼镜、家用电器、建筑材料、农产品（不含粮油、食品）的销售；设计、制作、发布、代理国内各类广告业务；劳动服务咨询（不含中介）；商业咨询（不含许可项目）；房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （四）工程发包情况该工程项目由百惠集团后勤部采购人员李xx（本项目实际负责人）按照百惠有关会议安排，将该工程发包给曾经有业务合作关系的自然人徐xx。李xx电话要约徐xx，双方口头约定了工程具体情况（口头协议）。徐xx请光彩圣雷达卫浴老板郑xx（男，52岁，死者老乡）帮忙作业。徐xx实为个体经营者，无相关施工资质。百惠集团未与徐xx签订消防工程施工合同和安全生产管理协议。（五）人员伤亡情况和直接经济损失该事故造成1人死亡，直接经济损失约46.5万元，主要用于救治和工亡补偿。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2021年5月27日17时左右，百惠集团淮河路一店铺内，作业人员徐xx站立于铝合金抽拉伸缩直梯上约1.6m～2.0m处进行更换消防喷淋头作业，作业中徐xx未佩戴安全带及安全帽，直梯一端靠在墙上，直梯下部由徐xx的老乡郑xx扶着，作业过程中徐xx不慎从直梯上摔落至地面，头部着地受伤。事故发生时现场另一端有3名木工作业，百惠集团未安排人员在施工现场检查巡查。（二）事故救援情况事故发生后，120及时赶到将伤者送往蚌埠市第三人民医院抢救，2021年6月2日21:35伤者徐xx经抢救无效死亡。蚌山区住建交通局于2021年6月9日下达《责令停工通知书》，责令百惠集团停工整顿，避免事故损失扩大和次生事故发生。三、事故原因和性质（一）直接原因作业人员违章作业，作业过程中未使用稳定可靠的作业平台、未正确佩戴使用劳动防护用品（安全带、安全帽）。（二）间接原因1. 工程项目存在违法分包问题百惠集团将该消防安装工程发包给不具备施工资质的个体经营者。2. 项目管理混乱百惠集团现场安全管理混乱，一是未安排专人对施工现场进行安全巡查；未给作业人员配备安全防护用品并督促其正确使用；二是未对作业人员进行安全教育和安全技术交底。3、属地监管缺失蚌山区天桥街道办事处日常监管不到位，未能及时发现并纠正百惠集团安全生产存在的相关隐患。（三）事故性质经调查认定，安徽百惠集团“5·27” 坠落致死事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定和处理建议（一）建议免予责任追究人员1、徐xx，男，69岁，项目实际作业负责人，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。2、李xx，男，54岁，百惠集团法定代表人，对施工现场安全管理混乱负有领导责任。鉴于其长期生病，在外地休养，安全管理工作主要由副总经理纪xx负责，建议免于追究李xx管理责任。（二）相关人员的责任认定及处理建议1、稽xx，男，58岁，百惠集团副总经理，安全生产分管责任人，李xx生病在外休养期间，主持百惠集团日常工作，未认真履行安全生产管理人员职责，对项目违法分包且施工现场安全管理混乱失查失责，未安排人员对施工现场进行安全管理，对事故的发生负有主要管理责任。违反《安全生产法》第十八条、第二十二条，依据《安全生产法》第九十二条，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议给予纪xx上一年年收入百分之三十的罚款。2、李xx，男，64岁，百惠集团后勤部采购人员，未认真履行项目实际负责人职责，未落实作业现场安全防范措施，未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，对事故发生负有一定责任，建议百惠集团对其予以处理并将处理结果向蚌山区应急管理局报备。3、对企业安全管理负责人处罚，由百惠集团拿出处理意见，并上报蚌山区应急管理局备案。（三）事故单位的责任认定及处理建议百惠集团安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议蚌山区应急管理局依法对百惠集团予以行政处罚。（四）有关责任单位的处理建议蚌山区天桥街道办事处，未认真履行属地管理职责，安全监管不到位。建议责成蚌山区天桥街道办事处向蚌山区政府作出深刻书面检查。五、事故的主要教训（一）企业主体责任不落实，安全管理意识淡薄。企业是安全生产责任主体，其主要负责人对本企业的安全生产工作全面负责。企业负责人及安全管理人员意识淡薄，日常安全管理不到位，安全生产风险隐患处于失控状态。该起事故，是一起由于企业主体责任不落实，安全管理意识淡薄，安全教育培训缺失和作业人员违规作业，未履行相关安全管理职责而造成的生产安全责任事故。 （二）政府有关部门对商业企业沿街店面装饰装修缺乏安全监管力度。蚌山区商业企业密集且店面装修频繁，安全监管力量相对薄弱，有关部门没有及时了解和解决安全监管过程中所遇到的突出问题，导致监管部门监管不到位，埋下安全隐患。六、事故防范措施建议  （一）切实落实企业安全生产主体责任辖区生产经营单位要严格按照“一必须五到位”和“五落实五到位”的要求，强化企业安全管理。相关企业要深刻吸取事故教训，立即开展安全隐患排查，全面了解施工管理现状，建立健全安全管理制度；坚决杜绝违法分包等行为，确保施工安全；强化施工过程监管，及时发现并制止施工单位在工程建设过程的非法违法行为，健全完善资料台账。（二）切实落实安全监管责任区直相关监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，切实加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，强化安全风险化解，加大危大工程管控力度，认真履行监管责任，从严从实抓好建设工程安全监管各项工作。指导和督促施工单位强化隐患排查整治，严厉打击项目经理不到岗履职和出借资质、违法挂靠、转包等行为，坚决遏制事故发生。（三）切实落实安全生产属地责任各乡街要深刻汲取此次事故教训，举一反三，将近年来辖区发生的安全生产事故进行全面梳理，分析事故原因，落实监管责任。要配齐配强安全监管人员，认真履行属地安全监管职责。（四）加快制定建筑业室内装饰装修规范性文件和规定我区是全市中心城区，商贸业繁荣，商铺店面众多，中小商铺室内装饰装修存在失控漏管现象，易引发安全事故。按照《安全生产法》管行业必须管安全的要求，建议区城乡建设交通局制定相关文件规定，将沿街商业店铺室内装饰装修经营活动纳入行业监管范围，依法严格查处违法违规装修行为，最大限度遏制安全事故。  安徽百惠集团“5·27”坠落致死事故调查组                                                                    2021年7月20日