823川河泉起重伤害事故调查报告docx

8.23川河泉起重伤害事故调查报告                 2021年8月23日16时30分许，在阳泉川河泉能源有限责任公司发生一起起重伤害一般事故，造成一人死亡，直接经济损失约190万元。    按照市安委会挂牌督办通知，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律、法规的规定，经矿区政府批准成立了由矿区应急管理局牵头，组织区纪委、西城公安分局、矿区总工会，并邀请市应急管理综合行政执法队参加的阳泉川河泉能源有限责任公司“8.23”起重伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组)，由矿区应急管理局韩瑞辉局长任组长，下设综合组、管理组、应急评估组和技术组四个工作小组，并聘请有关专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料、询问相关人员和专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及相关单位和人员的责任，提出了防范整改措施建议。现将事故的调查情况报告如下：      一、基本情况    （一）建设单位及建设项目（指钢结构制作安装工程，以下简称该项目）概况         阳泉川河泉能源有限责任公司（营业执照于2021年7月21日变更，变更前企业名称为阳泉川河泉型煤有限责任公司）成立于2005年5月31日，注册资本肆佰捌拾壹万元整，统一社会信用代码：91*************，有效期限至2029年5月30日，企业类型为有限责任公司，法人代表胡某某，身份证号：14*************，注册住所：阳泉市矿区****。经营范围：加工、销售型煤，制造、维修、销售选煤机械，机械加工，经销铸锻件及通用零部件、钢丝、化工原料（不含火工、危险化学品及一类易制毒化学品）、煤炭，机械设备租赁，装卸、搬运，煤泥烘干，铁路货物运输代理。现有员工15名，公司实行总经理负责制，设总经理1名，下设综合管理部、财务部、销售部和生产车间四个部门。       阳泉川河泉能源有限责任公司为了环保达标，在矿区小井矸山六号层改造一个临时储煤棚，即型煤厂临时仓库工程，仓库面积为4000平方米，长80米，宽50米，高14米。型煤厂临时仓库工程于2021年8月2日开工，钢梁制作现已完工，计划建造56根立柱，目前已建造22根。依据《山西省企业投资项目核准和备案管理办法》（山西省人民政府令第258号），该企业在开工建设前未通过投资项目在线审批监管平台将基本信息告知相关备案机关。　　（二）项目建设出资方        山西丛鑫液压科技集团有限公司成立于2002年8月15日，注册资本壹仟壹佰壹拾壹万壹仟贰佰元整，统一社会信用代码：91***********，营业期限为长期，企业类型为有限责任公司，法人代表王旭东，注册住所：山西省阳泉市矿区五矿水磨湾。经营范围：包括研发、制造橡胶制品、塑料制品、瓦斯抽采专用设备、液压阀及上述产品的技术推广和技术应用；加工、制造、销售橡胶管、橡胶零件、PVC管、液压阀、液压及气压动力机械及元件，橡胶制品、塑料制品、液压阀进出口业务，加工、销售石材、金属结构、铸锻件及通用零部件，机械修理（不含特种设备），机械设备租赁，汽车租赁，二手车经销，道路普通货物运输。该公司为阳泉川河泉能源有限责任公司型煤厂临时仓库项目出资，出资原因为顶账。双方与2021年6月15日签订《工程顶账协议》，约定：由出资方垫付该项工程的人工、材料、机械设备等施工费用，待工程竣工由甲方验收合格，双方互抵账款，出资方不负责施工过程中的安全责任事故。    （三）吊车吊装作业承包方    阳泉市全盛运输服务有限公司成立于2020年12月10日，注册资本壹拾万元整，统一社会信用代码：91***********，营业期限为长期，企业类型为有限责任公司，法定代表人穆某某，身份证号：14***************，注册住所：阳泉市平定县冠山镇。经营范围：道路货物运输；吊装服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批项目）；工程机械设备租赁；五交电、汽车配件、电线电缆、电器设备、水暖器材、劳保用品销售；普通机械设备安装服务。 公司共5人，法定代表人穆某某、业务承揽人穆某某（穆某某父亲、公司实际控制人）、吊车司机翟某某、李某某、吊车学徒工赵某某。公司两台登记运行的25t汽车起重机为穆某某所有，一台2021年7月份购买但尚未登记的50t汽车起重机为穆某某所有。穆某某建筑机械施工作业操作证证书编号：1432017606795，使用期限：2017年3月16日至2023年3月15日，李某某筑机械施工作业操作证证书编号：110200162****，使用期限：2020年4月16日至2026年4月15日。        阳泉市全盛运输服务有限公司与山西丛鑫液压科技集团有限公司签订了《特种机械租赁协议（吊车）》，施工内容为钢结构制作安装，使用时间为2021年9月1日至工程结束。   （四）钢结构制作、安装劳务承包方    张某：男，35岁，河北省保定市清苑区石桥乡百家村村民，身份证号：13***************，属个人劳务承揽，无钢结构制作、安装施工资质、无从业人员资格。山西丛鑫液压科技集团有限公司将型煤厂临时仓库项目钢结构制作安装工程承包给张某，无承包合同。   （五）钢结构制作、安装施工方        施工队共有10人，负责人为杨某某，男，41岁，河北省保定市清苑区魏村镇魏村东街村人,身份证号：13***************。无钢结构制作、安装施工资质，施工队人员无任何相关作业资格证书。    张某将阳泉川河泉能源有限责任公司型煤厂临时仓库项目钢结构制作安装工程口头转包给杨某某，无转包合同。2021年8月2日上午9点左右,该项目施工队负责人杨某某带领9名工人进驻阳泉川河泉能源有限责任公司型煤厂临时仓库施工现场，进行原材料卸车，之后开始制作、安装钢结构。    二、事故发生经过、事故报告和抢险救援经过    (一)事故发生经过    2021年8月23日早上7点，穆某某派遣赵某某和汽车起重司机李某某驾驶车牌号为晋C6****、品牌型号为中联牌ZLJ5333JQZ25V的汽车起重机到型煤厂临时仓库施工工地进行立柱吊装作业。大约7点30分左右准备起吊工作。李某某从操作室拿出一个卸扣交给施工队安装工人，赵某某看见安装工人取下卸扣销轴，将销轴更换为杨某某于8月22日就地取材自行制做的T形的螺纹钢焊接件。更换过程中，赵某某询问了李某某为什么不用原卸扣上的销轴，李某某回答说这个T形螺纹钢焊接件在吊装完成后方便摘取，不需要人工高空拆卸销轴，施工队安装工人拆卸下原卸扣上的销轴交给李某某存放在汽车起重机操作室里，然后开始吊装作业，直到中午11点40分下班，赵某某和李某某离开工地回家。下午14点赵某某和李某某来到施工现场继续工作，吊装工作由吊装钢结构立柱更换为平移钢结构立柱，在平移立柱期间,赵某某在驾驶室和操作室中间位置更换吊装钢丝绳的时候发现卸扣扣体变形，赵某某向操作室内的李某某说卸扣扣体变形了，李某某没有回复，继续平移立柱，之后完成2根立柱安装后李某某发现第3根立柱不在吊装范围，然后挪动汽车起重机至施工现场吊装区西侧，准备吊装第3根立柱。在吊装第3根立柱前，安装工人黄文军发现卸扣扣体变形，要求李某某更换，李某某坚持使用变形卸扣扣体进行吊装。大概在16点30分左右，第3根立柱顶端吊至与地面约71度时卸扣和销轴发生断裂，被吊起的立柱倒向汽车起重机操作室顶部，赵某某在发现立柱倾倒后从操作室踏板跳到地面上，立柱倒下压住操作室内的李某某。         （二）事故报告情况    事故发生后，赵某某立即拨打了120急救电话，16点36分给穆某某打电话未接通，紧接着给穆某某打电话报告事故情况，16点37分赵某某给穆某某打通电话报告事故情况，接着拨打了110报警电话，同时赵某某让工地安装工人拨打了119求救电话。出资方冀千傲在16点30分左右给胡某某打电话报告事故情况。事故发生后，事故单位未向属地政府及相关部门上报事故情况。矿区应急管理局18时56分接到市应急局值班要情，于8月24日凌晨分别向阳泉市应急局和矿区政府上报事故情况。       （三）事故救援情况    事故发生后，胡某某在16点50分左右赶到事故现场，要求刚到现场的穆某某找吊车把事故立柱移开赶快救人，穆某某电话联系吊车请求救援。约17点10分左右“120”“119”“110”陆续到达事故现场，因事故立柱无法移开，无法实施救援。约17点30分救援吊车到达现场后，穆某某和穆某某用钢丝绳绑扎事故立柱，通过吊车移开事故立柱，消防队救援人员对车辆操作室破拆后救出李某某，穆某某帮助120医护人员将李某某抬上平定县医院120救护车，救护车将李某某拉往医院后，又转往华阳二院。李某某于8月23日18时左右经抢救无效死亡。    三、事故原因及性质    (一)直接原因    李某某默许使用不符合国家标准的卸扣销轴进行吊装作业，施工队负责人杨某某自制卸扣销轴并安排施工人员使用，最终导致卸扣扣体和销轴断裂，是造成此次事故发生的直接原因。    (二)间接原因     1、阳泉川河泉能源有限责任公司违规将该项目委托承包给不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程资质的张某，未对外委单位资质及施工人员资格进行审核，未与承包单位签订安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未配备施工现场安全管理人员定期进行安全检查。主要负责人未落实安全生产主体责任，是造成此次事故的重要原因。        2、阳泉市全盛运输服务有限公司未与该项目施工队签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。安全生产岗位责任制、管理制度、安全操作规程、安全培训不落实，是造成此次事故的重要原因。    3、张某不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程的资质，承揽型煤厂临时仓库钢结构制作安装工程，并将该项目工程转包给不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程资质的杨某某，是造成此次事故的主要原因。    4、杨某某不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程的资质，承揽型煤厂临时仓库钢结构制作、安装工程，是造成此次事故的主要原因。   （三）事故性质    经调查认定，阳泉川河泉能源有限责任公司“8.23”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。    四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议   （一）对事故有关责任人员的认定及处理建议   1、李某某，男，23岁，山西平定县人，群众，阳泉川河泉能源有限责任公司型煤厂临时仓库工程钢结构制作、安装吊车作业人员。违规使用不符合国家标准的的卸扣（扣体、销轴）进行吊装作业，违反国家标准GB/T25854-2010《一般起重用D形和弓形锻造卸扣》3，对此次事故的发生负有直接责任。       处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究。   2、杨某某，男，41岁，河北省保定市清苑区魏村镇魏村东街村人，群众，该项目钢结构制作、安装施工队负责人，不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程的资质，承揽型煤厂临时仓库钢结构制作、安装工程，对此次事故的发生负有重要责任。处理建议：根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款的规定，给予张某处2万元的罚款。    3、穆某某，男，52岁，山西平定县人，群众，阳泉市全盛运输服务有限公司实际控制人，未与该项目施工队签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，安全生产责任不落实，对此次事故的发生负有重要责任。处理建议：根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款的规定，给予穆某某处2万元的罚款。    4、张某，男，35岁，河北省保定市清苑区石桥乡百家村村民，群众，该项目钢结构制作、安装劳务承包人，不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程的资质，承揽型煤厂临时仓库钢结构制作安装工程，对此次事故的发生负有重要责任。处理建议：根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款的规定，给予张某处2万元的罚款。        5、胡某某，男，56岁，山西平定县人，群众，阳泉川河泉能源有限责任公司法定代表人，安全生产第一责任人，未履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有主要责任。    处理建议：根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款的规定，给予胡某某处上一年年收入30％的罚款。   （二）对事故单位的处罚建议    阳泉川河泉能源有限责任公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负有主要责任。处理建议：根据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第一百零九条第一款的规定，给予阳泉川河泉能源有限责任公司处20万元的罚款。    五、事故防范措施和建议    为深刻汲取本次事故教训，杜绝同类事故再次发生，特提出如下防范措施和建议：    （一）鉴于张某、杨某某不具备承揽建筑施工钢结构制作、安装工程的资质，建议终止其型煤厂临时仓库钢结构制作安装工程。    （二）阳泉川河泉能源有限责任公司后续型煤厂临时仓库工程施工前要严格审核承包单位及人员资质，对承包单位是否存在转包现象等行为进行严格检查。与承包单位签订安全生产管理协议，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，加强作业现场安全管理，发现安全隐患及时整改，严格落实企业安全生产主体责任。        （三）阳泉市全盛运输服务有限公司吸取本次事故教训，起重吊装作业前应指定司索工和现场指挥人员，对起重吊索具进行安全检查确认，确保处于完好状态。规范卸扣的使用，作业前检查所用卸扣型号是否匹配；连接处是否牢固、可靠；卸扣扣体及销轴有明显变形应立即报废；禁止使用螺栓或者金属棒代替销轴。完善并落实安全生产规章制度和安全操作规程，积极开展全员安全培训，增强操作人员的安全意识。深入开展反“三违”活动，加强现场安全监督检查。编制本企业应急预案，并组织员工进行培训学习和演练，防止各类突发事件的发生。                                                                                      阳泉川河泉能源有限责任公司“8.23”起重伤害一般事故调查组                                                                               2021年11月18日